Карта сестринского вмешательства
Задача № 1
Медицинская сестра при проведении беседы с пациентом услышала от него жалобы на вздутие и боль в области живота. Пациент находится на заслеженном отдыхе, ведет малоподвижный образ жизни, ест 5-6 раз в день преимущественно мучную пищу, мясо, яйца, молоко с отварным картофелем, яблоки со своего сада.
Задания:
1. Определите проблему пациента.
2. Составьте карту сестринского вмешательства по существующей проблеме.
3. Продемонстрируйте постановку газоотводной трубки.
Эталон ответа:
Задача № 1
1.Проблема пациента «метеоризм».
2.Карта сестринского вмешательства
| Сестринский диагноз | Цель | Ожидаемый результат | Сестринское вмешательство | Оценка |
| Метеоризм – усиление газообразования в кишечнике и нарушение двигательной функции. | Пациент продемонстрирует знания об особенностях питания при метеоризме через 2 дня. | У пациента будет снижена выработка кишечных газов и нормализуется отхождение. | 1. Обеспечить соблюдение диеты №4, исключить газообразующие продукты, сладости, овощи, фрукты, молоко, черный хлеб. 2. Обеспечить прием активированного угля 2 таб. 4 раза. 3. По назначению врача постановка газоотводной трубки, очистительной клизмы. 4. Обучить пациента и родственников принципам профилактики метеоризма: рациональное питание, массаж живота, приём карболена, очистительная клизма. | «П» рассказал об исчезновении метеоризма. Самочувствие улучшилось. Результат достигнут. |
3.Постановка газоотводной трубки, смотри алгоритм.
|
|
|
Задача № 2
Во время беседы с пациентом медицинская сестра обратила внимание на то, что пациент на вопрос «как часто у вас бывает акт дефекации» ответил: 3-4 раза в неделю. Пациент работает инженером по снабжению на большом заводе. Часто бывает в командировках, рабочий день начинается в 7.00 и заканчивается в 20.00 – 21.00 часа.
Задания:
1. Определите проблему пациента.
2. Дайте рекомендации по питанию.
3. Проведите постановку очистительной клизмы и сделайте соответствующую запись в температурном листе о проведенной манипуляции.
Эталон ответа:
1.Проблема пациента «запор»;
2.Пациенту необходим режим питания, по утрам выполнять зарядку, пища должна быть рациональной и разнообразной и не в сухомятку. Можно рекомендовать пациенту по утрам выпивать натощак стакан воды, в пищу включать чернослив, инжир, употреблять кисло - молочные продукты.
3.Постановка очистительной клизмы, смотри алгоритм. Сделать запись в температурном листе в графе «стул», отметить дату проведения манипуляции.
|
|
|
Задача № 3
Лечащий врач назначил пациенту 72 лет постановку масляной клизмы. Медицинская сестра провела беседу с пациентом и пригласила его в манипуляционную комнату. Прошло 30 минут, а пациент не явился в кабинет для проведения манипуляции. При выяснении причины медицинская сестра услышала в ответ: «я пожилой человек и мне стыдно Вам, молодой сестричке показывать интимные места»
Задания:
1. Определите проблему пациента.
2. Составьте карту сестринского вмешательства по существующей проблеме.
3.Проведите постановку масляной клизмы.
Эталон ответов:
1.Проблема пациента «чувство ложного стыда».
2.Карта сестринского вмешательства
| Сестринский диагноз | Цель | Ожидаемый результат | Сестринское вмешательство | Оценка |
| Чувство ложного стыда ( при постановке клизмы) | Краткосрочная. У «П» чувство ложного стыда пройдет через 1 час. | У «П» исчезнет чувство ложного стыда. «П» расскажет, что он готов психологически к постановке клизмы. | 1. Провести психологическую подготовку «П» перед проведением манипуляций, при которых необходимо обнажить интимные места. 2. Убедить «П» в необходимости этой процедуры. 3. Обеспечить изоляцию «П», если он находится в общей палате. 4. При необходимости консультация врача психолога. | У «П» исчезло чувство ложного стыда. Он согласился на проведение процедуры. |
3.Смотри алгоритм постановка масляной клизмы.
|
|
|
Задача № 4
В квартире произошла утечка газа. Пострадавшего обнаружили в его собственной квартире спустя некоторое время. У пострадавшего на фоне бледных кожных покровов видны ярко-красные пятна, дыхание отсутствует, пульс не определяется, зрачки широкие, выслушиваются редкие глухие тоны сердца.
