Оперативное донесение на медработника, пострадавшего в аварийной ситуации при оказании помощи ВИЧ-инфицированному пациенту
Год, дата, час отправления донесения_______________________________________________
1
2. Территория, с которой поступило экстренное извещение, ЛПУ №_
3. Кто сообщил об аварии (ФИО, должность), контактный телефон
4. Дата, час сообщения об аварии____________________________
5. ФИО пострадавшего медработника_______________
6. Пол________________________________ 7. Возраст,
| ___ отделение, стаж работы_ |
7. Место жительства пострадавшего_________________
8. Место работы: ЛПУ________________
должность__________________________
10. Дата и час аварии______________________________________________________________
11. Характер аварии:
- колото-резаная рана_____________________________________________________________
- укол полой иглой: при постановке внутривенной, внутримышечной, подкожной инъекции, при
введении иглы в катетер__________________________________________________________
- укол шовной иглой_____________________________________________________________
- попадание крови на слизистую глаз________________________________________________
- попадание крови на кожу (поврежденную, неповрежденную)___________________________
- прочие аварии_________________________________________________________________
- обстоятельства, условия, при которых произошла авария______________________________
12. При аварии из раны выделялась кровь (капельно, струйно)____________________________
13. Первичная обработка места аварии (час, характер обработки)_________________________
14. Наличие у медработника во время аварии барьерных средств защиты (перчатки, защитные
очки, экраны, маска и др.), был ли разрыв перчаток_____________________________________
15. Степень риска аварийной ситуации_______________________________________________
|
|
|
16. Знал ли пострадавший медработник о ВИЧ+ статусе пациента до аварии,
17. Дата обращения медработника к инфекционисту (дата, час)__________
18. Антиретровирусная терапия:
- назначена: дата и час________________ препараты__________________
отказ от приема, причина отказа,
непереносимость препарата___
- не назначена (нет риска заражения, позднее обращение к инфекционисту, другое____________ )
19. Если пациент (источник ВИЧ-инфекции) состоит на учете как ВИЧ-инфицированный, указать:
-дату положительного результата на ВИЧ в ИБ, регистрационный №_______________________
- стадия ВИЧ-инфекции___________________ показатель вирусной нагрузки________________
- получает ли пациент АРВТ_____________________
резистентность к АРВП
- наличие других заболеваний
20. Результаты обследования потенциального источника на ВИЧ, ВГВ, ВГС
| Метод лабораторного обследования | До аварийной ситуации | На момент аварийной ситуации | После аварийной ситуации | |||
| Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат | |
| ВИЧ | ||||||
| Экспресс-метод | ||||||
| ИФА | ||||||
| ИБ | ||||||
| ВГВ | ||||||
| HBsAg | ||||||
| HBeAg | ||||||
| ПЦР качеств. | ||||||
32
|
|
|
| вгс | ||||||
| ПЦР качеств. | ||||||
| Вирусная нагрузка | ||||||
| 21. Результаты лабораторного обследования медработника на ВИЧ, ВГВ, ВГС | ||||||
| Метод лабораторного обследования | До аварийной ситуации | На момент аварийной ситуации | После аварийной ситуации | |||
| Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат | |
| ВИЧ | ||||||
| Экспресс-метод | ||||||
| ИФА | ||||||
| ИБ | ||||||
| ВГВ | ||||||
| HBsAg | ||||||
| HBeAg | ||||||
| ПЦР качеств. | ||||||
| ВГС | ||||||
| ПЦР качеств. | ||||||
| Вирусная нагрузка | ||||||
22. Наличие вакцинации против ВГВ у медработника (год, дата)____
23. Наличие иных возможных контактов в течение последних 3 месяцев, сопряженных с риском
заражения ВИЧ-инфекцией, форма контакта (например, инъекции, переливание крови, половой
контакт)________________________________________________________________________
|
|
|
24. Дата составления акта об аварии, связанной с риском профессионального заражения ВИЧ-
инфекцией при оказании помощи ВИЧ-инфицированным_______________________________
25. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции
26. 
Дата проведения до-тестового консультирования пострадавшего
27. Дата проведения послетестового консультирования пострадавшего
25. Место диспансерного наблюдения пострадавшего медработника_
28. Название учреждения, где проводилось эпидрасследование______
Jr. г.
Ф.И.О. эпидемиолога_
Дата заполнения____
_г. Подпись/печать
Оперативное донесение о факте травматизма следует направить в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и территориальное управление Роспотребнадзора. По каждому случаю выявления заражения в лечебно-профилактических учреждениях ВИЧ-инфекцией или смерти инфицированного ВИЧ внеочередные донесения представляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.
|
|
|
33
Приложение 4
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 566; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!