Острый гнойный перитонит - лечение и прогноз.

В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в ор­ганизме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предопе­рационную подготовку, своевременно проведенную операцию, тщатель­ную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное веде­ние.

Предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка особенно необходима у больных с тяжелой формой разлитого перитонита; она должна быть кратковременной (не более 2-3 ч), но достаточно полной. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с гиповолемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов. При выраженной сосудистой недостаточности внутривенно капельно вводят 30-50 мг преднизолона. Большинство современных хи­рургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отдают предпочте­ние общему обезболиванию с применением миорелаксантов.

Операционный доступ.

Операционный доступ должен быть достаточно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию брюшной полости и выполнить операцию на больном органе, являющемся источником пе­ритонита. Доступом, отвечающим такому требованию, является средин­ный разрез, который начинают немного выше пупка и по мере надобнос­ти расширяют вверх или вниз. Если источник перитонита установлен до операции, можно пользоваться и другими доступами. В частности, при перитонитах аппендикулярного происхождения применяют разрез Волковича — Дьяконова, при острых холециститах — косой разрез в пра­вом подреберье и т. д. Однако при всех формах распространенных пе­ритонитов, какого бы происхождения они ни были, надо заканчивать операцию (если даже вначале применялся другой доступ) широкой срединной лапаротомией, которая позволяет более тщательно осушить брюшную полость.

Техника операции.

После вскрытия брюшной полости при на­личии в ней большого количества гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита. Если патологический очаг удалить невозможно, к нему подводят отграничивающие тампоны. После ликвидации источника перитонита приступают к последовательному тщательному туалету брюшной полости, удалению оставшегося гноя. При этом используют электро­отсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны проводиться нежно, осторожно, так как малейшая погрешность в обращении с воспаленным кишечником вызывает травму серозного покрова.

Метод промывания брюшной полости для удаления гноя различными жидкостями (изотопическим раствором хлорида натрия, содержащим антисептики, щелочной эмульсией, мыльной иеной по Симоняну), не па шел широкого применения из-за опасности генерализации инфекции. Кроме того, промывание брюшной полости весьма травматично и не обеспечивает достаточного освобождения ее от гноя.

После осушения брюшной полости от гноя в нее вводят раствор антибио­тиков широкого спектра действия в дозе, достаточной для того, чтобы обеспечить нужную концентрацию их в экссудате. Вопрос о том, заши­вать ли брюшную полость наглухо или дренировать, решается индиви­дуально. Известно, что брюшина лучше справляется с инфекцией, если брюшная полость после удаления источника перитонита зашита на­глухо. Введение в брюшную полость дренажей показано, как правило, лишь больным с гнойным разлитым перитонитом. Микроирригаторы для введения антибиотиков мы применяем и при местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с неприятным гнилостным запа­хом. Тампонирование брюшной полости при перитоните показано после вскрытия гнойников с плотной пиогенной оболочкой, при гнилост­ной или анаэробной инфекции, при наличии очагов гнойно-некротиче­ского процесса, которые не могут быть удалены (некротический пан­креатит, некроз брюшины и клетчатки), при невозможности удаления первичного источника перитонита.

Послеоперационное лечение.

Успех операции во многом зависит от правильного послеопера­ционного лечения больного. Комплекс лечебных мероприятий строится на основе современных представлений о патогенезе перитонита и должен быть направлен на компенсацию патофизиологических нару­шений, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Интенсивность и полнота лечебных мероприятий зависят от распространенности перитонита. При разлитом гнойном перитоните основное внимание должно быть направ­лено на пополнение объемного дефицита жидкости. Для этой цели наи­более подходят низкомолекулярные растворы, плазма, плазмозаменяющие средства, аминокислоты и кровь. Устранение дефицита жидкости до­стигается также путем введения 5% раствора глюкозы и солевых рас­творов. Количество переливаемых растворов должно соответствовать количеству потерянной жидкости. Количество необходимой жидкости определяют, исходя из клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, количество циркулирующей крови, количество выделяемой мочи.

Клиническими признаками гиповолемии являются: возбуждение, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый ните­видный пульс, значительное снижение диуреза (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.

