Оперативное лечение паховых грыж

Грыжи живота очень распространены. Достаточно сказать, что в странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.
По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распространённые вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: "У нас считается, что грыжа - есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения".
В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.
Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.
Первый этап - доступ к паховому каналу.
Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.
Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.
Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3.
Особенно плохие отдалённые результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24% случаев, паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18-25% случаев, а скользящие грыжи - в 43%.
Частота повторных рецидивов достигает 24-42%. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надёжно устраняется основная причина образования грыжи - слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надёжно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала за счёт аутопластической реконструкции его стенок или путём использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль.
В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципам лечения послеоперационных грыж.

ЗАКРЫТАЯ И ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ. ОПЕРАТИВНЫЕ И НЕОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНОГО МЕТОДА.

Наиболее частым видом травмы живота являются повреждения, наступающие вследствие механического воздействия.

Если у пострадавшего нет других каких – либо повреждений, кроме травмы живота, такая травма носит название изолированной. Среди пострадавших с изолированной травмой живота выделяют множественную травму. Примером могут служить множественные пулевые ранения (очередью из автоматического оружия) или множественные ножевые ранения, часть из которых может слепо заканчиваться в брюшной стенке, а часть проникать в брюшную полость, вызывая самые различные повреждения.

Наличие повреждения любой другой локализации у пострадавшего с травмой живота относится к сочетанной травме живота. Наиболее часто встречается сочетание травмы живота и ЧМТ, несколько реже – травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Сочетанная травма живота характеризуется крайней тяжестью повреждений. Наиболее тяжелой среди перечисленных сочетаний является травма груди и живота. В этой группе особо следует выделить торакоабдоминальные повреждения. Они могут быть проникающими в обе серозные полости (плевральную и брюшную) или несколько в одну из них, но всегда они характеризуются повреждением диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличить одновременные повреждения груди и живота, которые представляют собой независимые друг от друга повреждения грудной стенки или органов плевральной полости и средостения и брюшной стенки или органов брюшной полости и забрюшинного пространства без вовлечения диафрагмы.

Если пострадавший помимо механической травмы живота, получил поражение другим агрессивным фактором (термический, химический ожог, радиационное поражение, отравление и т.д.), то речь идет о комбинированной травме.

По механизму травмы различают две группы повреждений живота – открытые и закрытые. Необходимость выделения этих групп связанна с тем, что клинические проявления, диагностика и хирургическая тактика при открытых и закрытых повреждениях живота весьма различны. Открытые повреждения (ранения) наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. Раны, нанесенные холодным оружием, делятся на колотые, резанные, рубленные и рваные. Колотые ранения наносят штыками, ножами, узкими стилетами, шилом, ножницами, столовыми вилками и т.д. Такие раны характеризуются набольшими размерами повреждения кожи при довольно значительной глубине раневого канала.

Резаные ранения наносят различными ножами. Для них характерна большая протяженность и линейное направление. Края ран, как правило, ровные. Часто наблюдается интенсивное наружное кровотечение из большого числа пересеченных сосудов. Большие резаные раны живота могут сопровождаться эвентрацией органов брюшной полости.

Рубленые раны наносят топором. В прошлом встречались раны, нанесенные тесаком, саблей. Такие раны характеризуются травматичностью, большим массивом разрушенных тканей.

Рваные раны являются наиболее травматичными и возникают при производственной травме различными деталями и механизмами (например: крыльчаткой вентилятора двигателя) или являются следствием нападения животных. Как правило, такие раны сильно загрязнены.

Среди огнестрельных ранений различают дробовые, пулевые (сквозные, касательные, и слепые). Современная огнестрельная рана характеризуется большой тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканей и органов. При ранениях снарядами с большой скоростью значительное влияние на величину и род повреждений тканей оказывает действие вторичных снарядов – фрагментов тканей человека (например: костных отломков), разных предметов и частиц распавшегося огнестрельного снаряда. Под воздействием кинетической энергии снаряда. Под воздействием кинетической энергии снаряда в мягких тканях возникает кратковременный пульсирующий дефект (полость), диаметр которого может быть в 30 раз больше диаметра самого снаряда. Это явление приводит к обширной контузии тканей, их сжатию, растягиванию, расслоению, разрыву, увеличению объема органов и их растрескиванию, к резкому перемещению жидкостей и газов.

