V. Особенности судебно-психиатрической оценки деменций позднего возраста

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 7Следующая ⇒

Деменции, выявляемые у пожилых подэкспертных на эта- пе СПЭ, – полиморфные полиэтиологичные состояния. Они поразному нарушают различные составляющие когнитивной сферы и уровни адаптации людей старшего возраста.

Распад когнитивных функций происходит длительно и постепенно. На его начальных этапах включаются приспосо- бительные механизмы, способные обеспечить относительную адаптацию в социуме, в дальнейшем она снижается на все более низкий уровень социального функционирования.

При хорошем владении социальными навыками больному нередко удается, несмотря на серьезное снижение интеллекта, создавать видимость нормальной социальной жизни. Он со- храняет связь с окружающей средой, строит свое отношение с ней в соответствии с ее стимулами в той мере, в какой этому не препятствуют измененные психические функции. Способность осознавать свои действия и руководить ими у него сохраняется, хотя и ограниченно.

Несмотря на то что деменция развивается постепенно, в большинстве случаев окружающие начинают замечать ее после обострения, вызванного какимилибо изменениями в социальном функционировании либо соматоневрологической декомпенсацией.

При дальнейшем развитии деменции становятся характер- ными колебания психического состояния. Во время проведения СПЭ и в учреждениях, где до этого пребывали подэкспертные, эксперты и медицинский персонал отмечали ундулирование не только продуктивной психопатологической симптоматики, но и дефицитарной в сторону ее сглаживания. Данный феномен наблюдался даже у больных с тяжелой деменцией, у них про- исходило внезапное кратковременное улучшение когнитивных функций. В такие периоды больной мог многое вспомнить, стать “прежним собой”, а на следующий день вновь совершенно из- мениться. Подобные “прояснения”, как и ухудшения в психи- ческом состоянии, были связаны с погодными, атмосферными

явлениями, временами года, реактивной лабильностью, а также иными необъяснимыми факторами. Так, во время проведения СПЭ на территории ПНИ при неблагоприятных погодных условиях у большинства дементных подэкспертных пожилого возраста наблюдались выраженная симптоматическая лабиль- ность, раздражительность, гневливость. Отмечались драки с другими подопечными, угрозы в адрес персонала, ненорма- тивная лексика. Во время беседы с врачом пожилые больные с тяжелой деменцией становились взволнованными, у них отмечались депрессивное состояние с чувством собственной не- состоятельности и измененности, некоторое осознание болезни, слезливость и жалобы на тягостное ощущение (“душа болит”).

В другие, более благоприятные дни прослеживалась поло- жительная динамика в состоянии, связанная, повидимому, с психотерапевтическим воздействием и отвлечением от психо- травмирующей ситуации, уменьшением проявлений депрессии и депривации общения, а также с результатами когнитивного тренинга после проведения кратких нейропсихологических методик.

Экспертная оценка таких подэкспертных требовала особого щадящего режима и исследования в динамике, так как в процес- се проведения экспертизы наблюдались их быстрая астенизация и реактивная лабильность, что в целом ухудшало когнитивное функционирование. В связи с этим требовался и более адек- ватный подбор универсальных методик, способных за короткое время дифференцировать психическое расстройство и оценить глубину выраженности дефицитарной симптоматики.

При некоторых формах деменций даже в выраженной ста- дии не отмечалось нивелировки личностных черт. Больные сохраняли свойственные им интеллигентность, манеры и по- ведение, благожелательность, позитивный настрой, склонность к эмпатии, испытывали некоторую неловкость вследствие осо- знания своей болезни. Такие подэкспертные лучше запоминали и воспроизводили эмоционально окрашенный материал.

Подобные наблюдения подтверждаются исследования- ми Fleming (1996), обнаружившего у пациентов с болезнью Альцгеймера, не способных воспроизвести какиелибо события, произошедшие несколько минут или часов назад, воспомина- ния, связанные с эмоциональными потрясениями, например, с “ужасными переживаниями” в момент землетрясения, которое они пережили. Он отметил, что люди с выраженной деменцией

иногда способны запоминать психотравмирующие события, независимо от того, произошли они до или после начала болез- ненного процесса. Этим может быть объяснена и их способность давать показания в качестве потерпевших в случаях жестокого к ним отношения. Разблокировать поток воспоминаний могло и чувство гнева, так, будучи рассерженными, люди с выражен- ными нарушениями памяти могли произнести оскорбительную речь.