Для возмещения электролитов необходимо применять изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Смеси, содержащие калий, вливают при наличии достаточного диуреза. При этом придер­живаются правила: при диурезе 40-50 мл/ч раствор не должен содер­жать калия более 30-40 ммоль/л. При необходимости поддержания диуреза применяют маннитол. При анурии, когда содержание калия в плазме выше 7 ммоль/л (7 мэкв/л), рН крови снижается ниже 7,3, а мо­чевина превышает 50 ммоль/л (300 мг%), показан экстракорпоральный гемодиализ. Важное значение имеет парентеральное питание, которое должно проводиться систематически и быть высококалорийным (не ме­нее 2500-3000 ккал в сутки). Наиболее питательными и легко усвоя­емыми веществами являются жировые эмульсии и смеси аминокислот. Вольным необходимо вводить анаболические гормоны (неробол, рстаболил) или пиримидиновые производные (пентоксил и др.), обладающие анаболическим действием. Для устранения нарушения микроциркуля­ции уместно применять трасилол (100 000-200 000 ЕД в день) и дру­гие аналогичные препараты, угнетающие кининовую систему крови (ан­тикоагулянты, стероидные гормоны). Необходимо давать больным витамины, особенно витамины группы B и C, которые лучше вводить инфузионно, через систему. Для борьбы с инфекцией применяют анти­биотики. При лечении антибиотиками важно знать вид микроба, вызвав­шего перитонит, и его чувствительность к тем или иным препаратам. Для этого во время операции должен быть взят гной для посева и оп­ределения чувствительности флоры к антибиотикам.

В настоящее время при разлитом перитоните многие хирурги приме­няют перитонеальный диализ. Этот метод обеспечивает бла­гоприятные условия для достижения эффективной концентрации анти­биотиков в крови и экссудате, но требует строгого динамического лабо­раторного контроля и коррекции. Перитонеальный диализ способству­ет удалению экссудата, токсинов, бактерий, продуктов тканевого аутолиза. При местном перитоните, отграничении источника инфекции там­понами, сомнении в надежности швов, наложенных на дефект в стенке желудка или кишки, он противопоказан.

Серьезное внимание должно быть уделено борьбе с парезом желудоч­но-кишечного тракта и дыхательной недостаточностью. Отмечены поло­жительные результаты местной и общей гипотермии и применения ги­пербарической оксигенации.

Прогноз.

До недавнего времени прогноз при разлитом гнойном перитоните был плохим, летальность колебалась в пределах 60-70%. В настоящее время, благодаря правильной организации скорой медицин­ской помощи в нашей стране, ранней госпитализации, раннему комплекс­ному лечению и применению современных антибиотиков летальность значительно снизилась. По данным современных авторов, она колеблет­ся в пределах от 6 до 19,5%.

