Гипертонические кризы: патогенез,клиника, неотложка 17 страница
При вторичном гиперальдостеронизме наблюдается высокий уровень артериального давления (c диастолическим АД > 120 мм.рт.ст.), постепенно приводящий к поражению сосудистой стенки и ишемии тканей, ухудшению функции почек и развитию ХПН, изменениям глазного дна (кровоизлияниям, нейроретинопатии). Наиболее частым признаком вторичного гиперальдостеронизма являются отеки, гипокалиемия встречается в редких случаях. Вторичный гиперальдостеронизм может протекать без артериальной гипертензии (например, при синдроме Бартера и псевдогиперальдостеронизме).
Диагностика гиперальдостеронизма
Диагностика предусматривает дифференциацию различных форм гиперальдостеронизма и определение их этиологии.
В рамках начальной диагностики проводится анализ функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с определением альдостерона и ренина в крови и моче в покое и после нагрузочных тестов, калий-натриевого баланса и АКТГ, регулирующих секрецию альдостерона.
Для первичного гиперальдостеронизма характерно повышение уровня альдостерона в сыворотке крови, снижение активности ренина плазмы (АРП), высокое соотношение альдостерон/ренин, гипокалиемия и гипернатриемия, низкая относительная плотность мочи, значительное усиление суточной экскреции калия и альдостерона с мочой. Основным диагностическим критерием вторичного гиперальдостеронизма является повышенный показатель АРП (при рениноме - более 20–30 нг/мл/ч).
|
|
|
С целью дифференциации отдельных форм гиперальдостеронизма проводят пробу с альдактоном (спиронолактоном), пробу с нагрузкой гипотиазидом, «маршевую» пробу.
С целью выявления семейной формы гиперальдостеронизма проводят геномное типирование методом ПЦР. При гиперальдостеронизме, корригируемом глюкокортикоидами, диагностическое значение имеет пробное лечение дексаметазоном (преднизолоном), при котором устраняются проявления заболевания, и нормализуется артериальное давление.
Для выяснения природы поражения (альдостерома, диффузно-узелковая гиперплазия, рак) используют методы топической диагностики: УЗИ надпочечников, сцинтиграфию, КТ и МРТ надпочечников, селективную венографию с одновременным определением уровней альдостерона и кортизола в крови надпочечниковых вен.
Также важно установить заболевание, вызвавшее развитие вторичного гиперальдостеронизма с помощью исследований состояния сердца, печени, почек и почечных артерий (ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ печени, УЗИ почек, УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий, мультиспиральная КТ, МР-ангиография).
|
|
|
Лечение гиперальдостеронизма
Выбор метода и тактики лечения гиперальдостеронизма зависит от причины гиперсекреции альдостерона. Обследование пациентов проводится эндокринологом, кардиологом, нефрологом, офтальмологом.
Медикаментозное лечение калийсберегающими диуретиками (спиролактоном и амилоридом) проводят при разных формах гипоренинемического гиперальдостеронизма (гиперплазии коры надпочечников, альдостероме) как подготовительный этап к операции, что способствует нормализации артериального давления и устранению гипокалиемии. Показана низкосолевая диета с увеличенным содержанием в пищевом рационе продуктов, богатых калием, а также введение препаратов калия.
Лечение альдостеромы и рака надпочечников – оперативное, заключается в удалении пораженного надпочечника (адреналэктомии) с предварительным восстановлением водно-электролитного баланса.
Больных с двусторонней гиперплазией коры надпочечников обычно лечат консервативно (спиронолактон, амилорид) в комбинации с ингибиторами АПФ, антагонистами кальциевых каналов (нифедипином). При гиперпластических формах гиперальдостеронизма полная двусторонняя адреналэктомия и правосторонняя адреналэктомия в сочетании с субтотальной резекцией левого надпочечника малоэффективны. Гипокалиемия исчезает, но отсутствует желаемый гипотензивный эффект (АД нормализуется лишь в 18% случаев) и есть высокий риск развития острой надпочечниковой недостаточности.
|
|
|
При гиперальдостеронизме, поддающемся коррекции глюкокортикоидной терапии, для устранения гормонально-метаболических нарушений и нормализации АД назначают гидрокортизон или дексаметазон.