По данным Williams (1997), эмпатический стиль общения с такими пациентами способен побудить их к воспроизведе- нию воспоминаний об эмоционально значимых жизненных событиях. Это было связано с их способностью распознавать аффективный тон и реагировать на него даже тогда, когда утрачивались познавательные способности. Было отмечено, что психотерапевтическое воздействие могло восстанавливать память пусть и на короткий момент (Sinason, 1992).

В связи с этим во время проведения экспертизы необходи- мо помнить, что пожилой человек с деменцией доступен эмо- ционально в течение длительного периода времени даже после того, как он утратил способность воспринимать окружающее на познавательном уровне. Агрессивный, равнодушный или пренебрежительный стиль общения низводит его когнитивное функционирование на более низкий уровень, чем тот, который был обусловлен деменцией (Kitwood Т., 1990).

Т. Kitwood (1990) называет процесс, часто наблюдаемый и во время проведения СПЭ в отношении дементных больных, “очень опасной общественной психологией”, когда “обесцени- вание”, “умаление” пациента с деменцией, лишение душевного тепла и индивидуальности приводят его к еще большей несо- стоятельности и дисфункции.

По результатам исследования, в котором изучались уста- новки пациентов с легкой деменцией на информацию о своем диагнозе (Pinner, Bouman, 2003), оказалось, что в 92% случаев они хотели бы знать о своем заболевании. От 30 до 61% испы- туемых с деменцией понимали диагноз и охотно обсуждали его и даже могли вспомнить о посещении врача, во время которого они узнали об этом (Husband, 2000; Marzanski, 2000; Van Hout,

2001). По мере прогрессирования деменции (утрата способности принимать решения и снижение интеллекта) ограничивалась способность понимать диагноз и его последствия. В более позд- ней стадии болезни раскрывать диагноз было бесполезно.

Исследователи считают, что у дементных больных есть островки памяти, которые, при условии их использования, могут оказывать активирующее воздействие на высвобождение до- полнительных воспоминаний. Так, в наших наблюдениях под- экспертная с деменцией, обнаруживающая сенсорную афазию, при напоминании о том, что она была балериной, стала лучше понимать задаваемые вопросы и более осмысленно отвечать на них. Апатичная больная с сенсорной афазией внезапно отреа- гировала на яркую кофту со словами: “Какая красотища!” и по- тянулась к ней рукой. Больная с сенсорной афазией сохранила способность отвечать на вопросы на немецком языке, которым профессионально занималась всю жизнь, а родной русский язык забыла и почти перестала понимать. Больная с выраженными расстройствами памяти и конфабуляциями сохраняла желания, например, сделать маникюр.

Возможности эмпатического воздействия и когнитивного тренинга были особенно очевидны при экспертизе пожилых больных с амнестическим синдромом, который полностью нарушал их социальную и бытовую адаптацию, несмотря на сохранность личности и других когнитивных функций. При амнестическом (корсаковском) синдроме, связанном с алкого- лизмом, отмечалось улучшение интеллектуальномнестических функций под влиянием адекватной терапии, хорошего питания, устранения токсического действия этанола и когнитивного тренинга. Эффект последнего был очевиден даже во время про- ведения СПЭ, когда под влиянием неоднократных повторений и вопросов эксперта подэкспертный с фиксационной амнезией лучше запоминал, например, день недели и имя врача.

