ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

7

 До завязывания любого из швов следует еще раз ввести палец внутрь мешка и впра­вить остающееся там содержимое в брюшную полость. Первым надо завязать даль­ний кисетный шов, затем ближний.

8

Выполнено высокое лигирование мешка энтероцеле, теперь его можно отсечь.

9

 Видна культя мешка. Определяют мес­тоположение крестцово-маточных свя­зок и передней стенки прямой кишки. Между передней брюшной стенкой, культей энтероцеле и крестцово-маточными связка­ми следует наложить 3 линии швов синтети­ческой рассасывающейся нитью 0. Каждую новую линию швов накладывают глубже пре­дыдущей. Концы нитей держат на зажимах до полного наложения всех трех швов, затем их поочередно завязывают.

 

1

0 Крестцово-маточные связки, культя  ампутированного мешка энтероцеле и передняя стенка прямой кишки со­единены вместе в виде дупликатуры. Рецидив энтероцеле в будущем маловероятен.

11

 Теперь можно приступить к пластике ректоцеле, если таковое имеется. При надавливании пальцем на прямую киш­ку по средней линии становятся видны мыш-цы-леваторы. На них должны быть наложены синтетические рассасывающиеся швы нитью 0 (швы накладывают, но не завязывают). После наложения последнего шва их последователь­но завязывают, начиная от самого нижнего, на­ложенного первым, до самого верхнего, нало­женного последним.

1

2 Избыток слизистой влагалища иссе-кают.

58

59

ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ

(ОКОНЧАНИЕ)

13

Слизистую задней стенки влагалища ушивают непрерывным синтетиче­ским рассасывающимся швом ни­тью 0. Обратите внимание, что один конец нити от шва, наложенного на начало разреза, остав­лен длинным. Надо внимательно следить, что­бы каждый виток непрерывного шва проходил над ним. ППП обозначает поверхностную по­перечную мышцу промежности.

14

Вся задняя стенка влагалища вплоть до гимена ушита. В этом месте шов завязывают. Заметьте, что по-прежне­му остается свободным длинный конец самого первого шва. Когда хирург завязывает конец нити, наложенной на слизистую влагалища в области гимена, с длинным свободным концом, он сближает верхушку слизистой задней стенки влагалища с мышцами-леваторами, тем самым устраняя мертвое пространство. Далее хирург вкалывает иглу в стенку влагалища, сразу за ги­меном, и выкалывает ее через луковично-пе-щеристую мышцу.

На этом этапе путем наложения несколь­ких отдельных синтетических рассасывающих­ся швов формируют дупликатуру поверхност­ной поперечной мышцы промежности (ППП). Прошитые участки луковично-пещеристых мышц соединяют по средней линии. Этой же нитью прошивают и ППП для завершения пла­стики массива промежности.

 

15

Луковично-пещеристые мышцы со­единены по средней линии непрерыв­ным швом. На кожу промежности наложен подэпителиальный шов.

16 17

Показаны восстановленный свод вла­галища и промежность.

На сагиттальном разрезе показано, как после операции внутрибрюшное дав­ление воздействует на переднюю стен­ку влагалища. Обратите внимание, что заднее дуг-ласово пространство теперь закрыто за счет со­единения задней стенки влагалища, тазовой брю­шины (ТБ), передней стенки прямой кишки и кре-стцово-маточных связок. Внутрибрюшное давле­ния направлено теперь в сторону от половой щели между леваторами, что устраняет возможность ре­цидива пролапса.

М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая кишка.

60

61

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ

Это редкое заболевание, возникающее, как пра­вило, в раннем послеоперационном периоде после экстирпации матки. Хотя есть несколько сообщений о случаях его возникновения через несколько лет после операции. Заболевание мо­жет развиться как после абдоминальной, так и после влагалищной гистерэктомии, а также вследствие разрыва большого энтероцеле, с предшествующей гистерэктомией или без нее.

