Осложнения острого панкреатита.

I/ Перитонит сначала асептический, затем гнойный.

2/ Абсцессы (подпеченочный. поддиафрагмальный, забрюшинный, межкишечный) – нормируются на 10 – 30 день, подлежат вскрытию,

3/ Кровотечение из забрюшинных сосудов; останавливает-ся с большим трудом путем тампонирования.

В более отдаленные сроки: I/ ложные кисты ПЖ и их осложнения (нагноение, кровотечение, перерождение, разрыв). 2/ Свищи ПЖ и кист с кишечником и желудко, наружные свищи. 3/ Переход в хронический панкреатит. 4/ Диабет.

 

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Кисты поджелудочной железыпредставляют собой ограничен­ные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и у женщин.

Кисты поджелудочной железы -- собирательное понятие. Разли­чают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.

II. Приобретенные кисты поджелудочной железы:
1) ретенционные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных прото­ков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;

2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опу­холевом процессе;
3) пролиферационные кисты -- полостные ново­образования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы;

4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.

Патологическая анатомия: в зависимости от причи­ны и механизмов образования кист, особенностей строения ее сте­нок следует также различать истинные и ложные кисты поджелу­дочной железы.

К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней ее поверхности Истинные кисты составляют 20% кист

железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших раз­меров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.

Стенки ложной кисты представляют собой уплот­ненную брюшину и фиброзную ткань в отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грану­ляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жид­костью и некротическими тканями Характер жидкого содержимого бывает

различным. "Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излив­шегося панкреатического сока. Ложная киста может локализо­ваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и дости­гать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко составляет 1 2 л и более. Ложная киста больших разме­ров может распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желу­док книзу; в сторону желудочно-ободочной связки -- оттесняя же­лудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листка­ми брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж

брюшной полости, смещая по­перечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.

Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно.

Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдав-ление и смещение соседних органов.

Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами по­вышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразны­ми. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-лок-тевое положение. Особенно сильными боли бывают в том

случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выраже­ны незначительно и тогда больные жалуются лишь на чувство дав­ления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наи­более часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании основным признаком кисты яв­ляется наличие опухолевидного образования. При больших разме­рах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты паль­пируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее тече­ние, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает

тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с раз­витием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.

Диагностика: помимо учета клинических симптомов, диаг­ноз кисты поджелудочной железы основывается на данных спе­циальных методов исследования. Кроме небольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иног­да отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразву­ковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

При дифференциальной диагностике кист поджелудочной желе­зы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, анев­ризму аорты, опухоли забрюшинных

лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки.

Лечение: должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочной железы выбор метода операции опреде­ляется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция -- резекдия пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы, локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенки которых образованы сосед­ними органами, подобные операции не выполнимы.

Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дре нирующие операции. При кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана чрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обуслов­ленном нагноением кисты, показана операция марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют

редко. После оперативного лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95%

случаев.

Свищи поджелудочной железы. Свищами поджелудочной же лезы называют

патологические сообщения протоков железы с внеш­ней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой киш­кой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных

свищах основная часть пан­креатического сока оттекает естественным путем в двенадцати­перстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наи­более часто возникают после открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием

ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудоч­ной железы).

Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал

неравномерного диаметра, стенки кото­рого образованы фиброзной тканью. Своим

основанием свищ сооб­щается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. По ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В ткани поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера морфологические изменения, которые приве­ли к образованию свища (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиника и диагностика: для наружных свищей под­желудочной железы характерно выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего не­сколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический сок, со­держащий примесь крови и гноя.

При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества панкреатического сока очень быстро развивается маце­рация кожи. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным наруше­ниям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным

потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях -- к коматозному состоянию.

При внутренних свищах выделение пакреатического сока проис­ходит в просвет

желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений, свойственных наружным свищам, не бывает.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не пред­ставляет. Окончательный диагноз подтверждается путем исследо­вания содержания в отделяемом свища панкреатических фермен­тов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудоч­ной железы, диагноз не вызывает сомнений.

Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения, которое включает мероприятия, на­правленные на улучшение общего состояния, борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, огра­ничивающую

выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют

аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для инактивации протеолитических ферментов. Неполные сви­щи обычно закрываются под

влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патоло­гическим процессом дистального отдела поджелудочной железы  
49. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

В понятие "рак поджелудочной железы" входит группа злокачественных новообразований, развивающихся в паренхиме поджелудочной железы: головке, теле и хвостовой ее части.

Основные клинические проявления этих заболеваний – боль в животе, анорексия, похудание, общая слабость, желтуха.

Каждый год 8-10 человек на каждую сотню тысяч населения в мире заболевает раком поджелудочной железы. Более чем в половине случаев он возникает у лиц пожилого возраста (63% пациентов с диагностированным раком поджелудочной железы старше 70 лет). Мужчины более склонны к этому виду злокачественных образований, у них рак поджелудочной железы развивается в полтора раза чаще.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы склонна к метастазированию в региональные лимфоузлы, легкие и печень. Непосредственное разрастание опухоли может вести к ее проникновению в двенадцатиперстную кишку, желудок, прилегающие отделы толстого кишечника.

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 252; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!