Отримання шлункового соку фракційним метод

Приготуйте тонкий стерильний зонд, стерильні шприци, штатив з пробірками, пентагастрин чи кофеїн, гістамін, рушник, ниркоподібний лоток, стерильні ватні кульки, стерильні серветки, 96% етиловий спирт, направленн в лабораторію.

1. Попередьте хворого, щоб він до дослідження нічого не їв.

2. Виміряйте у хорого відстань від пупка до різців, відзначте на зонді.

3. Посадіть хворого.

4. Застеліт шию і груди хворого рушником, а в руки дайте ниркоподібний лоток.

5. Візьміть зонд правою рукою на відстані 15 см від сліпого кінця, а лівою притримуйте його вільний кінець.

6. Покладіть сліпий кінець зонда на корінь язика, скажіть хворому зробити кілька ковтальних рухів і дихати глибоко через ніс.

7. Просувайте зонд при кожному ковтальному русі по стравоходу до зазначеної мітки.

8. Відмкчіть через 5 хв. вміст шлунку 20 мл шприцом і заповніть першу пробірку.

9. Вісмокчіть через 15 хв. вміст шлунку і заповніть другу пробірку.

10.Відсмокчіть через 30 хв. вміс шлунку і заповніть третю пробірку.

11.Відсмокчіть через 45 хв. вміст шлунку і заповніть четверту пробірку.

12.Відсмокчіть через 1 год вміст шлунку і заповніть п’яту пробірку.

13.Введіть п|ш 0, 025% р-н пентагастрину (гістаміну, кофеїну).

14.Аспіруйте через кожні 15 хв. протягом години шлунковий вміст заповнюючи ним відповідно 6,7,8,9 пробірки.

15.Попросіть хворого після закінчення зондування широко відкрити рот і витягніть зонд.

16.Протягом 20-30 хв. запропонуйте хворому полежати на кушетці.

17.Наклейте на кожну пробірку направлення із зізначеннням номера порції соку і відправте в лабораторію.

Шлункове зондування застосовують з діагностичною і лікувальною метою:

- для отримання шлункового вмісту і його наступного дослідження;

- для всмоктування шлункового вмісту (при гострому розширенні шлунка, при гострому панкреатиті);

для штучного харчування (через зонд);

- для промивання шлунку.

Промивання шлункку проводять:

- при отруєнні недоброякісною їжею, грибами;

- при вживанні (випадковому чи наміреному) отруйних речовин;

- при звуженні (стенозі) вихідного отвору шлунку;

- при ендогенній інтоксикації (хронічна ниркова недостатність).

Протипоказання: органічні звуження стравоходу; гострі стравохідні та шлункові кровотечі; важкі хімічні опіки слизової оболонки глотки, стравоходу, шлунку концентрованими кислотами і лугами (через декілька годин після отруєння); інфаркт міокарда; порушення мозгового кровообігу;

Обладнання для промивання шлунку: простерилізований товстий шлунковий зонд довжиною 1-1,5 м, діаметром 1-1,5 см, стерильна лійка ємкістю 0,5-1,0 л, посудина ємкістю 7-10 л з водою для промивання (перекіплена і охолоджена до кімнатної температури вода, 2 % розчин натрію гідрокарбонату, слабкий розчин калію перманганату), дзбан, миска або відро, водонепроникний фартух, рукавички.

Хворому пропонують, а за необхідності допомагають сісти на стілець, щільно притулившись до спинки, злегка нахиливши голову вперед і розвівши коліна, щоб можна було поставити миску або відро. Виймають знімні зубні протези. Прикривають груди і живіт пацієнта водонепроникним фартухом. Визначають відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче підложечної ділянки. Пацієнту пояснюють, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви до блювання. Щоб полегшити ці неприємні відчуття, слід намагатися глибоко вдихати через ніс.Не слід перетискати просвіт зонда зубами і висмикувати його.

Медична сестра стає справа від хворого і пропонує хворому відкрити рот і вимовляти “а-а“ та глибоко дихати носом.