При пулевых ранениях площадь повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. Осколки в связи с их неправильной формой и большим сопротивлением тканей на их пути максимальную энергию передают в момент соприкосновения с телом человека. Исходя из этого, самая большая площадь повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.

Входные отверстия при огнестрельных ранениях живота только у половины пострадавших локализуются на передней брюшной стенке, у остальных же входные отверстия располагаются в других анатомических областях. Все это говорит о возросшей сложности огнестрельных ранений и о трудности их хирургического лечения.

При автомобильных катастрофах и производственных травмах наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами - осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.

Открытые повреждения живота делят на непроникающие в брюшную полость и проникающие в брюшную полость в зависимости от того, осталась ли брюшина неповрежденной или она повреждена.

При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. Крайне редко повреждается тот или иной орган, расположенный забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочевой пузырь). При непроникающих огнестрельных ранениях брюшной стенки под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться органы забрюшинного пространства и брюшной полости. Однако характер повреждения органов в таких случаях больше соответствует закрытой травме.

Проникающие ранения живота делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа.

Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина “закрытые повреждения живота” используется другой – “тупая травма живота”. Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего.

Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными. Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы).

Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа.

Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки. Иногда при закрытых повреждениях тонкой кишки наблюдаются множественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки. Висцеральная брюшина и мышечная оболочка кишки при этом могут быть не изменены.

Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой – глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки.

Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением её целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать больших размеров без каких – либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера.

Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.

Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы .

Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки.

При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

3. Особенности и классификация повреждений различных органов.

Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Примером единичной травмы является разрыв селезенки. Если, кроме разрыва селезенки, у пострадавшего имеется разрыв тонкой кишки, речь идет о множественных повреждениях органов.

Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения.

В широкой практике при наличии нескольких ран одного органа также употребляют термин “множественные” (множественные разрывы тонкой кишки).

Характеризуя раны, разрывы и трещины органов, указывают их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомическими обозначениями (“множественные разрывы нижнего полюса селезенки”, “разрыв противоброжеечной части подвздошной кишки”, “сквозные ранения печени в области 5-го и 6-го сегментов” и т.д.).

а) Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.

       Классификация повреждений печени.

       1. Закрытые повреждения.

А.Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б.Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В.Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото – резанные.

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

б) Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.

в) Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника.

В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки.

В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.

г) Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки.

Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область, падении с высоты. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки.

Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.

д) двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки, даже ножевые ранения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Огнестрельные ранения и закрытая травма живота приводят к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов.

Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.

е) Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки – самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.

ж) Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы – поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении хирургической тактики. Особую группу составляют повреждения прямой кишки при случайном или преднамеренном введении инородных тел и сжатого газа через заднепроходное отверстие, при постановке клизм. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.

з) Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.

и) Повреждение органов мочевой системы. Принято различать:

       1.Повреждение почек без нарушения капсулы;

2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;

3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;

4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.

Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.

4.Диагностика

Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших поступают в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.

а) клиническая диагностика.

Осмотр. Описание ран по признакам:

1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.

2. размеры её в см.

3. Конфигурация

4. Направление раны

5. Характер краёв

6. Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений.

7. Наличие кровотечения.

Жалобы. Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки. Так же жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.

Анамнез. Тщательный сбор анамнеза, обстоятельств, связанных с травмой, может дать многое для установления характера повреждения, особенно при закрытой травме живота.

Объективное обследование. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Осмотр брюшной стенки начинают с определения характера дыхательных экскурсий нижних отделов грудной клетки и живота. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Используют методы пальпации, перкуссии и аускультации. Так же пальцевое исследование прямой кишки.

б) Методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, исследование жидкости, полученной из брюшной полости.

Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.

Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.

Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография.

 Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.

5. Помощь на догоспитальном этапе.

Скорейшая госпитализация, наложение асептической повязки, выпавшие органы не вправлять. При открытых повреждениях можно вводить анальгетики. При закрытой травме - противопоказаны. Нельзя пить. В/В введение полиглюкина, желатиноля, и начать противошоковую терапию.

