I. исторические аспекты дееспособности

Стр 1 из 7Следующая ⇒

ФГБУ “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского”

Министерства здравоохранения РФ

ГРАНИЦЫ ДЕЕСПОСОБНОСТИ ПРИ РАЗНЫХ УРОВНЯХ ДЕМЕНЦИИ У ПОЖИЛЫХ

Методические рекомендации

Москва - 2012

УДК 616.89

ББК 56.14

П32

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками научной группы геронтопсихиатрических исследований ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербс кого” Минздрава России кандидатом медицинских наук, психиатр ом л.е. Пищиковой, кандидатом медицинских наук, неврологом и.П. Мамоновой.

Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого со-

вета ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России 16 декабря

2011 г., протокол № 12.

Рецензенты:

ж.Р. Гарданова– доктор медицинских наук, профессор кафедры

психотерапии “РГМУ Росздрава”;

Ю.П. Сиволап– доктор медицинских наук, профессор кафедры

психиатрии и медицинской психологии “Первый РГМУ Росздрава”.

П32 Пищикова Л.Е., Мамонова И.П. Границы дееспособности при разных уровнях деменции у пожилых: Методические рекомен дации. –М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Серб ского” Минздрава Росс ии,

2012. – 40 с.

Рассмотрены диагностические, экспертные и правовые аспекты при решении вопросов дееспособности у лиц пожилого возраста. Дан анализ нормативных правовых документов, регламентирующих воп росы дееспособности и опеки. Представлено описание клинических особенностей деменций позднего возраста, релевантных для реше ния вопросов дееспособности (у пожилых подэкспертных) в судебно психиатрической практике. Описаны изменения уровней социального функционирования при деменциях разных степеней тяжести.

Для психиатров, судебнопсихиатрических экспертов.

ISBN 5-86002-056-1

ББК 56.14

Минздрава России, 2012.

ВВедение

Пожилые люди, вовлеченные в юридическиправовые от- ношения, как правило, характеризуются определенным набо- ром социальнопсихологических, личностных, поведенческих особенностей и клинических проявлений, обусловленных как самим возрастом, так и рядом соматоневрологических заболе- ваний, деструктивными мозговыми процессами, измененной пластичностью мозга и нарушенной способностью к адаптации. Эти факторы, снижая устойчивость к воздействию мотивацион- но сложных, в том числе и конфликтных ситуаций, ослабляют механизмы внутреннего контроля, сужают возможности вы- бора решений и вариантов поведения, облегчают реализацию необдуманных поступков, обусловливают повышенную уязви- мость и виктимность пожилых людей. Кроме того, личностные, эмоциональноволевые, поведенческие, психопатологические расстройства в сочетании с когнитивным дефицитом и демен- циями создают для них и их близких значительные трудности и служат причиной частых госпитализаций таких больных в психиатрические стационары. Складывается ситуация “вра- щающихся дверей”, когда лечебное учреждение стремится любым путем избавиться от “неудобного” пожилого пациента или перенаправить его в другое стационарное учреждение, а в дальнейшем – в психоневрологический интернат (ПНИ) для решения вопроса о его дееспособности. Все это актуализирует вопрос об исследовании границ дееспособности при разных уров- нях деменции и дифференцированном подходе к их судебно психиатрической оценке.

В связи с этим вызывают интерес исследования психиатров других стран, обеспокоенных той же проблемой. По мнению L.K. Fellows (1988, 2001), социальная некомпетентность боль- ных деменцией, за исключением наиболее тяжелых случаев, не является полной, она может быть сохранена в отношении многих вопросов, так как такие пациенты “сохраняют жела- ния и потребности со сложным когнитивным содержанием”. Ж.К. Монфор (2008) считает, что пожилой больной может вы- разить свои желания до последней фазы деменции.

Можно надеяться, что изучение стереотипов развития деменций позднего возраста и динамики разрушения ког- нитивной сферы наряду с исследованием сохранившихся интеллектуальномнестических способностей и адаптационных возможностей позволит привлечь внимание судебнопсихи атрических экспертов, психиатров, психологов, неврологов к этическим и правовым аспектам дееспособности, основанным на презумпции дееспособности и, кроме того, увидеть в тяже- лобольном личность, у которой до последней стадии деменции присутствуют сложные когнитивные функции, эмоции и по- требности.

I. исторические аспекты дееспособности

Впервые критерии дееспособности в России были обозначе- ны в законодательном акте “Закон Судный – людям” (XII в.), где указывалось, что при составлении завещания лицо должно находиться в здравом уме и твердой памяти. В Указе 1677 г. говорилось, что глухие, немые и слепые могут управлять своим имуществом, а глупые и скудоумные – нет. В Указе 1722 г. “О свидетельствовании дураков в Сенате” отмечалась необходи- мость наблюдения за имуществом сумасшедших. В Указе 1815 г. “Об освидетельствовании психически больных” предусматрива- лось назначение над ними опеки и ограничение их гражданских прав при составлении завещания.