Лівою рукою притримують шию пацієнта, а правою кладуть зволожений кінець зонда за корінь язика. Хворому пропонують зробити декілька ковтальних рухів під час яких обережно просувають кінець зонда в стравохід. Хворий закриває рот і робить ковтальні рухи, при цьому зонд просувається по стравоходу.

Якщо зонд скрутився чи впав, то заспокоївши пацієнта , роблять спробу повторного введення. В разі потрапляння зонда в гортань хворий починає кашляти, задихається, синіє. В таких випадках зонд негайно виймають і через декілька хвилин вводять повторно. Зонд вводять до мітки, яку визначили перед процедурою плюс 5-10 см.

Після введення зонда до нього приєднують лійку, опустивши її до рівня шлунку, що попереджує виливання шлункового вмісту. Промивання шлунку здійснюється за принципом з’єднаних судин: якщо лійку, наповнену водою, тримати вище від шлунка, то з неї в шлунок буде надходити вода (перший етап промивання), якщо опустити лійку нижче за рівень шлунка, то щойно введена рідина потече зворотньо у лійку (другий етап промивання).

Спочатку лійку тримають на рівні колін хворого, дещо похило, щоб не ввести повітря в шлунок і наливають в неї розчин, поступово підіймаючи лійку на 1 м. Рідина швидко проходить у шлунок і при зниженні її рівня до шийки лійки останню опускають до рівня колін хворого. При наповненні лійки вмістом шлунка його виливають у приготовлену стерильну посудину, щоб відправити за призначенням лікаря промивні води на дослідження.

У всіх інших випадках промивні води виливають у таз чи відро. Процедуру повторюють до отримання чистих промивних вод (для цього використовують приготовані 8-10 л розчину).

Після закінчення процедури від’єдната лійку і витягти зонд із шлунка. Використані предмети зануоюють в посудину з дезінфекційним розчином Знімають рукавички. Допомагають хворому зняти фартух, вмитися і сісти у зручному положенні.

Оформившм направлення, відправляють промивні води в лабораторію. Решту промивних вод виливають у каналізацію.

Ослабленим хворим промивання шлунка роблять у ліжку. Хворого кладуть на бік з низько опущеною головою, щоб промивні води не затікали в гортань.

Якщо промивання шлунка з приводу харчового отруєння проводиться через декілька годин після споживання їжі і частина її вже перейшла в кишки, то, закінчивши промивання слід ввести через зонд розчин сольового проносного засобу (60 мл 25 % розчину магнію сульфату). Останній не можна застосовувати при отруєнні припікаючими речовинами.

При отруєнні концентрованими лугами чи кислотами зонд необхідно змастити вазеліновою олією і увести потерпілому підшкірно 1 мл 1 % розчину промедолу (за призначенням лікаря).

Під час промивання шлунку медична сестра слідкує за станом хворого і промивними водами. При появі там прожилок крові необхідно про це повідомити лікаря і, звичайно, процедуру припиняють.

Стерилізують зонд і лійку методом кип’ятіння протягом 15-20 хв, після чого їх кладуть у холодну перекіплену воду.

Електрокардіограма – це графічна реєстрація потенціалів серця з поверхні тіла. Гра­фічне записування біотоків серця вперше здійснено в 1913 році Ейнтховеном.

ЕКГ реєструють у спеціальному приміщенні, віддаленому від можливих джерел електричних перешкод: електромоторів, фізіотерапевтичних і рентгенівських кабінетів, розподільних електрощитів. Кушетка повинна знаходитися на відстані не менше 1,5-2 м від проводів електромережі.
Доцільно екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру зі вшитой металевою сіткою, яка повинна бути заземлена.

Дослідження проводиться після 10-15-хвилинного відпочинку і не раніше ніж через 2 год після їжі. Хворий повинен бути роздягнений до пояса, гомілки також звільнені від одягу. Запис ЕКГ проводиться звичайно в положенні лежачи на спині, що дозволяє домогтися максимального розслаблення м'язів.