 
54. ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, ТРАНСПОРТИРОВКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Закрытая черепно-мозговая травма - возникает от ударов тупыми предметами и характеризуется симптомами повреждения головного мозга с наличием или отсутствием нарушения целости костей черепа. При этом кожные покровы головы остаются неповрежденными.
Различают три основные формы закрытой черепно-мозговой травмы — сотрясение, ушиб и сдавление мозга.
Сотрясение мозга (commotio cerebri) — закрытое механическое повреждение головного мозга с развитием определенного симптомокомплекса нарушений его функций без четких очаговых выпадений, развивается чаще при травме затылочной, лобной областей.
По тяжести клинической картины сотрясение мозга разделяют на три степени — легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень сотрясения мозга проявляется незначительными нарушениями функции мозга, гладким течением и благополучным исходом. Потеря сознания сразу после травмы продолжается обычно 1—2 мин. Больные самостоятельно поднимаются, испытывают легкое головокружение, тошноту, изредка бывает рвота. В дальнейшем развивается головная боль, которая продолжается 5—7 дней. После лечения в течение 7 —10 дней больных выписывают из стационара.
При сотрясении мозга средней степени тяжести больной теряет сознание на время до 1—2 часов. Отсутствует реакция на окружающее, мускулатура расслаблена, дыхание поверхностное, лицо покрыто потом. Даже после возвращения сознания больные лежат неподвижно из-за общей слабости, не интересуются происшедшим с ними. Обстоятельства травмы не помнят (ретроградная амнезия). Иногда у больных развиваются явления беспокойства, психомоторного возбуждения. Через 4—5 дней состояние пострадавшего улучшается. Выписывают больного из стационара обычно на 20-е сутки.
При тяжелой степени сотрясения мозга сразу же после травмы развивается глубокая утрата сознания, которая может продолжаться несколько суток. Больные лежат с закрытыми глазами в своеобразной «раскинутой» позе из-за общей мышечной гипотонии. Полностью отсутствуют реакции на внешние раздражения. Рефлекторная деятельность угнетена. Изменена функция дыхания и сердечная деятельность. Сознание восстанавливается медленно, в течение нескольких недель. По возвращении сознания больные не помнят, что с ними произошло. Длительно сохраняются головные боли, головокружение, тошнота и рвота. Иногда больные погибают в первые сутки после травмы в связи с повышением внутричерепного давления, гипертермией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы и дыхания. Поэтому при тяжелой степени сотрясения мозга больные требуют постоянного и пристального внимания дежурного медперсонала (см. Уход за больным, уход за неврологическим больным). При благоприятном течении необходимо соблюдать постельный режим до 4— 5 недель; возвращение к работе обычно не ранее чем через 2—4 месяца. Часть больных теряет трудоспособность и переходит на инвалидность.
Ушиб мозга (contusio cerebri) — механическое повреждение мозговой ткани, сопровождающееся очаговыми нарушениями функции ЦНС. Симптоматика определяется характером и локализацией основного очага поражения и перифокальных явлений, зависящих от нарушения крово- и ликворообращения. При расположении контузионного очага в функционально значимых зонах (передняя и задняя центральные извилины, левая височная доля и пр.) возникают стойкие явления выпадения функций (двигательной, чувствительной, речевой, слуховой, зрительной и др.), а также общемозговые симптомы поражения мозга (нарушение сознания, головные боли, возбуждение, заторможенность и др.), связанные с нарушением гемодинамики, ликворопродукции, отеком и набуханием мозга, повышением внутричерепного давления. Общемозговые симптомы появляются и нарастают позднее очаговых и раньше регрессируют при выздоровлении. Прогноз зависит от тяжести повреждения и стойкости очаговых симптомов.
Сдавление головного мозга (compressio cerebri) развивается при быстром нарастании внутричерепного давления вследствие внутричерепного кровотечения из поврежденных сосудов твердой мозговой оболочки, венозных синусов и вен костей черепа, при вдавленных переломах черепных костей, остром отеке и набухании вещества мозга.
В развитии синдрома сдавления головного мозга различают скрытую фазу, для которой характерны признаки сотрясения (потеря сознания) и ушиба мозга; затем следует «светлый», бессимптомный промежуток различной продолжительности, в течение которого больной находится в сознании, и в третьей фазе выявляется угнетение функций ЦНС, нарушается сознание до коматозного состояния, нарастают изменения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Последовательность и степень выраженности отдельных фаз зависят от темпа сдавления мозга. Прогноз серьезный.