При вторичном гиперальдостеронизме комбинированную антигипертензивную терапию проводят на фоне патогенетического лечения основного заболевания под обязательным контролем ЭКГ и уровня калия в плазме крови.
В случае вторичного гиперальдостеронизма вследствие стеноза почечных артерий для нормализации кровообращения и функционирования почки возможно проведение чрескожной рентгеноэндоваскулярной баллонной дилатации, стентирования пораженной почечной артерии, открытой реконструктивной операции. При выявлении рениномы почки показано хирургическое лечение.
103.Ожирение. Этиология. Факторы риска развития ожирения. Патогенез. Клиника. Заболевания, сопровождающие ожирение. Лечение и профилактика.
|
|
|
Ожирение – избыточные жировые отложения в подкожной клетчатке, органах и тканях. Проявляется увеличением массы тела на 20 и более процентов от средних величин за счет жировой ткани. Доставляет психо-физический дискомфорт, вызывает сексуальные расстройства, заболевания позвоночника и суставов. Повышает риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также инвалидности и смертности от этих заболеваний. Наиболее эффективно в лечении ожирения сочетанное применение 3 составляющих: диеты, физических нагрузок и соответствующей психологической перестройки пациента.
Развитию ожирения способствует ряд факторов:
малоактивный образ жизни;
генетически обусловленные нарушения ферментативной активности (повышение активности ферментов липогенеза и снижение активностичерепно-мозговых травм ферментов, расщепляющих жиры (липолиза);
погрешности в характере и режиме питания (чрезмерное потребление углеводов, жиров, соли, сладких и алкогольных напитков, прием пищи на ночь и др.);
некоторые эндокринные патологии (гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома, болезнь Иценко-Кушинга);
психогенное переедание;
физиологические состояния (лактация, беременность, климакс);
стрессы, недосыпание, прием психотропных и гормональных препаратов (стероидов, инсулина, противозачаточных таблеток) и т. Д
В 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена классификация степеней ожирения, основанная на определении показателя – индекса массы тела (ИМТ) для лиц от 18 до 65 лет. ИМТ рассчитывается по формуле: вес в кг / рост в метрах в квадрате. По ИМТ выделяют следующие варианты массы тела и риска развития сопутствующих осложнений:
ИМТ <18,5 (низкий) – указывает на дефицит массы тела и повышенный риск развития других патологий;
ИМТ от 18,5 до 24,9 (обычный) – соответствует массе тела в норме. При таком ИМТ отмечаются наименьшие показатели заболеваемости и смертности;
ИМТ от 25,0 до 29,9 (повышенный) – свидетельствует об избыточной массе тела или предожирении.
ИМТ от 30,0 до 34,9 (высокий) – соответствует I степени ожирения;
ИМТ от 35,0 до 39,9 (очень высокий) – соответствует II степени ожирения;
ИМТ от 40 и более (чрезмерно высокий) – свидетельствует об ожирении III и IV степени.
ИМТ от 30 и более указывает на наличие ожирения и прямой угрозы здоровью, требует медицинского обследования и разработки индивидуальной схемы лечения.
Симптомы ожирения
Специфическим симптомом ожирения служит избыточная масса тела. Избыточные жировые отложения обнаруживаются на плечах, животе, спине, на боках туловища, затылке, бедрах, в тазовой области, при этом отмечается недоразвитие мышечной системы. Изменяется внешний облик пациента: появляется второй подбородок, развивается псевдогинекомастия, на животе жировые складки свисают в виде передника, бедра принимают форму галифе. Типичны пупочная и паховая грыжи.
Пациенты с I и II степенью ожирения могут не предъявлять особых жалоб, при более выраженном ожирении отмечаются сонливость, слабость, потливость, раздражительность, нервозность, одышка, тошнота, запоры, периферические отеки, боли в позвоночнике и суставах.