Задания:
1. Проведите сердечно-легочную реанимацию.
2. Проведите измерение А/Д.
3. Проведите подсчет артериального пульса.
Эталон ответа:
1.Смотри алгоритм сердечно-легочная реанимация.
2.Смотри алгоритм измерение А/Д.
3.Смотри алгоритм подсчет артериального пульса.
Задача № 5
Пациентка Анна Д., 38 лет госпитализирована в хирургическое отделение. Она предъявляет жалобы на озноб, головную боль, схваткообразные боли в области живота.
Объективно: кожные покровы бледные,t 37,2 С, АД 120\80 мм.рт.ст., PS 84 удара в минуту, удовлетворительных качеств. На вопрос доктора «как часто бывает у Вас акт дефекации» пациентка ответила 2-3 раза в неделю. После осмотра врач назначил постановку сифонной клизмы.
|
|
|
Задания:
1. Составьте рекомендации пациенту по рациональному питанию.
2. Составьте план беседы по подготовке пациента к постановки сифонной клизмы.
3. Проведите постановку сифонной клизмы.
Эталон ответа:
1.Пациенту необходим режим питания, по утрам выполнять зарядку, пища должна быть рациональной и разнообразной и не в сухомятку. Можно рекомендовать пациенту по утрам выпивать натощак стакан воды, в пищу включать чернослив, инжир, употреблять кисло - молочные продукты.
2.План беседы с пациентом по подготовке пациента к постановки сифонной клизмы.
-Знакомство с пациентом.
-спрошу, как обращаться к пациенту.
-Объясню цель предстоящей беседы.
-Расскажу о правилах подготовки к исследованию.
-спрошу все ли понятно пациенту.
3.Постановка сифонной клизмы смотри алгоритм;
Задача № 6
Пациент 43 лет, находится в урологическом отделении на постельном режиме 3-й день после операции на почке. За это время у пациента не было стула. Пациент беспокоится о своем состоянии здоровья. Врач назначил сделать пациенту послабляющую клизму.
Задания:
1. Составьте рекомендации пациенту по диете № 7.
2. Определите суточный диурез у пациента.
3. Проведите постановку послабляющей клизмы.
Эталон ответа:
1.Диета № 7 назначается при заболевании почек. При данной диете соль до 3грамм в день, некрепкие бульоны, исключаются погребные соленья, бобовые, копчености, при наличии отеков сокращается потребление жидкости до 600-800 мл.
2.Суточный диурез – это выделенная моча за сутки. Норма составляет 70%-80% от водного баланса, меньше 70% - отрицательный диурез, больше 80% - положительный диурез.
3.Постановка послабляющей клизмы, смотри алгоритм.
Задача № 7
Пациентка К., 23 года находится в родильном доме в послеродовом отделении. Она предъявляет жалобы на боль в надлобковой области, говорит, что не может помочиться. Врач осмотрел пациентку и назначил применение рефлекторных мер вызова мочеиспускания, а в случае их неэффективности провести катетеризацию мочевого пузыря.
Задания:
1. Перечислите рефлекторные меры вызова мочеиспускания.
2. Сопоставьте суточный диурез с водным балансам.
3. Проведите катетеризацию мочевого пузыря.
Эталон ответа:
1.Рефлекторные меры вызова мочеиспускания: имитироваться шум льющейся воды, поливать на половые органы теплой водой, теплая грелка на область лобка, если врач разрешить принять привычную позу при мочеиспускании.
2.Сопоставьте суточный диурез с водным балансом, смотри алгоритм.
3.Проведение катетеризации мочевого пузыря, смотри алгоритм.
Задача № 8
Пациентке Валентине П., находящейся на стационарном лечении проведено оперативное лечение и наложена колостома. Соседки по палате в разговоре с медицинской сестрой сказали, что Валентина стала замкнутой, беспокоится по поводу неприятного запаха исходящего от стомы, продукты приносимые родственниками не ест.