На внутрішню поверхню гомілок і передпліч у нижній їх третини за допомогою гумових стрічок накладають 4 пластинчастих електрода, а на груди встановлюють один або кілька (при багатоканальної записи) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоску. Для поліпшення якості ЕКГ і зменшення кількості наведених струмів слід забезпечити хороший контакт електродів з шкірою. Для цього необхідно: 1) попередньо знежирити шкіру спиртом у місцях накладання електродів; 2) при значній волосистости шкіри змочити місця накладення електродів мильним розчином; 3) використову-електродну пасту або рясно змочувати шкіру в місцях накладення електродів 5-10% розчином натрію хлориду.
Загальноприйнятою є маркування вхідних проводів: права рука - червоний колір; ліва рука - жовтий; ліва нога - зелений, права нога (заземлення пацієнта) - чорний. При наявності 6-канального електрокардіографа, що дозволяє одночасно зареєструвати ЕКГ у 6 грудних відведеннях, до електрода V1.

Перш ніж починати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа необхідно встановити однакове посилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіограф передбачена можливість подачі на гальванометр стандартного калібрувального напруги (1 мВ). Зазвичай посилення кожного каналу підбирається таким чином, щоб напруга 1 мВ викликало відхилення гальванометра та реєструючої системи, рівне 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень «0» регулюють посилення електрокардіографа і реєструють калібрувальний мілівольт.
Запис ЕКГ проводять при спокійному диханні, а також на висоті вдиху (у відведенні III). Спочатку записують ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), потім у посилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL і aVF) і грудних (V1-V6). У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів PQRST. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм/с. Меншу швидкість (25 мм/с) використовують при необхідності більш тривалого запису ЕКГ, наприклад для діагностики порушень ритму.
Відразу після закінчення дослідження на паперовій стрічці записують прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, рік народження, дату і час дослідження.

З’єднання двох точок тіла, що мають різні потенціали називають відведенням. Перше стандартне відведення (І) – реєструє різницю потенціалів правої і лівої руки. Друге (ІІ) – правої руки та лівої ноги і трет’є (ІІІ) з лівої руки та лівої ноги.

Характеристика зубців та інтервалів електрокардіограми:

· Зубець Р виникає в результаті збудженя (деполяризації) правого і лівого передсердь. Тривалість його 0,06 – 0,10 сек, висота – 0,5 – 2,5 мм. Зубець Р в І і ІІ відведеннях завжди позитивний.

·  Інтервал PQ – відображає передсердно-шлуночкову (атріовентрикулярну) провідність. Тривалість інтервалу PQ – 0,12 – 0,2 сек, при частоті скорочень серця 90 – 60 за 1 хвилину.

Зубець Q –відображає збудження міжшлуночкової перетинки та внутрішньої поверхні шлуночків. Зубець Q найменш постійний зубець, тільки у 3% пацієнтів є у всіх відведеннях. Найважливіше запам’ятати, що у здорової людини глибина зубця Q не повинна перевищувати ¼ зубця R в тому ж відведенні, що приблизно становить 3 мм. Ширина зубця Q менша за 0,03 сек.

Найвищий зубець шлуночкового комплексу R має висоту 6 –16 мм. Якщо вольтаж R в одному із стандартних відведень –в межах10 мм, а сума 3-ох відведень – 15-25 мм, вольтаж вважається нормальним.

Ширина комплексу QRS – 0,06-0,1 сек. Якщо ширина QRS різна в стандартних відведеннях,заключення робиться по найбільшому.

·  Зубець S відтворює закінчення збудження обох шлуночків. Ширина зубця S – 0,06 сек, глибина 2,5 – 6,0 мм.

·  Сегмент ST – проміжна частина шлуночкового комплексу, що відповідає періоду повного охоплення збудженням обох шлуночків. Зміщення ST нище або вище ізолінії не повинно перевищувати 1 мм. Різке зміщення ST вгору куполоподібного характеру спостерігається при великовогнищевому інфаркті в перші дні та при стенокардії Принцметала, а зміщення його вниз – при хронічній коронарній недостатності.

·  Зубець Т – відображає процес кінцевої реполяризації шлуночків. Ширина зубця Т коливається від 0,16 до 0,24 сек, висота в І, ІІ, ІІІ відведеннях – 2-6 мм. У ІІІ відведенні зубець Т може бути пониженим, двофазним чи від’ємним в нормі.

