ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ (ММК) И BURCH
(ОКОНЧАНИЕ)
| 7 |
Ткани прошиты полностью, но швы не затянуты.
| 8 |
В момент завязывания швов переднюю стенку влагалища приподнимают двумя пальцами. Это действие выполняют при обеих операциях (а) и (Ь).
| 9 |
При операции ММК швы с надкостницей завязывают плотно, при необходимости можно наложить еще один-два шва. При операции по Burch между периурет-ральными тканями и куперовой связкой должно оставаться пространство, пропускающее один палец (шириной около 2 см). Это необходимо для предупреждения полной окклюзии уретры и задержки мочи в послеоперационном периоде.
| 10 |
При операции MMК (а) периурет- ральные ткани с поддерживающей соседней лонно-пузырной шеечной фасцией (ЛПШФ) подшиты к надкостнице лонной кости. Мочевой пузырь и проксимальная часть уретры возвращены в брюшную полость, где внутрипузырное и внутриуретральное давления могут быть стабилизированы. При операции по Burch уретра подвешена на поддерживающей ЛПШФ к куперовой связке.
Таким образом, ЛПШФ при обеих операциях играет роль подвешивающей структуры, которая возвращает проксимальную треть уретры и шейку мочевого пузыря обратно в брюшную полость. В этом новом положении даже избыточное внутрибрюшное давление оказывает другое воздействие на поверхности мочевого пузыря и проксимальной уретры. Прямая кишка (П.К.) и влагалище (В.) показаны на рис. 10а.
142
143
НАЛОЖЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО
|
|
|
АНАСТОМОЗА
В ряде случаев поврежденный участок мочеточника может располагаться достаточно высоко в малом тазу. Это предоставляет возможность наложения анастомоза, не прибегая к пересадке мочеточника в мочевой пузырь. В этих случаях мочеточник может повреждаться вблизи плоскости входа в малый таз при захватывании, рассечении и перевязке воронко-тазовой связки или при удалении обширной карциномы яичника, которая нарушает анатомию органов малого таза. Операция наложения анастомоза, если она может быть произведена без натяжения, угрожающего стенозом, имеет преимущество перед операцией пересадки мочеточника (исключая случаи повреждения нижнего отдела мочеточника).
Важными моментами данной операции являются достаточная мобилизация иссеченных краев мочеточника для предотвращения натяжения, использование тонкого, атравматично-го шовного материала, тщательный гемостаз и
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на спине. Брюшную полость вскрывают нижним срединным раз-резом.
| 2 |
Область малого таза освобождают от спаек, кишечник отграничивают. В течение всей операции важно видеть все тазовые структуры. Находят патологически измененный участок мочеточника, рассекают брюшину над мочеточником в месте его пересечения с общей подвздошной артерией. Выделение мочеточника продолжают до поврежденного и/или стено-зированного участка.
|
|
|
| 3 |
Нужный участок мочеточника выделяют из его ложа и мобилизуют между двумя мягкими держалками. Важно не повредить оболочку мочеточника или тонкое сосудистое сплетение рядом с оболочкой, которое обеспечивает кровоснабжение мочеточника. Патологически измененный участок мочеточника иссекают ножницами.
| 4 |
Вводят мягкий катетер и продвигают его вверх до почечной лоханки и вниз до мочевого пузыря. Через всю стенку мочеточника накладывают узловые синтетические рассасывающиеся швы нитью 4/0.
144
дренирование зоны анастомоза с помощью ас-пирационного дренажа, выведенного в нижнем отделе передней брюшной стенки.
Цель операции — формирование анастомоза пересеченных концов мочеточника.
Физиологические последствия.После иссечения поврежденного или пораженного участка мочеточника формируют анастомоз, устраняя тем самым последствия обструкции и/или повреждения.
Предупреждение.Особенно важно убедиться, что анастомоз был наложен без натяжения.
|
|
|
До начала наложения анастомоза в месте соединения в оба конца мочеточника вводят мягкий постоянный катетер и проводят его книзу до мочевого пузыря, а вверх — до почечной лоханки.
К участку анастомоза подводят дренаж и выводят его наружу через правый или левый нижний квадрант. Дренаж должен оставаться на месте, пока по нему будет идти отделяемое.
| 5 |
Анастомоз наложен над стоящим моче-точниковым катетером.
| 6 |
Для наложения закрытого аспирационного дренажа выбрано место в нижнем квадранте. Изогнутым зажимом, проведенным в ретроперитонеальное пространство, мягкая дренажная трубка из зоны анастомоза выведена наружу через нижний квадрант. Дренаж используют для предотвращения скопления мочи в области анастомоза. Он должен там оставаться, пока из него будет идти отделяемое.
| 7 |
Париетальную брюшину ушивают над анастомозом узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 3/0, и мочеточник остается в ретроперитонеальном пространстве.
Уретральный катетер удаляют во время цистоскопии на 10—12-й день после операции. Тщательное урологическое исследование необходимо через 6 недель после операции, а затем через 3 месяца. Следует убедиться в отсутствии стеноза и гидронефроза.
145
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 301; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!