ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 На рисунке показаны пищевод, желудок, селезенка и сальник. Показана также пи- тающая лоскут левая желудочно-сальни-ковая артерия, хотя питание происходит и по правой артерии. В брыжейке, между короткими желудочными ветвями артерии, созданы отверстия, каждая артерия пересечена и перевязана. Правую желудочно-сальниковую артерию отсекают в месте соединения с двенадцатиперстной кишкой, все ее ветви пересекают и перевязывают. Аппарат для формирования желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА) накладывают поперек стенки желудка на глубину около 6 см. Основание треугольного лоскута должно быть равно 6 см.

Правая желудочно-сальниковая артерия пересечена (внизу). Правая сторона образовавшегося в стенке желудка дефекта прошита и пересечена. На левую сторону наложен аппарат ЖКА, который пересечет сразу обе стенки желудка: и переднюю, и заднюю.

Показан образовавшийся дефект в стенке желудка. С обеих сторон от него, дис-тально и проксимально сделаны небольшие гастротомические отверстия.

Аппарат для ЖКА введен в маленькие отверстия на большой кривизне желудка. Аппарат сближает края дефектов и затем соединяет их, при этом восстанавливается целостность полости желудка.

Оставшиеся маленькие отверстия ушивают линейным сшивающим аппаратом. Избыток тканей иссекают.

Если нужно, на желудок накладывают га-стростома для возможной последующей декомпрессии и энтерального питания. Эту манипуляцию начинают с наложения аппарата, автоматически накладывающего кисетные швы, на стенку желудка, приблизительно на 8 см проксимальнее резецированного и восстановленного участка.

В центре прошитого участка сделан маленький разрез. Округлой формы отверстие сделано и в левом верхнем квадранте живота. Через него в полость желудка введен катетер Малекота (Malecot) номер 22.

На рис. 8 показана полость желудка, брюшная стенка и гастростома со стоящим в ней катетером Малекота. Висцеральную брюшину желудка фиксируют к париетальной брюшине, чтобы желудочный сок не попадал в брюшную полость, пока края раны не закроются мезотелием.

172

173

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

(ОКОНЧАНИЕ)

Правая желудочно-сальниковая артерия вдоль большой кривизны желудка, являющаяся ветвью чревной артерии, отсечена и перевязана. Видны пересеченные и перевязанные короткие ветви левой желудочно-саль-никовой артерии. Участок сальника с лоскутом желудочной стенки располагается левее нисходящей толстой кишки. Он должен быть размещен в левом боковом канале брюшной полости. Лоскут стенки желудка с прилегающим участком сальника низведен в малый таз. В нижней части рисунка показана линия предполагаемого разреза мочевого пузыря, который после рассечения примет форму морской раковины. Этот линейный разрез мочевого пузыря сформирует широкий дефект, который вызовет частичную денервацию. В результате у пациенток с тяжелой нестабильностью детрузора ослабеют или прекратятся неконтролируемые сокращения мочевого пузыря.

10 На рис. 10 показана левая желудоч- но-сальниковая артерия, питающая лоскут стенки желудка через короткие желудочные ветви. Все скобки должны быть полностью удалены. Их присутствие будет способствовать образованию камней в мочевом пузыре. Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба.

11 Показан раскрытый продольным разрезом мочевой пузырь, описыва- емый как имеющий форму морской раковины. Лоскут стенки желудка вшивают в дефект стенки мочевого пузыря. Шовный материал должен быть синтетическим и рассасывающимся.

2 Внизу виден лоскут стенки желудка в форме ромба, вшитый в стенку мочевого пузыря, а вверху — восстановленный желудок с линией скобок. В мочевом пузыре, подвергшемся пластике, мы часто размещаем два катетера Фолея. Через уретру вводим катетер номер 16 с манжетой объемом 5 мл. Второй катетер вводится через над-лонный разрез, ведущий в мочевой пузырь в стороне от пересаженного лоскута. Такое двойное дренирование предохраняет от повышения внутрипузырного давления вследствие закупорки катетера желудочной слизью и сопутствующей угрозы расхождения швов. К месту пластики со стороны передней брюшной стенки необходимо подвести аспирацион-ный дренаж. Катетеры Фолея могут находиться в пузыре около 2-х недель. Дренаж извлекают после прекращения по нему оттока. Пациентки должны периодически, каждые 4-6 часов, делать попытки мочеиспускания. Поскольку ночью во время сна они этого не делают, то следует делать попытки опорожнения мочевого пузыря сразу после пробуждения. Обычное питание разрешают только после восстановления хорошей кишечной перистальтики. Тогда же безопасно удалить и желудочный катетер Малекота.

174

175

Шейка матки

БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Выполнение биопсии показано во всех случаях обнаружения на шейке матки повреждений, заметных невооруженным глазом. Слишком часто, обнаружив эти изменения, их описывают как «эрозии или эктропионы» шейки матки без морфологического подтверждения диагноза. Одного лишь цитологического исследования мазков по Papanicolaou для диагностики видимых патологических изменений шейки матки недостаточно.

МЕТОДИКА:

1 Шейку матки и смазывают йодным раствором Schiller. Йод быстро окрашивает клет-ки, соединяясь с внутриклеточным гликогеном. Клетки с быстрым делением ядер обычно бедны гликогеном и поэтому не окрашиваются. Неокрашенные участки называются «белыми полями Schiller».

Острые биопсийные щипцы, имеющие форму пасти крокодила, накладывают на область, пограничную между темными и светлыми участ-

Цель процедуры состоит в получении образца тканей из области, пограничной между сква-мозным и цилиндрическим эпителием.

Физиологические последствия.Никаких.

Предупреждение.Рак шейки матки начинает развиваться в зоне, где граничат сква-мозный и цилиндрический эпителии. Поэтому крайне важно при любой биопсии из шейки матки брать также участок из указанной области.

ками. Выполняют биопсию. Эту манипуляцию производят еще по крайней мере четыре раза в разных квадрантах. Каутеризации или наложения шва на участки, где была выполнена биопсия, обычно не требуется. К шейке матки подводят тампон для впитывания незначительных кровянистых выделений. Если гемостаз все же необходим, следует наложить швы синтетической рассасывающейся нитью 4/0 или приложить коллагеновую гемостатическую губку.

178

179

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 280; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 35 36 37 38 394041 42 43 44 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!