В “Своде законов” 1874 г. при рассмотрении гражданских дел требовалось установить, могут ли иметь юридические по- следствия действия лиц, совершивших какойлибо гражданско правовой акт (купчую, договор, “духовное завещание”). Если такой человек признавался “умственно расстроенным”, то на него налагалась опека и он лишался права до ее снятия со- вершать какиелибо имущественные сделки. Если же на ду- шевнобольного опека наложена не была, то совершенные им гражданскоправовые акты в дальнейшем могли быть оспорены при предоставлении доказательств, ставящих его дееспособ- ность под сомнение.

Исследуя основания для развития дееспособности, Р.Крафт Эбинг (1895) пришел к выводу, что они лежат в сфере позна- вательной, тогда как основания для развития способности к вменению находятся в нравственной сфере. Требования уголовного закона и норм нравственности он считал “проще и

удобопонятнее”, чем требования, заключенные в гражданском законодательстве, так как в первом случае суждения и решения человека продиктованы голосом совести, а во втором – разумом и жизненным опытом. Признание человека недееспособным он рассматривал как грубое вмешательство в его жизнь.

Р. КрафтЭбинг полагал, что при разных психических за- болеваниях действуют разные механизмы нарушения дееспо- собности. Так, при паранойе происходит замещение старой, душевно здоровой личности на новую, болезненную, которая не в состоянии понять присущих прежней личности прав и обязанностей и может опрометчиво расточать капитал и иму- щество. При псевдопаралитическом слабоумии возможность материального ущерба обусловлена наличием у больных стой- ких бредовых идей. В случае слабоумия вследствие апоплексии мозга, травматических повреждений, психозов с неполным выздоровлением, старческого перерождения мозга ослабление умственных способностей происходит поразному. У больных с афазией может отмечаться как полная неспособность или за- труднение выражать свои мысли устно, письменно и даже ми- микой с одновременным ослаблением умственных способностей, так и “чистая” афазия, не осложненная умственной слабостью. Критериями дееспособности при афазии он считал осмысленное выражение лица и правильность действий больного, очевидное осознание им того, что он неправильно произносит или пишет слова, радость при подсказывании ему нужного слова, способ- ность узнавать предметы и правильно объяснять их назначение, несмотря на невозможность назвать их.

Р. КрафтЭбинг (1895) и С.С. Корсаков (1901) полагали, что больные, у которых полностью утрачена речь и понимание письменных знаков, должны считаться недееспособными, так как они не могут ясно выражать свои мысли и не должны быть допущены к совершению гражданских актов.

В.П. Сербский (1895) определял дееспособность как юри- дическую формулу, которая необходима для обозначения ду- шевного состояния, характеризующего поведение гражданина в обществе, а недееспособность – как неспособность понимать совершенное и руководить своими поступками. Он считал, что дееспособность и способность к вменению имеют между собой чрезвычайно много общего, так как они тесно и неразрывно свя- заны с “темным психологическим миром”, представляют собой лишь известное душевное состояние и не могут рассматриваться

отдельно от него. Психологический критерий неспособности к вменению В.П. Сербский предлагал с одинаковым основани- ем считать и психологическим критерием недееспособности. Его он считал необходимым использовать как “мерку” для определения степени душевного расстройства, которое лиша- ет человека возможности пользоваться всеми гражданскими правами и исключает дееспособность. Он писал, что только тот больной может считаться недееспособным, который не понимает свойства и значения совершаемого или не способен руководить своими поступками. При сохранении этого понимания и способ- ности руководить поступками больной остается дееспособным, даже если он страдает тяжелой и неизлечимой болезнью. Психическое расстройство, которое исключает способность к вменению, обуславливает и недееспособность. В качестве при- меров он приводил прогрессивный паралич, хронический бред помешанных, меланхолию, манию, при которых больной если и понимает значение и свойство совершаемого, то не способен руководить своими поступками. При прогрессивном параличе это обуславливается расстройством процесса ассоциирования и выпадения задерживающих и целых групп представлений. При меланхолии – явлениями психической задержки, медлен- ной сменой представлений при господстве одной их группы и связанностью волевой сферы. Наряду с этим такие психические расстройства, как врожденное или приобретенное слабоумие, дегенеративные психозы, хронический алкоголизм, в одних случаях могут и не оказывать влияния на свободу суждений и свободу выбора, а в других – сопровождаться такими наруше- ниями в области интеллекта и воли, что о дееспособности не может быть и речи. В.П. Сербский призывал не ограничиваться одним лишь определением болезненной формы, а в каждом случае производить детальный психологический анализ того влияния, которое оказывают “болезненные уклонения” на ин- теллектуальную и волевую сферу.