6. Оперативное лечение: принципы, этапы операции.

Все больные с повреждением живота подлежат хирургическому вмешательству. Некоторые больные с закрытой травмой живота, не сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением или разрывом полого органа, подлежат консервативному лечению. При отсутствии явных признаков (кровотечения) проникающего ранения производят ПХО раны.

Этапы операции: остановка кровотечения, ревизия органов, реинфузия крови, вмешательство на поврежденные органы, промывание брюшной полости, её дренирование, дренирование забрюшинной клетчатки и ушивание лапаротомной раны. Затем ушивание прочих ран брюшной стенки (при множественных ранениях).

7. Послеоперационный период.

Различают ближайший и отдаленный операционный период. Ближайший представляет собой период от момента окончания операции до выписки больного. Ближайший период делят на 2 стадии: 1 стадия – 2-3суток. В этой стадии показано применение болеутоляющих и снотворных средств, постельный режим, запрещение приема пищи. 2 стадия – с 3-4-х до 7-9 суток. В этот период показано применение стимулирующей терапии , расширение диеты и режима. На 8-10-е сутки снимают швы. Строго – мониторинг (ЧСС, АД, ЧДД, t ^◦ , ЦВД и т.д.).

Необходимо соблюдать постельный режим, выполнять лечебную гимнастику; употреблять в пищу продукты в рамках диеты; проводятся инфузионная терапия и парентеральное питание; так же при необходимости введение обезболивающих средств; контроль функции мочеотделения; проводится борьба с парезом ЖКТ, контроль за состоянием раны; контроль за микроирригаторами и дренатами.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Острый гнойный перитонит

Острый гнойный перитонит (ОГП) представ­ляет собой своеобразную реакцию организма на внедрение инфекции в полость брюшины И характеризуется прогрессированием вторич­ного гнойно-воспалительного процесса по брюшине с тенденцией к генерализации инфекции и глубокому нарушению жизненно важных функций. ОГП наиболее часто обусловлен острым деструктивным заболеванием полых органов живота или повреждением (в том числе во время операции) этих органов. Реже ОГП возникает вследствие перехода на брюшину воспалительного про­цесса (в том числе и лимфогенным путем), развившегося вне полости брюшины (бры­жеечные и забрюшинные лимфатические узлы, паранефрит, флегмона передней брюш­ной стенки и забрюшинной клетчатки и т. д.) либо в соседних органах (гнойный плеврит, медиастинит, перикардит). В отдельных слу­чаях ОГП бывает первичным: брюшина ста­новится местом развития инфекции, посту­пающей гематогенным путем (стрептококко­вый, пневмококковый перитонит) или через влагалище, матку и маточные труби (гоно­кокковый или пневмококковый перитонит при вульвовагините).

Клиническая картина ОГП вна­чале обусловлена гиперергической реакцией, вызванной развитием инфекции и клеточной деструкцией, эндогенной интоксикацией и связанными с ней изменениями жизненно важных функций. Прогрессирование процесса в брюшине ведет к декомпенсации легоч­ного газообмена, расстройствам циркуляторного гомеостаза (гиповолемия, агрегация и секвестрация клеток крови), гемодинамики (циркуляторная гиподинамия), глубоким сдвигом водно-электролитного баланса (де­гидратация, задержка натрия, потеря калия), белкового равновесия (тяжелая белковая не­достаточность, диспротеинемия), патологиче­ской гиперкоагуляции, динамической кишеч­ной непроходимости и энтероррагии, гепатоцеллюлярной и почечной недостаточности. Различают три фазы перитонита: реактивную, токсическую и терминаль­ную. Клиническое течение определяется быстротой развития расстройств жизненно важных функций — от бурной перитонеальной реакции по типу септического шока до вяло текущего воспалительного процесса при криптогенном (неперфоративном) после­операционном перитоните.