В настоящее время причиной влагалищной эвисцерации (ВЭ) может стать вакуумный кю-ретаж с целью прерывания беременности. При перфорации матки во время этой процедуры тонкую кишку можно аспирировать в окно ва­куумной кюретки и вытянуть через перфораци­онное отверстие в матку и затем во влагалище.

Этиология ВЭ, за исключением последнего примера, обычно не связана с какими-то осо­быми событиями.

Физиологические последствия.Анатомия тон­кой кишки и длина ее брыжейки препятствуют ВЭ. Если же происходит разрыв брыжейки, она

МЕТОДИКА:

1

 Показан сагиттальный разрез при эвисце­рации. В данном случае она произошла че­рез оставленное открытым влагалище пос­ле экстирпации матки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая кишка. На вставке к рисунку изображен вид со стороны промежности, с ана­томической локализацией слепой кишки и пе­тель тонкой кишки.

2

 Выполнена лапаротомия — и петли выпав­шей тонкой кишки осторожно возвраща­ют в брюшную полость.

становится более реальной. Все пациентки с ВЭ подлежат диагностической лапаротомии с ре­визией всей тонкой кишки и ее брыжейки. Вви­ду особенностей кровоснабжения тонкой киш­ки недиагностированное повреждение брыжей­ки может вызвать ее некроз. Это объясняет, по­чему общая смертность при этой патологии до­ходит до 10%.

Предупреждение.Нельзя даже пытаться про­сто вправить кишку через влагалищное отвер­стие обратно в брюшную полость и затем ушить это отверстие. Все пациентки должны быть под­вергнуты лапаротомии. Кишку необходимо тщательно осмотреть по всей ее длине для на­хождения возможных участков с нарушенным кровоснабжением.

Для предупреждения рецидивов следует вы­полнить классическую пластику с закрытием дугласового пространства за счет влагалища, крестцово-маточных связок и передней стенки прямой кишки.

3

 Тщательно осматривают всю тонкую кишку от илеоцекального угла до связки Трейтца. На рисунке За видны участки по­вреждения брыжейки, которые вызвали острое нарушение кровоснабжения тонкой кишки. На рисунке ЗЬ показано повреждение серозного и мышечного слоев кишки с выбуханием ее сли­зистой через дефект. На рисунке Зс показаны повреждения и некроз кишки.

62

63

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ

(ОКОНЧАНИЕ)

4

 Совершенно очевидно, что следует резе­цировать все зоны повреждения, некро­зов и других патологических изменений кишки и тщательно обследовать сосудистую сеть брыжейки тонкой кишки. На стенку киш­ки в косом направлении, по краям измененно­го участка в пределах здоровых тканей накла­дывают мягкие зажимы. Такой способ наложе­ния зажимов обеспечивает хорошее кровоснаб­жение противобрыжеечного края кишки, ис­пользуемого для создания анастомоза.

Анастомоз формируют по методике Гамби или с использованием аппарата, как описано в разделе 8, стр. 349. На вставке показана бры­жейка, ушитая узловыми рассасывающимися швами.

 

5

 Показано открытое влагалище, через ко­торое произошла эвисцерация. После полного осмотра тонкой кишки и выпол­нения необходимых лечебных мероприятий следует устранить этот дефект в малом тазу. Изображены наиболее важные для предстоящей операции анатомические структуры: кардиналь­ные связки, крестцово-маточные связки, перед­няя стенка прямой кишки и влагалище. Карди­нальные связки необходимо повторно фикси­ровать к боковым поверхностям влагалища. От­крытое со стороны брюшины отверстие влага­лища следует ушить синтетическим швом рас­сасывающейся нитью 0.

Заднее дугласово пространство ушивают не­сколькими синтетическими рассасывающими­ся швами, которые накладывают в виде кисета на заднюю стенку влагалища, крестцово-маточ­ные связки и переднюю стенку прямой кишки (нитью 0). После наложения всех швов их сле­дует по очереди завязать: начиная с самого глу­бокого и до самого верхнего.

Следует выполнить пластику тазовой брю­шины. Если произошло загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, следует уста­новить в малом тазу аспирационный дренаж.

64

65

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 460; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!