·  Зубець U – слідує через 0,04 сек, він несталий, ширина його 0,16-0,25 сек, висота до 2 мм, стає високим при гіпокалійемії.

·  Інтервал Q-T (QRS-T) – електрична систола шлуночків, тривалість у здорових людей 0,34 - 0,44 сек, вимірюється від початку Q до кінця зубця Т.

·  Інтервал Т-Р характеризує електричну діастолу серця, потенціали відсутні, реєструється нульова ізоелектрична лінія.

Слід звернути Вашу увагу на підсилені однополюсні відведення від кінцівок: графіка зубців АVL така, як у І стандартному відведенні, а АVF така, як у ІІІ стандартному відведенні. При цьому відведення АVL реєструє потенціали передньо-бокової стінки міокарду, а відведення АVF потенціали задньо-нижньої стінки міокарду.

Крім того реєструють підсилені однополюсні грудні відведення, їх позначають V_1-V₆. Відведення V₁ і V₂ відображають потенціали передньої стінки, V₃ – перетинки, V₄ – верхівки, V₅ і V₆ – бокової стінки лівого шлуночка. У відведенні V₃ висота зубця R = глибині зубця S (1/1), що відповідає перехідній зоні.

Електрична вісь серця. В нормі електрорушійна сила серця має напрямок, що співпадає з ІІ відведенням, якщо її вектор розмістити у рівнобедренному трикутнику Ейнтховена, який будується об’єднанням трьох точок основних стандартних відведень, а саме: правої руки (червоний електрод) і лівої руки (жовтий електрод) – І - відведення; далі правої руки і лівої ноги (зелений електрод) – ІІ відведення та лівої руки і лівої ноги – ІІІ–відве­дення. Трикутник побудований на законі розподілу електричних струмів у провідниках другого порядку, яким і є людське тіло. При нормальному положенні електричної осі в трикутнику найвищим є зубці ІІ відведення. Отже, при нормограмі R_ІІ > R_І > R_ІІІ, коли ж електрична вісь повертається вліво, у нормі у гіперстеніків, вона стає майже горизонтальною – це лівограма R_І > R_ІІ > R_ІІІ, при правограмі – висяче серце (у дітей, або у астеніків), електрична вісь відхиляється у трикутнику вправо, відповідно збільшується ІІІ відведення. Воно стає більшим за ІІ відведення, або йому дорівнює, найменше І відведення. Отже, R_ІІІ ≥ R_ІІ > R_І – правограма.

 Алгоритм розшифровування ЕКГ:

1). Визначення джерела збудження. Якщо ритм синусів перед комплексом QRS є позитивний зубець Р. В цьому випадку джерело (автоматизму) серцевого ритму синусів вузол. Інші ритми – це передсердний, зубець Р від’ємний і добре виражений перед комплексом QRS у відведеннях ІІ, Ш aVF. Для ритму із AВ-вузла характерна відсутність зубців Р перед комплексом QRS, або наявність від’ємних зубців Р після звичних незмінних комплексів QRS.

Шлуночковий ритм характеризується повільним шлуночковим ритмом менше 40 ударів за 1 хв., наявністю розширених деформованих комплексів QRS та відсутністю закономірного зв’язку між зубцем Р і комплексом QRS, зубців Р більше і вони розміщенні будь-де.

2). Оцінка регулярності серцевих скорочень проводиться визначенням тривалості інтервалу R-R. Ритм правильний, якщо всі R-R на ЕКГ однакові, а різниця між ними не більше 10% від середньої тривалості R-R.

3). Підрахунок числа серцевих скорочень за 1 хвилину.

Визначають тривалість інтервала R-R в сек., якщо ритм правильний ділять 60 сек. на тривалість R-R в секундах. При неправильному ритмі, вираховують час для найменшого R-R, найбільшого R-R і середнього R-R.

4). Визначення вольтажу ЕКГ. Вимірюють висоту найвищого зубця R в одному із стандартних відведень, яка має бути в межах 10 мм, або вимірюють висоту R усіх трьох відведень, їх сума повинна бути: R₁+R₂+R₃ = від 15 до 25 мм, відповідно роблять заключення чи вольтаж нормальний, понижений або підвищений.