Тактика лечебных мероприятий определяется в каждом отдельном случае проявлениями симптомов различных видов сотрясения, ушиба, сдавления мозга, повреждения черепа и мягких покровов его.
При легкой и средней степенях закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде применяют следующие лечебные мероприятия (некоторые из них чрезвычайно распространены, другие являются методами выбора).
1. Обеспечение постельного режима в течение от 10 дней до 2 мес. в зависимости от тяжести травмы.
2. Симптоматическое лечение при головной боли, рвоте и бессоннице.
3. Седативные средства (при двигательном или психомоторном возбуждении), которые должны обеспечивать только успокаивающее действие (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, барбамил, бромизовал, хлоралгидрат, аминазин). При выраженном возбуждении назначают препараты барбитуровой кислоты короткого действия (эвипан-натрий, гексенал, пентотал), при этом непродолжительный наркотический сон можно удлинить на 6—12 часов применением снотворных препаратов (барбамил, фенобарбитал). Седативные, наркотические и нейроплегические препараты противопоказаны при подозрении на возможность образования внутричерепной гематомы.
4. Дегидратационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, сахарозы, хлористого натрия и сернокислой магнезии и диуретические препараты, меркузал, новурит (для снижения внутричерепного и внутримозгового давления). Внутривенно вводить мочевину следует только при нарушении жизненно важных функций. Дегидратационная терапия не показана при снижении внутричерепного давления (гипотензия), которое клинически выявляется путем измерения ликворного давления. Предлагаемое в этих случаях внутривенное введение дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы, обильное питье и подкожное введение гипотонических растворов принимают не все авторы, так как не доказано, что при ликворной гипотензии отсутствуют явления отека и набухания мозга. Кроме того, ликворное давление не стабильно, и в различные периоды после травмы гипотензия может смениться гипертензией и наоборот.
5. Лечение разгрузочными спинномозговыми пункциями показано при явлениях ликворной гипертензии. Одни авторы ограничиваются однократным извлечением 10—20 мл ликвора, другие рекомендуют многократные разгрузочные пункции с интервалом в 2—3 дня, ссылаясь на лучший эффект при сочетании лечения пункциями с дегидратационной терапией, третьи указывают на бесцельность разгрузочных пункций, так как лечебный эффект в смысле снижения внутричерепного давления оказывается кратковременным, а в некоторых случаях состояние больных ухудшается. Более обосновано лечение пункциями при субарахноидальных кровоизлияниях, при которых кровь и продукты распада крови и тканей имеют наклонность стекать в нижние отделы спинномозгового канала. После 2—3-кратной разгрузочной люмбальной пункции нормализуется состав спинномозговой жидкости за счет усиления продукции и резорбции ликвора, что уменьшает явления острого асептического менингита и опасность развития спаечного оболочечного процесса в дальнейшем. Техника люмбальной пункции — см. Поясничный прокол.
6. Околопочечная или вагосимпатическая шейная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому применяется некоторыми авторами для нормализации гемо-, ликворо- и нейродинамики. Ваго-симпатическая блокада рассчитана также на прерывание различных патологических импульсов, идущих от пораженного травмой головного мозга и вызывающих нарушения деятельности внутренних органов. Однако широкого распространения эти методы лечения не получили.
При тяжелой черепно-мозговой травме особое внимание привлекают длительность потери сознания, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и развитие гипоксии. Усилению нарушений жизненных функций, прогрессированию травматического отека и набухания мозга способствуют гипоксия мозга, развивающаяся при расстройстве кровообращения и дыхания; нарушение постоянного белкового и солевого состава, особенно выраженного при тяжелой черепно-мозговой травме, шоке и длительном коматозном состоянии; недостаточное снабжение тканей энергетическими веществами; нарушение фильтрационной способности почечной паренхимы как следствие недостаточности кровоснабжения почки или очень низкого артериального давления. Гипоксия, в частности гипоксия мозга, приводит к развитию ацидоза, который в свою очередь способствует усилению отека и набуханию мозга. Отек и набухание головного мозга (см.) являются одной из причин усиления нарушения жизненно важных функций, в первую очередь дыхательных. Так возникает порочный круг, который нередко можно предотвратить или ликвидировать своевременными целенаправленными лечебными мероприятиями.
В острой стадии заболевания при тяжелой черепно-мозговой травме улучшение обмена веществ мозга и внутренних органов с ликвидацией недостаточного снабжения кислородом и другими энергетическими веществами может быть достигнуто следующими мероприятиями: борьбой с нарушениями дыхания путем трахеотомии (в качестве паллиативного средства) и активного восстановления проходимости трахеобронхиального дерева; увеличением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; борьбой с острыми нарушениями кровообращения, ликвидацией шоковых симптомов и предотвращением коллапса, внутривенным введением достаточного количества крови, плазмы, высокомолекулярных растворов и других кровезаменяющих жидкостей, а при крайней необходимости — внутриартериальным нагнетанием крови; внутривенным или подкожным введением глюкозы или левулезы. Если на протяжении 2 суток не удается добиться относительно удовлетворительного состояния больного (больной не может самостоятельно принимать пищу), необходимо ввести достаточное количество питательных веществ в желудок и путем биохимических исследований контролировать динамику гуморального баланса (прежде всего белкового, электролитного и медиаторного обменов) для назначения соответствующей патогенетической терапии, направленной на нормализацию гуморальных нарушений путем введения в организм холинолитических, ганглиоблокирующих, симпатомиметических препаратов, витамина В6, АКТГ, кортикостероидов и т.д.
В тяжелых случаях применение аналептических веществ, возбуждающих ЦНС, и адреномиметических веществ, действующих на адренореактивные системы и могущих быстро поднимать кровяное давление, без одновременного применения вышеуказанных методов нормализации функции дыхания и кровообращения обычно недостаточно для предотвращения коллапса.
При резко выраженных нарушениях дыхания или остановке его применяется вспомогательное или управляемое дыхание. Если на фоне энергичных мероприятий по борьбе с гипоксией нарастает гипертермия при отсутствии клинических указаний на пневмонию, применяют фармакологическую гибернацию в сочетании с физическими методами охлаждения, добиваясь снижения температуры не ниже 36°. Гибернацию и гипотермию применяют и при таких угрожающих нарушениях тонуса, как децеребрационная ригидность (в случаях, когда это не является следствием нарастания компрессии мозга при внутричерепных гематомах). Рекомендуется прибегать к наиболее простым способам охлаждения (например, обнажению больного с включением вентиляторов).
Сочетание черепно-мозговой травмы с закрытыми повреждениями внутренних органов, с переломом конечностей или таза и т.д. требует срочных лечебных мероприятий (остановка внутреннего кровотечения, иммобилизация, борьба с шоком и т. п.), проводимых наряду с лечением самой черепно-мозговой травмы. Эти повреждения резко ухудшают течение черепно-мозговой травмы.
55. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА: КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Переломы костей таза составляют 4–7% всех переломов.
Классификация • Краевой перелом: переломы остей подвздошных костей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, подвздошной кости • Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности •• Одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости •• Одно- или двусторонний перелом седалищных костей •• Перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой • Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца •• Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца •• Разрыв крестцово-подвздошного сочленения •• Вертикальный перелом подвздошной кости •• Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон •• Перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа бабочки) •• Разрыв симфиза • Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) •• Двусторонний перелом типа Мальгеня — переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон •• Односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны •• Косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего полукольца с одной стороны и заднего с другой •• Вывих безымянной кости — разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза •• Сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза • Перелом вертлужной впадины •• Перелом края вертлужной впадины; может сопровождаться задневерхним вывихом бедра •• Перелом дна вертлужной впадины; может сопровождаться центральным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Перелом костей таза краевой
• Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц.
• Отрыв передневерхней ости •• Клиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского — появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд •• Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез.
• Перелом Дювернея — перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины •• Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости •• Лечение: обезболивание — внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении больного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед.
• Поперечный перелом крестца и копчика •• Клиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц •• Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3–5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют.