Задания:
1. Определите проблему пациента.
2. Составьте карту сестринского вмешательства по существующей проблеме.
3. Осуществите уход за кожей вокруг стомы.
Эталон ответа:
1.Проблема пациента «Чувство неловкости из-за неприятного запаха исходящего от стомы».
2.Карта сестринского вмешательства
| Сестринский диагноз | Цель | Ожидаемый результат | Сестринское вмешательство | Оценка |
| Чувство неловкости из-за неприятного запаха исходящего от стомы. | «П» будет чувствовать себя комфортно, Неприятный запах исчезнет в течение 1 дня. | «П» будет знать причину неприятного запаха исходящего от стомы, способы устранения этого запаха | 1. Провести с «П» беседы о правилах личной гигиены. 2. Дать рекомендации «П» по устранению запаха, исходящего от стомы: Своевременно менять повязку, добавлять в сосуд для сбора мочи 0,02% р-р фурацилина | Неприятный запах исчез. «П» чувствует себя комфортно. Цель достигнута. |
3.Уход за кожей вокруг стомы, смотри алгоритм.
Задача № 9
В приемное отделение поступила пациента К., с жалобами на тошноту, слабость, головокружение, боль в эпигастральной области, озноб.
Объективно: кожные покровы бледные, PS 90 ударов в минуту, t 37,9 C,
АД 100/60 мм.рт.ст. После осмотра врач назначил промывание желудка.
Задания:
1. Проведите промывание желудка.
2. Оформите направление.
3. Доставьте промывные воды в клиническую лабораторию.
Эталон ответа:
1.Промывание желудка смотри алгоритм.
2.Направление в клиническую лабораторию
промывные воды желудка
пациентка К., 1969г.
ул.Набережная 86
дата, подпись м\с
3.Доставка биоматериала проводится в контейнере, отдельно от направления.
Задача № 10
Медицинская сестра сообщила пациенту Николаю А., 30 лет о назначенном врачом исследовании желудочного сока с помощью парентерального раздражителя.
Пациент предупредил медицинскую сестру, что не придет, так как он боится предстоящей манипуляции.
Задания:
1. Определите проблему пациента и составьте карту сестринского вмешательства по существующей проблеме пациента.
2. Проведите беседу-инструктаж о подготовке пациента к манипуляции.
3. Продемонстрируйте исследование секреторной функции желудка с помощью парентерального раздражителя.
Эталон ответа:
1.Проблема пациента«боязнь предстоящей манипуляции».
Карта сестринского вмешательства
| Сестринский диагноз | Цель | Ожидаемый результат | Сестринское вмешательство | Оценка |
| Боязнь перед проведением инструмен-тальных и рентгенологи- ческих методов исследования. | Краткосрочная. «П» даст согласие на проведение исследования через 30 мин. после проведенной с ним беседы. | Исчезнет страх перед проведением исследования. | 1. Провести беседу с «П» о необходимости исследования указав положительные стороны исследования. 2. По необходимости провести консультацию врача. 3. Познакомить с этапами подготовки к исследованию 4. Посоветовать специальную литературу на данную тему. | Пациент дал согласие на проведение инструмен- тального исследования. |
2. Беседа - инструктаж перед исследованием желудочного сока.
Здравствуйте, Николай А. , я Ваша палатная медсестра, меня зовут Татьяна Александровна.
Завтра, т.е. пятнадцатого марта Вам будет проводиться желудочное зондирование. Сегодня на ужин Вы не должны кушать продукты вызывающие метеоризм: квашеную капусту, черный хлеб, картофель, яблоки, груши, я рекомендую Вам поужинать молочным супом или ячневой кашей, чаем с булочкой.
Завтра утром, натощак (нельзя курить, принимать лекарства, пить воду, жевать жвачку), приходите в 15 кабинет со своим полотенцем. Не забудьте, пожалуйста, вам все понятно? Если возникнут вопросы, спрашивайте. До свидания!
3.Исследование секреторной функции желудка с помощью парентерального раздражителя смотри алгоритм.
Задача № 11
Вы работаете медицинской сестрой терапевтического отделения. Врач назначил пациенту Петрову В.В. 47 лет анализ кала на скрытую кровь.