Деменции у пожилых подэкспертных часто сочетались с бре- довой симптоматикой (бредовые идеи малого размаха). При этом параноидный синдром наблюдался при незначительных когни- тивных нарушениях. Бредовая симптоматика и поведенческие расстройства служили основанием для направления пожилого человека на экспертизу. При решении экспертных вопросов в таких случаях было необходимо учитывать возможность раз- личной динамики параноидной симптоматики (ремиссионное течение, ослабление при смене провоцирующей ее возникно- вение обстановки). Такие подэкспертные нуждались в первую очередь в адекватной терапии и динамическом наблюдении за их психическом состоянием и лишь при некурабельности этих расстройств – в решении вопросов дееспособности. С нараста-

нием тяжести деменции бредовая симптоматика, как правило, нивелировалась.

Когнитивные расстройства, не достигающие степени демен- ции, могли усиливаться под влиянием различных факторов декомпенсации и достигать степени выраженного слабоумия. Так, усиливать интеллектуальный дефицит могли различные психогенные воздействия, в том числе и связанные с самой су- дебной ситуацией, депрессивные состояния (“псевдодеменции”), интоксикации, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, дисметаболические расстройства, кардиоло- гическая патология и другие факторы соматоневрологической декомпенсации.

По данным медицинской документации за деменцию оши- бочно принимались состояния психической спутанности, воз- никающие у пожилых больных на фоне соматоневрологических декомпенсаций. При этом патогномоничное лечение соматонев- рологических декомпенсаций, а также терапия существующих когнитивных расстройств нейрометаболиками, сосудистыми и противодементными препаратами могли приостанавливать их углубление, а также затормозить уже существующую де- менцию.

Несмотря на то, что у подэкспертных выявлялась деменция разных степеней выраженности, их психическое и соматическое состояние отличалось определенными особенностями, в том числе и зависящими от места их пребывания на доэкспертном этапе.

Так, пожилые подэкспертные, проживающие в ПНИ, обна- руживали в целом самые глубокие психические нарушения, доходящие до степени тяжелой деменции. Они были более деза- даптированы, депремированы и десоциализированы, не имели родных или были оставлены ими и чаще всего не помнили их. У них в значительной степени были утрачены навыки самооб- служивания. Они отличались большей глубиной повреждения психики, что было связано со спецификой самого контингента ПНИ, куда направлялись пациенты с уже выраженным когни- тивным дефицитом.

Дальнейшему и быстрому углублению этих расстройств способствовал массированный психотравмирующий фактор: смена привычной среды обитания, лишение дома и попадание во враждебную незнакомую обстановку.

Длительное пребывание в социальном учреждении приво-

дило к депривации общения, смене жизненного стереотипа и

десоциализации, утрате неприкосновенности личной жизни, отсутствию знакомой обстановки и близких людей, ограничению возможностей собственного выбора. Резко ухудшало когнитив- ное функционирование отсутствие привычного когнитивного тренинга, пусть уже и на дефектном уровне (общение с род- ственниками и знакомыми, соседями, получение информации из своей социальной среды, элементарное, но самостоятельное самообслуживание).

Отмечалось значительное ухудшение психического состоя- ния под влиянием ятрогенного фактора, связанного с недиф- ференцированным применением типичных нейролептиков, трициклических антидепрессантов, транквилизаторов, губи- тельно действующих на мозг пожилого человека, при отсутствии адекватной противодементной терапии.

Катастрофическое влияние оказывал соматогенный фактор: застойные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, запор, нарушения сердечного ритма, декомпенсация сахарного диабе- та, переломы, онкологическая патология с несвоевременным их распознаванием. В таком состоянии пожилые больные отказы- вались от еды и воды, что вызывало обезвоженность, гипоглике- мию, интоксикацию, ухудшало их психическое и соматическое состояние, вплоть до состояний спутанности, угрожающих их жизни. Попытки купировать поведенческие расстройства при этих состояниях психотропными препаратами приводили к еще большему ухудшению с нарастанием оглушения, сопора и комы. Были случаи, когда пожилых подэкспертных привозили на СПЭ в крайне тяжелых состояниях, требующих их последую- щей госпитализации в реанимационные отделения городских стационаров.