Перелом тазового кольца
• Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности •• Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости) •• Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавлении таза с боков; иногда — симптом прилипшей пятки •• Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе — шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах — положение «лягушки». Постельный режим — 4–5 нед.
• Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца •• Частота: до 50% всех повреждений таза •• Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) •• Причины: непрямая травма — переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза) •• Повреждения переднего полукольца таза ••• Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича — при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями ••• Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет — 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм ••• Лечение: переломы без смещения — положение Волковича в течение 5–6 нед, с конца 1 нед — ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением — положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности — скелетное вытяжение с грузом 4–5 кг; разрыв симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде — лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед •• Повреждения заднего полукольца ••• Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости ••• Лечение: больного укладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги на 8–9 нед; при переломах со смещением — скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения •• Перелом Мальгеня — одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец ••• Причины: сдавление таза, падение с высоты ••• Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2–3 см — уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность ••• Лечение. Противошоковая терапия — внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения — лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4–5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнутри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10–14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8–10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри — скелетное вытяжение грузом 10–14 кг за обе ноги в положении отведения на 8–10 нед; при разрыве симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10–12 нед.

Перелом вертлужной впадины • Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел • Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розера–Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает • Лечение•• Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову •• Перелом без смещения — скелетное вытяжение грузом до 5–7 кг, при безуспешности закрытой репозиции — остеосинтез сломанного края вертлужной впадины •• При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции — открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 680; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!