У пациентов с ожирением III—IV степени развиваются нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Объективно выявляются гипертония, тахикардия, глухие сердечные тона. Высокое стояние купола диафрагмы приводит к развитию дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца. Возникает жировая инфильтрация паренхимы печени, хронический холецистит и панкреатит. Появляются боли в позвоночнике, симптомы артроза голеностопных и коленных суставов.
Нередко ожирение сопровождается нарушениями менструального цикла, вплоть до развития аменореи.
Повышение потоотделения обусловливает развитие кожных заболеваний (экземы, пиодермий, фурункулеза), появление акне, стрий на животе, бедрах, плечах, гиперпигментации локтей, шеи, мест повышенного трения.
Ожирение различных видов имеет сходную общую симптоматику, различия наблюдаются в характере распределения жира и наличии либо отсутствии признаков поражения эндокринной или нервной систем.
При алиментарном ожирении масса тела нарастает постепенно, жировые отложения равномерные, иногда преобладают в области бедер и живота. Симптомы поражения эндокринных желез отсутствуют.
При гипоталамическом ожирении тучность развивается быстро, с преимущественным отложением жира на животе, бедрах, ягодицах. Отмечается повышение аппетита, особенно к вечеру, жажда, ночной голод, головокружение, тремор. Характерны трофические нарушения кожи: розовые или белые стрии (полосы растяжения), сухость кожи. У женщин могут развиваться гирсутизм, бесплодие, нарушения менструального цикла, у мужчин – ухудшение потенции. Возникает неврологическая дисфункция: головные боли, расстройство сна; вегетативные нарушения: потливость, артериальная гипертония.
Эндокринная форма ожирения характеризуется преобладанием симптомов основных заболеваний, вызванных гормональными нарушениями. Распределение жира обычно неравномерное, отмечаются признаки феминизации или маскулинизации, гирсутизм, гинекомастия, кожные стрии.
Лечение ожирения
У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений.
Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.
Пациентам с ИМТ< 35 назначается гипокалорийное питание с уменьшением калорийности пищи на 300-500 ккал и усиление физической активности. Ограничение калорийности идет за счет уменьшения суточного потребления жиров (особенно, животных), углеводов (в первую очередь, рафинированных), при достаточном количестве белка и клетчатки. Предпочтительные виды термической обработки пищи – отваривание и запекание, кратность питания – 5-6 раз в сутки небольшими порциями, из рациона исключаются приправы, алкоголь.
При соблюдении гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, повышающими процессы основного обмена и метаболизма жира.
Назначение лечебного голодания показано пациентам, находящимся на стационарном лечении, при выраженной степени ожирения на короткий срок.
Медикаментозное лечение ожирения назначается при ИМТ >30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дезопимон, фепранон, регенон, мирапронт) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница, раздражительность, аллергические реакции, привыкание.
В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта прозака (флуоксетина), изменяющего пищевое поведение.
Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты меридиа (сибутрамин) и ксеникал (орлистат), не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие Меридиа основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Ксеникал уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров.
При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний.
В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.
Методы оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ > 40. Наиболее часто проводятся операции по вертикальной бандажной гастропластике, при которой на тело желудка надевается полимерное кольцо, ограничивая объем его наполнения. В качестве косметологической меры проводится локальное удаление жировых отложений – липосакция.
Профилактика ожирения
Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток. При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов. Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания.
104.Лазерная терапия. Механизм действия. Методика. Показания и противопоказания. Аппараты.
Лазерное излучение. Источником его является оптический квантовый
генератор. Он излучает электромагнитные волны, обладающие следующими
свойствами:
— монохроматичностью — в спектре лишь одна длина волны;
— когерентностью (однофазные электромагнитные волны);
— параллельное, а не радиальное распространение излучения (малы потери);
— может быть получена большая энергическая плотность — хорошая
оптическая фокусировка излучения;
— поляризованность излучения
Есть много типов лазеров в зависимости от разных сред и методов
преобразования различных видов энергии в лазерное излучение. В медицине
применяют твердотелые и газовые генераторы с импульсами и постоянным
режимом излучения.