Задания:
1. Проведите беседу-инструктаж о подготовке пациента к манипуляции.
2. Оформите направление на исследование.
3. Необходимые правила при работе с биоматериалом.
Эталон ответа:
1.Беседа - инструктаж по подготовке к сбору кала на скрытую кровь.
Здравствуйте, Николай А. , я Ваша палатная медсестра, меня зовут Татьяна Александровна. Ваш лечащий врач назначил Вам исследование кала на скрытую кровь. Вам необходимо в течение 3 дней соблюдать строгую диету: исключить из рациона все продукты содержащие железо (гранаты, мясо, рыбу, зелень, яблоки и т. д.), также не принимать лекарственные препараты содержащие железо и исключить «цветные» продукты например красную свеклу, морковь, помидоры.
Через 3 дня, я Вам дам направление, чистую сухую емкость со шпателем и вы соберёте 30-50 грамм кала и поставите в санитарную комнату в лоток.
Не забудьте, пожалуйста, вам все понятно? Если возникнут вопросы, спрашивайте. До свидания!
2.Направление в клиническую лабораторию
кал на скрытую кровь
Петров В.В.., 47лет
ул.Авиационная 60
дата, подпись м\с
3.Необходимые правила при взятии биологического материала.
-Материал для исследований надо брать до начала антибактериальной терапии или через 8-10часов после введения последний дозы антибактериального препарата
-соблюдать правила асептики.
-количество материала должно быть достаточным для проведения исследования.
-транспортировку полученного биологического материала в лабораторию следует производить в максимально короткие сроки.
-если материал нельзя немедленно транспортировать в лабораторию, его следует хранить в холодильнике.
-материал для микробиологического исследования транспортируют в специальных биксах или пеналах.
- к клиническому образцу, направленному в лабораторию, прилагаются сопроводительный документ, содержащий основные сведения, необходимые для проведения микробиологического исследования (характер материала, ФИО, возраст, название лечебного учреждения или его отделения, номер карты стационарного больного, предполагаемый диагноз).
Задача № 12
Вы работаете медицинской сестрой терапевтического отделения. Врач назначил пациенту Иванову В.В.37 лет анализ мочи по Зимницкому.
Задания:
1. Проведите беседу-инструктаж о подготовке пациента к манипуляции.
2. Оформите направление на исследование.
3. Необходимые правила при работе с биоматериалом.
Эталон ответа:
1. Беседа - инструктаж с пациентом по подготовки анализа мочи по методике Зимницкого.
Здравствуйте Мария Степановна, я ваша палатная медицинская сестра меня зовут Лидия Михайловна. Лечащий врач назначил Вам собрать анализ мочи по Зимницкому. Я познакомлю Вас с правилами подготовки к данному исследованию.
С помощью данной методики можно достаточно точно определить как почки фильтруют и концентрируют мочу. По этой методике мочу нужно собирать порционно каждые 3 часа. Для исследования приготовить 8 емкостей чисто вымытых и высушенных, также нужно взять еще 1 -2 емкости дополнительных, на тот случай если мочи будет много, то на дополнительной емкости сделайте пометку к какой порции относится собранная моча.
Необходимо начать с 6 часов утра завтрашнего дня.
Утром в 6 часов проснетесь и сходите в туалет, мочу скопившуюся за ночь необходимо выпустить в унитаз, подмыть половые органы, а затем с 6.00 и до 9.00 всю скопившуюся мочу собирать в приготовленную емкость, с 9.00 до 12.00, с 12.00 до 15.00., с 15.00 до 18.00, с 18.00 до 21.00, с 21.00 до 24.00, с 24.00 до 3.00, с 3.00 до 6.00.
Все емкости нумеруют.
Во время сбора мочи не меняйте режим питания и питья, не вводите каких-то новых продуктов. Если есть необходимость в том, чтобы Вас будить ночью, скажите.
Вам все понятно? Если что-то не понятно спрашивайте. Всего Вам доброго.
2.Направление в клиническую лабораторию
анализ мочи по Зимницкому порция № 1 с 6.00 – 9.00
Иванов В.В.., 37лет
ул.Авиационная 65
дата, подпись м\с
3.Необходимые правила при взятии биологического материала.