У больных ОГП необходимо постоянное наблюдение за легочным газообменом, циркуляторным гомеостазом (гемоглобин, гематокрит, ОЦК, периферический кровоток), ЧСС, АД, ЦВД, показателями центральной гемодинамики и периферического кровотока. О водно-электролитном балансе КЩС судят по результатам пробы на гидрофильность тканей, концентрации электролитов крови и мочи, осмолярности крови и мочи. В оцен­ке кислотно-основного состояния крови у наи­более тяжелобольных учитывают концентра­цию лактата плазмы либо определяют сумму остаточных анионов: АН = Na+ + К+. Необходимо тщательно учи­тывать потерю электролитов с кишечным содержимым в сочетании с определением 12-часовых потерь калия, натрия и хлоридов с мочой.

В реактивной фазе перитонита тера­пия ОДН не столь интенсивна, поскольку нет выраженных расстройств легочного газооб­мена и кровообращения. После удаления очага деструкции или дренирования инфек­ционного очага основное внимание обращают на поддержание водно-электролитного балан­са и восстановление перистальтики путем подавления энтеро-энтерального тормозного рефлекса ганглиоблокаторами (бензогексоний, димеколин по 10—15 мг 3 — 4 раза в сутки), симпатолитиками, блокадой мезен­теральных сплетений через круглую связку печени по Лубенскому — Мелькумову, дли­тельной эпидуральной блокадой. Вливание плазмозаменителей детоксикационного (гемодез, полидез, желатиноль) или реологического действия (реополиглюкин, протеин, альбумин) способствует нормали­зации микроциркуляции в слизистой обо­лочке тонкого и толстого кишечника, детоксикации вследствие увеличения диуреза. Инфузионная терапия при ОГП должна включать парентеральное питание. С этой целью вли­вают глюкозо-калиевые полионные раст­воры с добавлением сорбитола. Аминокис­лотные смеси и белковые гидролизаты вводят по мере стихания катаболической фазы (уменьшение продукционной азотемии, выделения азота с мочой).

В токсической фазе ОГП наруше­ния кислородного режима во многом опре­деляются не только нарастанием паренхиматозной ОДН и высокими энергетическими затратами в связи с высокой лихорадкой, поднятием и фиксацией диафрагмы раздутым кишечником, но и эндогенной интоксикацией вследствие поступления бактериальных ток­синов, лизосомных ферментов из разрушен­ных нейтрофилов перитонеального экссудата. Эндогенная интоксикация повышает ткане­вую потребность в кислороде, нарушает микроциркуляцию, снижает производитель­ность миокарда, усиливает дегидратацию. Интоксикация усугубляется резорбцией ком­понентов застойного содержимого паретически расширенного кишечника, поступающих через воротную систему прямо в кровь и через лимфатические коллекторы живота. Кислородотерапия в токсической фазе ОГП обязательна. Сеансы дыхания гелий-кисло­родной смесью снижают гипертермию, уменьшают вздутие кишечника, затраты на вентиляцию. Местная гипотермия живота уменьшает потребность тканей в кислороде и нарастание сдвигов в водном, белковом и эндокринном обмене, в 2 — 3 раза уменьшает поступление токсинов из полости брюшины в кровь, повышает тонус муску­латуры желудка и кишок. Важное значение имеет ГБО — сеансы по 45 — 60 мин под давлением 1,5—2 ати.

Снижение ОЦК, гемоконцентрация требуют вливания реологически активных растворов. Инфузия препаратов сывороточного аль­бумина (до 40 — 50 г/сут) компенсирует экстравазацию плазменных лабильных белков в полость брюшины и в просвет кишечника, повышает водоудерживающую функцию плазменного белка. Углубление нарушений гемодинамики делает показанным энергичное лечение гликозидами (коргликон по 3 — 4 мл/сут) вместе с препаратами калия, анаболизирующими стероидами и анаболитами (витамин В12). Для устранения глубокой дегидратации, захватывающей клеточное пространство (жажда!), необходима настойчивая регидратация раствором Лабори или 5% раствором глюкозы. Натрийсодержащие растворы (рингер-бикарбонат, лактосол, ацесол и др.) имеют вспомогательное значение в случаях больших потерь электролитов в «третье пространство». Дефицит натрия в этой фазе ОГП достаточно полно компен­сируется поступлением этого иона с полиглюкином, реополиглюкином, гемодезом. Сле­дует избегать широкого использования изо­тонического раствора натрия хлорида даже при возрастании потерь электролитов в связи с форсированием диуреза. Регидратацию на­чинают еще до операции (при деструктив­ном процессе в брюшной полости). Объем вливаний составляет 60 — 80 мл/кг в течение 1—2 ч при постоянном контроле ЦВД и темпа диуреза. Объем послеоперацион­ной инфузии, особенно в первые дни, должен превышать в 2 раза и более обычную потреб­ность в воде (до 100—150 мл/кг). Коррекцию электролитных сдвигов и недыхательных рас­стройств КЩС проводят дифференцированно.