Наложение опеки он считал суровой мерой и предлагал при решении вопросов дееспособности принимать во внимание дли- тельность того психического расстройства, в течение которого больной не может понимать значение и свойства совершаемого и руководить своими поступками, а также различать, является оно стойким и постоянным или же только временным, длящим- ся несколько недель или месяцев, а затем исчезающим – может быть, навсегда, а может быть, с тем, чтобы через некоторое время

появиться вновь. Опека, по его мнению, в ряде случаев может оказаться не только излишней, но и принести существенный вред. Она должна применяться только к хроническим боль- ным, а в отношении острых и излечимых случаев вместо опеки должны использоваться другие меры, имеющие исключительно охранительный характер.

С.С. Корсакова (1901) также интересовал вопрос: всегда ли слабоумный больной не может понимать значение своих действий и руководить ими? В этой связи он писал: “Если есть старческое ослабление умственных способностей, но при этом больной может сохранить понимание главных интересов своих и своей семьи – может ли он составить завещание или нет?” Для ответа он предлагал выяснять, “могло ли понимать лицо, составлявшее акт, свойство и значение его; не действовало ли оно под влиянием безумия, сумасшествия или расстройства ду- шевной деятельности или под влиянием болезни”. С.С. Корсаков считал недоказанным, что физическая старческая дряхлость во всех случаях сопровождается умственным расстройством. При этом он соглашался, что “в громадном большинстве случаев вместе с дряхлостью физической, выражающейся в ослаблении мускульной силы, восприимчивости органов чувств, существуют и явления психические, которые могут сводиться как к ослабле- нию воли и душевной чувствительности, так и к нарушению интеллекта и к картине сумасшествия”. При оценке дееспо- собности душевнобольных он предлагал выяснять симптомы, которые могут быть проявлением дегенеративных свойств личности (например, нечистоплотность), а также сумасшествия или слабоумия. По его мнению, старческое слабоумие только при довольно большой степени выраженности может быть усло- вием недееспособности, так как даже при резко выраженном слабоумии (в случае прогрессивного паралича), больные могут делать по памяти отдельные верные суждения, правильно про- изводить простые денежные операции, исполнять несложные привычные обязанности.

K. Schreider (1956) полагал, что для установления граждан- ской дееспособности достаточно менее высокой степени сохран- ности личности, чем для установления уголовной ответственно- сти, так как в гражданском процессе рассматриваются частные интересы индивидуума, а в уголовном – интересы общества.

Д.Р. Лунц (1969) считал, что выполнение своих гражданских прав и обязанностей пожилыми подэкспертными непосред-

ственно связано с социальной адаптацией и межличностными отношениями. Заключение о недееспособности, по его мнению, должно быть правомерным только в отношении больных, нуж- дающихся по своему психическому состоянию в опеке, а клини- ческие показания к заключению о дееспособности должны быть более широкими, чем к заключению о вменяемости больного.

По мнению Б.В. Шостаковича (1974), существующий прогнос тический подход при оценке дееспособности не соответствует современному уровню развития психиатрии. Так, применение нейролептиков у больных даже со значительным дефектом психики приводит к устойчивым ремиссиям, восстановлению трудоспособности и более адекватному приспособлению к внешней среде. Он советовал дифференцированно подходить к решению вопроса о дееспособности и считал необходимым введение промежуточного состояния между полной “тотальной” недееспособностью, требующей опеки как обоснованной меры защиты интересов больного, и полной дееспособностью, при которой у больного сохраняются все права и он сам способен защищать свои интересы.

Thomas Gutheil (2007) считает, что признание человека недееспособным превращает его в объект социального конт роля и приводит к социальным ограничениям, что налагает на клиницистов повышенную этическую ответственность. По его мнению, дееспособность – это не однозначное понятие, она связана с возможностью принятия определенных решений и выполнением определенных действий. Даже при наличии психического расстройства, которое существенно влияет на способность человека понимать значение своих действий и руководить ими, он может сохранять компетентность при вы- полнении определенных функций. Данная способность может время от времени меняться, поэтому выводы о недееспособности должны быть ограничены временем и периодически пересма- триваться.

В “Справочнике базовой информации по психическому здоровью” ВОЗ (2007) постулируется понятие презумпции дееспособности. Она должна рассматриваться как способность принимать конкретное решение или выполнять конкретную психическую функцию, например, соглашаться на проведе- ние лечения, или финансовые операции и оценивать их по- следствия, выбирать личного представителя, понимать смысл сделки и ее альтернативные возможности, представлять себе

суть отношений с партнерами. Необходимо ограничить действие недееспособности и пересматривать ее через определенные промежутки времени, поскольку “пациент с течением времени может восстановить частично или полностью свои психические функции в ходе лечения психического расстройства или даже без него”. Решение о назначении опеки должно приниматься в контексте права человека максимально самостоятельно контро- лировать собственную жизнь. А назначение опекуна не должно лишать больного права принимать решения и действовать в своих интересах во всех обстоятельствах, а также лишать его чувства собственного достоинства.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 749; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!