-Материал для исследований надо брать до начала антибактериальной терапии или через 8-10часов после введения последний дозы антибактериального препарата
-соблюдать правила асептики.
-количество материала должно быть достаточным для проведения исследования.
-транспортировку полученного биологического материала в лабораторию следует производить в максимально короткие сроки.
-если материал нельзя немедленно транспортировать в лабораторию, его следует хранить в холодильнике.
-материал для микробиологического исследования транспортируют в специальных биксах или пеналах.
- к клиническому образцу, направленному в лабораторию, прилагаются сопроводительный документ, содержащий основные сведения, необходимые для проведения микробиологического исследования (характер материала, ФИО, возраст, название лечебного учреждения или его отделения, номер карты стационарного больного, предполагаемый диагноз).
Задача № 13
В хирургическое отделение госпитализирована Валентина К., 45 лет. Пациентка предъявляет жалобы на боль в животе, постоянные запоры. После осмотра врач назначил пациентке ирригоскопию. Пациентка обеспокоена по поводу назначенного исследования.
Задания:
1. Определите проблему пациента.
2. Составьте карту сестринского вмешательства по существующей проблеме.
3. Подготовьте пациентку к данному исследованию и объясните суть исследования.
Эталон ответа:
1.Проблема пациента«боязнь предстоящей манипуляции».
2.Карта сестринского вмешательства
| Сестринский диагноз | Цель | Ожидаемый результат | Сестринское вмешательство | Оценка |
| Боязнь перед проведением инструмен-тальных и рентгенологи- ческих методов исследования. | Краткосрочная. «П» даст согласие на проведение исследования через 30 мин. после проведенной с ним беседы. | Исчезнет страх перед проведением исследования. | 1. Провести беседу с «П» о необходимости исследования указав положительные стороны исследования. 2. По необходимости провести консультацию врача. 3. Познакомить с этапами подготовки к исследованию 4. Посоветовать специальную литературу на данную тему. | Пациент дал согласие на проведение инструмен- тального исследования. |
3.Подготовка пациента к исследованию ирригоскопия, смотри алгоритм.
Задача № 14
Пациенту 42 лет, находящемуся в травматологическом отделении проведена операция по поводу травмы нижней челюсти. Осуществите кормление пациента через назогастральный зонд.
Задания:
1. Осуществите искусственное питание пациента через назогастральный зонд.
2. Перечислите средства ухода за кожей при наличии стомы.
3.Осуществите уход за кожей вокруг стомы.
Эталон ответа:
1.Кормление пациента через назогастральный зонд смотри алгоритм.
2. Средства ухода за кожей при наличии стомы: паста Абуцел, порошок статин, паста Лассара, цинковая мазь, вазелин, детская присыпка.
3. Уход за кожей вокруг стомы смотри алгоритм.
Задача № 15
Пациента Д., 67 лет, находится на лечении в хирургическом отделении. Врачебный диагноз стеноз привратника. Ей была сделана операция. Временно наложена гастростома.
Задания:
1. Перечислите набор возможных продуктов при кормлении пациента через гастростому.
2. Осуществите искусственное питание пациента через гастростому.
3. Осуществите уход за кожей вокруг стомы.
Эталон ответа:
1.Возможные продукты при кормлении пациента через гастростому жидкие, полужидкие: морс, сок, бульон, сливки, молоко, картофельное пюре, 5% манная каша, гречневая, питьевые йогурты.
2.Кормление пациента через гастростому смотри алгоритм.
3. Уход за кожей вокруг стомы смотри алгоритм.
Задача № 16
В терапевтическое отделение госпитализирован пациент с приступом удушья. Врач ему поставил диагноз: Бронхиальная астма и назначил беротек для самостоятельного купирования приступов. Пациент не умеет пользоваться карманным ингалятором.
Задания:
1. Определите проблему пациента.
2. Составьте карту сестринского вмешательства по существующей проблеме.
3. Продемонстрируйте технологию оказания медицинской услуги «Пользование карманным ингалятором».
Эталон ответа:
1. Дефицит знаний о правилах пользования карманным ингалятором.
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 2433; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!