ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(ОКОНЧАНИЕ)

Мы предпочитаем накладывать все моче-точниковые анастомозы поверх мягкого мочеточникового катетера. Провести легко гнущийся мягкий катетер вниз по принимающему мочеточнику до мочевого пузыря довольно трудно. Мы применяем для этого следующий способ. Вскрываем мочевой пузырь и изнутри его, через устье мочеточника, проводим вверх по мочеточнику тонкий проводник с ушком на конце. Проводник выводим в отверстие будущего анастомоза и связываем нитью Prolene 4/0 с Т-образным катетером.

При извлечении проводника из мочевого пузыря вслед за ним в пузырь протягивается катетер. Одно из плеч катетера попадает в проксимальное колено принимающего мочеточника.

Участок катетера в мочевом пузыре сворачивается кольцом. Отверстие в стенке пузыря ушиваем двумя рядами швов синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Второе плечо катетера вводим в имплантируемый мочеточник.

Края мочеточнико-мочеточникового анастомоза сшиваем узловыми синтетическими рассасывающимися швами через все слои (нитью 4/0), соединяющими слизистые оболочки обоих мочеточников. Увеличение площади отверстия анастомоза за счет косого среза имплантируемого мочеточника снижает вероятность кругового стенозирования.

Ушивание брюшины над сформированным анастомозом. К месту анастомоза забрюшинно, через нижний квадрант брюшной стенки подведена трубка для аспира-ционного дренажа. Она должна стоять до тех пор, пока из нее будет идти отделяемое. Через 2—3 недели выполняют цистоскопию, и моче-точниковый Т-образный катетер удаляют. В это же время выполняется внутривенная пиелография, которую затем можно повторять каждые 2 месяца, пока хирург не будет полностью удовлетворен ее результатами.

158

159

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ

Существует несколько способов отведения мочи: наложение наружной стомы непосредственно с почечной лоханкой, выведение мочеточников прямо на кожу, пересадка мочеточников в сигмовидную кишку и отведение мочи в тонкую кишку. Последняя операция хороша для пожилых пациентов. Первоначально производилась пересадка мочеточников в петлю подвздошной кишки. При пересадке же в петлю толстой кишки не нужно резецировать терминальный отдел подвздошной кишки. Это особенно важно для пациентов, ранее подвергшихся тотальному облучению органов малого таза. При пересадке мочеточников в неизмененную сигмовидную кишку часто развивается гиперхлоремический ацидоз, а когда пересадка производится в петлю толстого кишечника, этого не происходит, так как длина петли, равная 8—10 см, слишком мала, чтобы через слизистую кишки произошло всасывание значительного количества мочи.

Целью пересадки мочеточника в петлю тонкой кишки является изменение направления оттока мочи после удаления мочевого пузыря во время переднего или полного удаления внутренностей малого таза или после потери мочевым пузырем и нижними отделами мочеточников своих функциональных свойств.

Физиологические последствия. Наиболее значительное физиологическое изменение состо-

ит в быстром излитии мочи из изолированной кишечной петли.

Ввиду этого опасность инфицирования мочевого пузыря меньше, чем в случаях, когда мочеточник имплантируют в функционирующий ректосигмовидный отдел толстой кишки.

Отрицательной особенностью является инфицирующий рефлюкс из почечной лоханки, приводящий к повреждению клубочкового аппарата почек у 65% пациентов.

Предупреждение. Мочеточники следует иссекать в малом тазу максимально низко. Остающиеся участки при необходимости можно удалить. Всегда следует вводить в мочеточники мягкие катетеры, выводя их в петлю кишки. Они должны как бы поддерживать анастомоз в течение 10—12 дней. Эта мера значительно уменьшает количество случаев возникновения стриктур мочеточника, а также его отторжения от места анастомоза с кишкой.

Другим важным моментом является выбор участка кишки для формирования петли. В общем принцип заключается в выборе такого участка, который подвергся наименьшему облучению. Его длина должна быть достаточной, чтобы достичь брюшной стенки — обычно 8-12 см. Следует тщательно закрыть все дефекты в брыжейке вновь соединенного кишечника, а также между петлей кишки и брюшной стенкой, чтобы предотвратить возникновение внутренних грыж.

161

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 322; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 31 32 33 34 353637 38 39 40 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!