Лазеры делятся на низко- и высокоэнергетические: аппараты с
мощностью до 75 мВт (плотность потока мощности 1-6 мВт/см2) ис-
пользуются в физиотерапии, с большей мощностью - в хирургии. Глубина
воздействия — несколько миллиметров.
Показания:
- заболевания сердечно-сосудистой системы — при стенозирующем
коронарном атеорсклерозе, во время операций на открытом сердце; при
гипертонической болезни (рефлексогенно на синокаротидную зону,
симпатические ганглии, сегментарно — СVII-DII); В настоящее время в
кардиологии широко применяется как внутривенное лазерное облучение
крови (ВЛОК), так и чрескожное, которые приобрели особенно широкое
распространение при лечении как хронических, так и острых форм ИБС, в
том числе и при инфаркте миокарда, а также и при других осложнениях
коронарного атеросклероза.
- заболевания органов дыхания - при бронхоспастическом синдроме —
паравертебрально, на подключичную область; при затяжных пневмониях;
- гастроэнтерология – воздействие посредством гибких световодов при
ФЭГДС – гастродуоденальные эрозии и язвы; в проктологии — лечение
свищей; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной
с Н.Pylori-инфекцией, применяют чрескожное воздействие контактно-
зеркальной методикой через переднюю брюшную стенку, располагая насадки
в наиболее болезненных точках. Рефлексогенно при язвенной болезни
наиболее часто применяют локальное воздействие на акупунктурные точки
GI 4, MC 6, RP 6, VC 12.
- заболевания кожных покровов — трофические язвы различного генеза,
длительно незаживающие раны;
- воспалительные и дистрофические заболевания суставов — ревматоидный
артрит, деформирующий остеоартроз;
- заболевания периферической нервной системы - невралгия тройничного
нерва, невриты лицевого нерва, неврологические проявления остеохондроза
позвоночника;
- заболевания периферических сосудов — атеросклеротические окклюзии
магистральных артерий, облитерирующий эндартериит, в том числе
осложненный трофическими язвами;
- заболевания мочеполовой системы - сальпингоофориты, в том числе
осложненные функциональным трубным бесплодием, эрозии шейки матки,
неспецифические простатиты.
Противопоказания:
— злокачественные новообразования;
— заболевания крови;
— тяжелые формы заболевания сердечно-сосудистой системы
— острые нарушения коронарного, мозгового кровообращения, кризовое
течение гипертонической болезни, сердечная недостаточность IIБ-III ст.;
— заболевания легких с явлениями легочной недостаточности III степени;
— тиреотоксикоз;
— тяжелая форма сахарного диабета в стадии декомпенсации;
— хроническая почечная недостаточность;
— острые инфекционные заболевания.
Применяют местные облучения непосредственно на очаг поражения,
на рефлексогенные зоны и на точки акупунктуры. При значительной
площади облучаемого участка его разделяют на несколько полей.
Воздействия на них осуществляются поочередно. За одну процедуру
облучают от 1-2 до 5-6 полей. Луч лазера направляют на зону воздействия от
выходного отверстия оптического генератора, соблюдая расстояние от него
до поверхности тела в 50-100 см. Можно подводить излучение к больному спомощью световода.
Дозировка процедуры осуществляется по мощности излучения,
приходящейся на 1 см2 облучаемой поверхности, т. е. по плотности потока
мощности, чаще всего от 1 до 6 мВт/см2. Она определяется дозиметром.
Ориентировочный расчет ее проводят делением выходной мощности ОКГ в
мВт с данного расстояния на площадь облучаемой поверхности в см2.
Продолжительность воздействия на одно поле составляет от нескольких
секунд до пяти минут. При ежедневном облучении нескольких полей общая
продолжительность процедуры не превышает 30 мин ежедневно или через
день. Курс лечения от 5 до 20 процедур.
Аппаратура:используемое в физиотерапии красное излучение
генерируется гелий-неоновым лазером, входящим в состав установок УЛФ-
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 313; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!