Подэкспертные, доставленные из дома, в связи с меньшим воздействием депривационного и реактивного фактора в какой то мере сохраняли коммуникативные способности, навыки са- мообслуживания (пусть и на самом низком уровне), узнавали своих близких и эмоционально реагировали на них. При этом их соматоневрологическое состояние также было неудовлетвори- тельным. Зачастую у них практически отсутствовала медицин- ская документация, они не наблюдались врачами психиатрами (в лучшем случае это был однократный осмотр по заявлению родственников), терапевтами и неврологами. Иногда они до- ставлялись на СПЭ из дома кахексичными, обезвоженными, со- матически ослабленными, декомпенсированными, в состоянии

нарушенного сознания. Такие подэкспертные легко становились объектами манипуляций со стороны родственников, озабочен- ных только одним – лишить их дееспособности и равнодушных к их психическому и физическому состоянию.

Психическое состояние пожилых подэкспертных, достав- ленных на СПЭ из психиатрических стационаров, описанное в представленной медицинской документации, часто не со- ответствовало наблюдаемому во время проведения экспер- тизы. Улучшение состояния было обусловлено проводимой в психиатрическом стационаре терапией. Таким пациентам продлевалась недобровольная госпитализация, вплоть до даты проведения СПЭ. В их положении отмечалась некоторая правовая коллизия. Она заключалась в том, что недобровольно госпитализированный пожилой человек на время пребывания в стационаре уже фактически ситуационно был лишен дееспо- собности – возможности принимать решения и распоряжения, связанные со своим состоянием здоровья и лечением.

Психический статус таких больных отличался большей со- хранностью, пониманием целей проводимой экспертизы (после дополнительных разъяснений), категорическим несогласием с экспертизой и пребыванием в стационаре, желанием вы- писаться домой, негативным отношением к родственникам с пониманием их корыстных мотивов. Решение экспертных во- просов в отношении таких больных должно быть осторожным, отсроченным, после окончательной стабилизации их психичес кого состоянии и динамического наблюдения.

Для многих пожилых подэкспертных были характерны та- кие факторы депривации, как плохое зрение, слух или глухота, нарушение двигательных функций, параличи и парезы. При этом в момент проведения СПЭ их не обеспечивали необходи- мыми средствами коррекции: очками, без которых становилось невозможным исследование функций чтения, письма, счета, узнавания предметов и в целом интеллекта и памяти; слухо- вым аппаратом. Так, при полной глухоте подэкспертного была невозможна оценка его психического статуса с использованием вербальных коммуникативных средств, но возможен анализ его письменных ответов на задаваемые письменные вопросы. При недоучете этих факторов могут случаться диагностические ошибки.

Так, глухой подэкспертный с депривационной дизартрией

(характерной для глухих), длительно проживающий в ПНИ,

определением суда был направлен на СПЭ для решения вопро- са дееспособности с диагнозом “Деменция”. В представленной медицинской документации он описывался как глубоко демент- ный, недоступный контакту, утративший навыки самообслужи- вания. Во время проведения экспертизы клиническая картина оказалась иной, пожилой подэкспертный держался адекватно ситуации, в ответ на письменные вопросы давал правильные письменные ответы. Дееспособности он лишен не был, для до- стоверной оценки его психического состояния рекомендовалось проведение СПЭ после сурдопротезирования.

Подобная тактика с отсроченным экспертным решением была возможна и по отношению к пожилым подэкспертным с дисла- лиями, логоклониями, слепотой, нейролептическим синдромом, гиперкинезами, гипокинетической формой паркинсонизма, парезами и параличами, находящимся в тяжелом соматическом состоянии, с наблюдающейся в процессе лечения положительной динамикой в психическом состоянии, в процессе лечения, дляще- гося менее полугода. Несмотря на установленный в медицинской документации диагноз деменции, достоверная оценка их психи- ческого состояния была возможна лишь после медикаментозной или иной коррекции указанных расстройств.