Сочетание недыхательного алкалоза и гипохлоремии лечат вливанием 0,1 М раствора хлористоводородной кислоты, одновременно устраняя гипокалиемию. Важное значение имеет своевременное использование активной детоксикации — перитонеальный диализ, фор­сированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока и детоксикационная лимфосорбция. Так, 10—15-часовой фор­сированный диурез в случаях первичного послеоперационного и вторичного криптогенного перитонита, т. е. при восстановленной целостности желудочно-кишечного тракта и без массивного перманентного поступле­ния инфекта, обеспечивает настолько полную детоксикацию, что во многих случаях поз­воляет обойтись без перитонеального диализа.

Декомпрессию желудка и верхнего отдела кишечника дополняют блокадой симпатиче­ской иннервации, предупреждающей прогрессирование пареза. Длительный перидуральный блок или фармакологическая симпатическая блокада препаратами с минимальным гемодинамическим эффектом (10 мг пирроксана в/м через 7 — 8 ч) увеличивает также перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистый сектор. Дополнение непрерывной блокады небольшими дозами адренолитиков (10—12 мг аминазина, 2 — 2,5 мг обзидана в/м 2 раза в сутки) в соче­тании с антихолинэстеразными препаратами (0,25 мг прозерина или 1 мг нивалина) хорошо стимулирует перистальтику и позво­ляет дифференцировать динамическую кишеч­ную непроходимость от механической (межкишечный абсцесс, быстрое развитие спаек). Парентеральное питание преследует те же цели и должно использоваться с учетом степени азотемии и дегидратации.

В терминальной стадии ОГП особое внимание уделяют коррекции крайних нарушений жизненно важных функций. В этой фазе часто возникает необходимость в ИВЛ. Кардиотонизирующую терапию иногда при­ходится дополнять бета-стимуляторами типа новодрина и большими дозами глюкокортикоидов (гидрокортизон до 20 — 25 мг/кг). Нарушения функции печени и почек опреде­ляют показания к гемодиализу в ходе пред­операционной подготовки, к перитонеальному диализу в послеоперационном периоде, к уси­лению детоксикации за счет введения инги­биторов протеаз и наружного отведения лимфы, медикаментозного воздействия на гепатоциты, для чего препараты вливают через реканализованную пупочную вену и дру­гие ветви воротной вены (например, желудочно-сальниковую).

Если при лечении больных в реактивной фазе ОГП достаточно обычного парентераль­ного назначения антибактериальных средств с дополнительным интраперитонеальным введением антибиотиков через ирригаторы, то в токсической фазе основное внимание уделя­ют созданию максимальной концентрации в зоне поражения. Для этого антибиотики и ан­тисептики (димексид) добавляют в диализат при перитонеальном диализе, вводят интраартериально путем транслюмбальной пунк­ции аорты, ее катетеризации через бедрен­ную артерию до уровня отхождения чревной артерии или через желудочно-сальниковую артерию во время лапаротомии. О подав­лении инфекционного процесса судят по выраженности лихорадки, снижению лейко­цитарного индекса интоксикации, уменьше­нию симптомов раздражения брюшины, нор­мализации жизненно важных функций. О до­статочной коррекции водно-электролитных нарушений свидетельствуют исчезновение клинических проявлений дегидратации, нор­мализации концентрации натрия, калия и хлора с восстановлением отношения Кэр/Кпл выше 19. Нормализация экскреции осмотически активных веществ до 1300—1500 мосмоль/сут, повышение ин­тенсивности натрийуреза без значительного нарушения калийуреза (стабилизация на уров­не 45 — 50 ммоль/сут) подтверждают правиль­ность объема и темпа инфузии.

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 294; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!