5). Визначення тривалості основних зубців та інтервалів ЕКГ.

6). Направлення електричної осі серця. Нормальне положення R_ІІ > R_І > R_ІІІ. Висота зубця R_І приблизно равна сумі R₁+R₃.

Лівограма - R_І > R_ІІ > R_ІІІ

Відхилення осі серця вправо R_ІІІ ≥ R_ІІ > R_І.

7). Визначення ознак гіпертрофії передсердь і шлуночків.

8). Визначення порушень автоматизму, збудливості і провідності.

Отже, заключення по ЕКГ містить в собі короткий перелік вище перерахованих характеристик: джерела автоматизму,правильності ритму, частоти серцевих скорочень, вольтажу, позиції серця, данних про зубці і інтервали ЕКГ.

Спірографію виконують за звичай натще серце або через 1-2 години після сніданку. Попереднє тренування обстежуваного не вимагається. В той же час дуже важливо розповісти пацієнту про задачі дослідження та дихальні вправи, які йому слід виконувати. Обстежуваний повинен знаходитися в положенні сидячі. Його приєднують до до прилада за допомогою загубника, на ніс накладають зажим. Підключення до приладів  закритого типу здійснюється в момент завершення спокійного видоха, до приладів вікритого типу — без урахування положення легень або грудної клітки.

    Повне спірографічне дослідження починають з запису самостійного дихання в стані спокою, для отримання надійного результата він здійснюється не менше 3-5 хвилин. Обстежуваному пропонують дихати спокійно, не фіксуя увагу на диханні. При цьому реєструють ЧД, ДО та споживання кисню. Потім післе короткої перерви (1-2 хвилини), під час якої прилад закритого типу вимикають, послідовно записують ЖЄЛ, ФЖЄЛ и МВЛ. Кожний з цих показників вимірюють не менше трьох разів до отримання максимальних значень. При реєстрації ЖЄЛ рекомендують максимально глибоко вдохнути, потім максимально глибоко видохнути. У випадку значної бронхіальної обструкції, коли утруднений навіть спокійний видох, доцільно вимірювати ЖЄЛвд. Для цього спочатку необхідно максимально глибоко видохнути, а потім максимально глибоко вдохнути. При реєстрації ФЖЄЛ слід виконувати максимально глибокий вдох та після невеликої затримки дихання (на 1-2 с) максимально швидко й максимально глибоко видохнути (максимальне зусилля повинне бути досягнуто вже на початку видоха та підтримуватися протягом всього видоха). Для визначення МВЛ обстежуваному пропонують дихати з максимальним зусиллям — як можливо частише та глибше. Попередньо бажано продемонструвати належний характер дихання. Час реєстрації МВЛ не повинен перевищувати 10-15 с, з метою попередження гіпокапнії та запаморочення.

Якщо обстежуваний досить легко виконує необхідні дихальні маневри, тривалість інтервалів між окремими вимірюваннями ЖЄЛ, ФЖЄЛ та МВЛ не перевищують 1 хвилину. Поява втоми або задухи, особливо після вимірювання МВЛ, вимагає подовження інтервалів  до 2-3 хвилин та більше. У випадку коли цього недостатньо, дослідження виконують через 1-2 години або переносять на наступний день. Швидкість руху діаграмного паперу на механічних спірографах змінюється з урахуванням характеру реєструємих функціональних величин. При визначенні ЧД, ДО, СПО₂ та ЖЄЛ вона складає 50-60 мм/хв, під час запису МВЛ — не менше 60 (краще 600 мм/хв), при дослідженні ФЖЄЛ та  ОФВ₁ - 1200 мм/хв.

Спірографія в скороченому варіанті включє реєстрацію ЖЄЛ, ФЖЄЛ (для вимірювання ОФВ₁) та розрахунок ІТ. Якщо вимірювання ОФВ₁, а, як наслідок, і розрахунок ІТ неможливі, виконують вимірювання МВЛ та розраховують ПШРП.