Так, при сочетании когнитивных и двигательных наруше- ний, при наличии у подэкспертного гиперкинезов и расстройств движений в лицевой мускулатуре и мышцах глотки невозможно было адекватно оценить функцию речи. Наличие гиперкине- тических расстройств в мышцах рук в сочетании с усиленным влиянием тонических рефлексов не позволяло подэкспертному продемонстрировать возможности письма. Волнение и отри- цательные эмоции, связанные с самой ситуацией проведения судебнопсихиатрической экспертизы, могли усилить данную патологию до “двигательной бури”, что резко затрудняло или даже полностью исключало возможность произнесения слов, адекватного речевого контакта и выполнения заданий при психиатрическом, психологическом и неврологическом иссле- дованиях.

При проведении СПЭ таким лицам было необходимо по воз- можности максимально снизить эмоциональное напряжение, используя психотерапию и адекватную психофармакотерапию. Влияние гиперкинезов на функцию письма, речи и движений также могло быть частично скорректировано проведенной па- тогенетической и симптоматической терапией.

При решении вопросов дееспособности было необходимо вы- яснять из медицинской документации давность проведения кур- сов восстановительной и медикаментозной терапии. В случае отсутствия таковых в течение длительного времени целесообра- зен отказ от проведения СПЭ с рекомендациями направления пожилого человека на экспертизу только после адекватного лечения в условиях амбулатории или стационара.

Значительно дополняло и позволяло объективизировать оценку степени выраженности когнитивных расстройств не- врологическое обследование. Оно помогало определить глубину когнитивного дефекта и сохранность психических функций при оценке неврологом правильности понимания и выполнения заданий. Более когнитивно сохранные пациенты понимали и выполняли задания невролога на слух. При умеренной демен- ции задания выполнялись только по подражанию, вслед за демонстрацией неврологом, а при тяжелой – не выполнялись вовсе, так как не могли осмысливаться.

При неврологическом обследовании выявлялись также определенные закономерности. Задания, содержащие образ- ные, абстрактные понятия (“нахмурьтесь, удивитесь”), воспри- нимались как более сложные и трудные для понимания даже относительно сохранными подэкспертными, так как отражали более высокоорганизованные интеллектуальные функции, раз- рушающиеся при деменциях в первую очередь. Затруднения вызывали более сложные с интеллектуальной точки зрения команды (многоэтапные, требующие запоминания нескольких информационных блоков), а также включающие утраченные определения или названия (“дотроньтесь указательным паль- цем до кончика носа”), они выполнялись исключительно по подражанию. При достаточном эмпатическом контакте с врачом более сохранные подэкспертные даже в процессе обследования демонстрировали определенные способности к обучению и к дальнейшему самостоятельному повторению заданий.

При дифференцированном подходе к решению вопросов дееспособности в целом необходимо определять степень соот- ветствия понимания, знаний, навыков и способностей требова- ниям задач, в соответствии с которыми принимается решение в рамках данного правового поля. Таким образом, дееспособность будет определяться как способность принимать конкретное ре- шение в то или иное время и в той или иной ситуации (Grisso,

1986).

У пожилых подэкспертных с легкой степенью деменции в первую очередь следует оценивать уровень самосознания, по- нимание самого факта лишения дееспособности и соответствие интеллектуальных возможностей уровню задач той сложности, которые предлагает им сама ситуация и жизнь. Например, при экспертизе пожилой подэкспертной, направленной судом из ПНИ для решения вопросов дееспособности с диагнозом “Деменция”, был отмечен достаточный когнитивный уровень, позволяющий ей обслуживать себя в условиях ПНИ. Как че- ловек верующий, она ходила в часовню, покупала и ставила свечи, писала записки за “здравие” и “упокоение”, сама себя обслуживала, знала размер пенсии, осознавала, что она может ее лишиться вместе с утратой дееспособности, была категориче- ски против этого. Когнитивные расстройства при таком уровне социального функционирования нуждались в соответствующей адекватной противодементной терапии и когнитивном тренин- ге, а не в лишении дееспособности. Это согласуется с мнением Е.В. Королевой и А.Е. Мишина (2007) о том, что уровень сохран- ности психических функций при признании лица дееспособным предполагает возможность разумно распоряжаться своими средствами, обслуживать себя, поддерживать элементарные от- ношения с окружающими, заключать простые сделки с помощью близких лиц, а в сложных случаях – с помощью попечителя.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 291; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!