Результати спірографічного дослідження розраховуються автоматично або вручну. ЧД знаходимо шляхом ділення числа дихательних зубців спірограми, зареєстрованих на протязі 2-3 хвилин, на відповідний час. Величину ДО устанавлюють графічно по середній амплітуді дихальних зубців спірограми. МОД розраховують шляхом множення ЧД на ДО. Об’єм кисню, що споживає організм при існуванні системи компенсації кисню в спірографі вимірюють по нахилу кривої потрапляння в нього кисню, за відсутності такої системи — по нахилу спірограми спокійного дихання. Розділив цей об’єм на число хвилин, на протязі яких проводилась реєстрація споживання кисню, отримують величину СПО₂. Шляхом ділення СПО₂ на МОД розраховують КВО₂. Для рзрахунку ЖЄЛ та ФЖЄЛ вимірюють відстань між вершинами зубців спірограми, які відповідають максимальному вдоху та максимальному видоху, спокійному або форсованому. ОФВ₁ знаходять по кривій ФЖЄЛ. Дуже важливо вірно зафіксувати початок форсованого видоха. ІТ визначають за формулою — (ОФВ₁/ЖЄЛ)х100%. Величину МВЛ знаходять шляхом множення середньої амплітуди максимальних дихальних екскурсій на їх частоту в 1 хвилину; ПШРП — шляхом ділення МВЛ на ЖЄЛ (оба показника повинні бути наведені у відсотках до належних величин).

Отримані дані ДО, ХОД, ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁ і МВЛ стандартизують за допомогою таблиць до умов BTPS (англ. абревіатура — Body temperature and pressure, saturated with water vapour) — температурі 37°, тиску 760 мм рт. ст. и 100% вологості, тобто до умов, в яких знаходяться гази в легенях. Під час розрахунку ІТ та КВО₂ значення вихідних показників (ОФВ, та ЖЄЛ — для ІТ, СПО₂ и ХОД — для КВО₂) наводяться в однакових умовах — в умовах ATPS (англ. абревіатура — Ambient temperature and pressure, saturated with water vapour), тобто в фактичних умовах вимірювання, або в умовах BTPS.

Оцінка результатів спірографічного дослідження здійснюється шляхом зіставлення фактичних величин функціональних показників з так званими належними величинами, які були установлені при обстеженні практично здорових осіб. Належні величини ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, ІТ та МВЛ розраховують за формулами, в залежності від статі, віку, росту, належні величини ХОД — за належним або фактичним споживанням кисню під час жослідження. Нижньою межою норми для ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, ІТ та МВЛ вважають 80% належної величини, верхньою межою норми ХОД — 120% належної, нижньою межою КВО₂ — 33,3 мл. Зниження ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, ІТ та МВЛ до 79—60% належних величин розглядається як невелике, до 59—40% — як значне, до 39% та и менше — як різке.

Спірографія — дуже важливий метод функціональної діагностики порушень зовнішнього дихання. На результатах вимірювань  переважно ОФВ₁ та МВЛ базуються висновки про нявність та ступінь зниження вентиляційної здатності легень. З метою визначення типу вентиляційних порушень перш за все оцінюють ОФВ₁, МВЛ і ЖЄЛ.

При обструктивному типі вентиляційних розладів зниження ОФВ, та МВЛ перевищує ступінь зменшення ЖЄЛ.

При рестриктивному типі вентиляційних порушень переважає зниження ЖЄЛ.

У випадку обструкції знижені ІТ ПШРП, які при рестриктивних розладах нормальні або перевищують норму.

При змішаному типі вентиляційних порушень зниження ЖЄЛ більш значне, ніж зниження ОФВ₁ та МВЛ, внаслідок чого ІТ та ПШРП змінені менше, ніж ОФВ₁ та МВЛ. При наявності однакової, а тим гірше при меньшому ступені зниження ЖЄЛ діагноз змішаних вентиляційних порушень недостатньо обгрунтований. В таких випадках остаточне визначення типу вентиляційних порушень вимагає урахування загальної ємності легень, та її складових. Підвищення ХОД до 121% належної величини та більше свідчить про гіпервентиляцію легень, а значення КВО₂ нижче 33,3 мл - про її низьку ефективність.

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1767; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!