Проблемно-ориентированная терапия

                           Если погрузиться в проблему достаточно глубоко,

                           мы непременно увидим себя как часть проблемы.

                           «Аксиома Дюшарма»

                                

Проблемно-ориентированная терапия основана на следующих принципах: позитивистское мировоззрение, опора только на позитивное в жизни клиента, его ресурсы, использование только позитивных подкреплений в работе с клиентом и его близкими.

Цели проблемно-ориентированной терапии разнообразны: обучить членов группы реалистичным и ответственным формам поведения; помочь им оценить свое поведение и выработать план действий, который должен привести к соответствующим изменениям. В задачи терапии входит развитие недостающих навыков (преодоление жизненных трудностей, выносливость к стрессу и лишениям, самостоятельность, распределение времени и сил, оценка последствий риска и т.д.), повышение коммуникативной компетентности, стремление к максимальной независимости (контроль за реакциями, вызванными окружающими, повышение потенциала личности).

Терапевт поощряет членов группы к переоценке своего поведения и осуществлению выбора, который позволит им наиболее полно реализовать свои потребности социально приемлемым способом. Он помогает членам группы установить личностные отношения, ожидая, что они сформулируют и воплотят план изменения своей жизни. Терапевт применяет широкий спектр техник, например, таких, как ролевая игра, конфронтация, моделирование, использование юмора, контрактов и планов действий.

Терапевт обучает членов группы принимать ответственность за то, как они проживают свою жизнь. Он структурирует группу таким образом, чтобы сосредоточить внимание членов группы на их поведении в настоящий момент и на способах изменения этих форм поведения, моделируя поведение, ориентированное на успех; вступает в конфронтацию с участниками, которые живут нереалистично. Члены группы решают, каких изменений они хотят достигнуть, и принимают на себя ответственность за их достижение.

Проблемные ситуации условно делятся на три типа:

1) жизнь в целом  – отражает отношение к жизни, практические проблемы;

2) окружение  – включает межличностные конфликты;

3) человек  – проблемы здоровья.

 

Чаще всего выявляются следующие проблемы: выбора, ответственности, внешнего и внутреннего контроля, тупика, отсутствия перспективы, потери цели, доверия к себе или другим.                           

Эффективность проблемно-ориентированной терапии во многом зависит от точной локализации актуальной проблемы. С этой целью применяется, в частности, метод кристаллизации проблем Макарова, в котором используются основные приемы                       диагностического интервью: слушание, молчание, постановка вопросов, отражение чувств, присоединение, интерпретация, обобщение, структурирование. Кроме того, автором предложены следующие приемы: упрощение проблемы, отделение ее от личности, доведение до абсурда, проигрывание различных вариантов ситуации в воображении до ее завершения, а также приемы сведения проблем к внутриличностным, разрушения апперцепции, активации противоположных тенденций.

Процесс проблемно-ориентированной терапии распадается на пять стадий:

1) установление контакта,

2) сбор информации и осознание желаемого результата,

3) перебор гипотез (выработка альтернативных решений),

4) обобщение результатов взаимодействия с клиентом и

5) выход из контакта.

                           

Вторая стадия заканчивается формулированием запроса, под которым понимают конкретизацию формы терапевтической помощи. Выделяют следующие виды запросов: просьба об эмоциональной и моральной поддержке, о содействии в анализе ситуации, об информации,  о помощи в выработке позиции, об оказании влияния на значимых других,                            и наконец, об обучении навыкам.

Для успеха проблемно-ориентированной терапии важно учитывать терапевтическую установку клиента: деловую, рентную и игровую. Деловая установка может быть двух видов: адекватная и неадекватная, с преувеличением возможностей терапевта. Рентную установку также можно разделить на два варианта: «обаятельный рантье» («я вам открытость и доверие, вы мне  – результат»), и «требовательный рантье». Игровая установка проявляется в том, что клиент фактически заинтересован не столько в решении проблемы, сколько в символическом выигрыше («даже вы не знаете решения проблемы»).

На стадии выработки решения перебираются альтернативные гипотезы, происходит их оценка и сравнение с точки зрения приемлемости для клиента. Ему предлагают найти новое, позитивное название для проблемы, перейти от конфронтации с ней к ее диалектическому принятию (переформулирование проблемы). Его внимание переключают с негативных проявлений проблемы на ее значение для личностного роста.                            Актуализируются способы, которые помогали при решении подобных проблем в прошлом. Наконец, разрабатывается реалистичный план решения актуальной проблемы.

Заключительная стадия проблемно-ориентированной терапии посвящается подведению итогов и установлению важнейших результатов терапии. Терапевт должен помочь клиенту точнее и конкретнее обозначить изменения, которые произошли в процессе терапии. Если она была эффективной, у клиента не должно оставаться потребности в ее продолжении.

 

J Не учите меня жить, лучше помогите материально (из к/ф «Москва слезам не верит»).

                               

В связи с развитием рыночной экономики в России большую популярность завоевал групповой коучинг (англ. coaching наставничество). Он применяется при формировании новой группы профессионалов, для улучшения функционирования действующего                         производственного коллектива, для тренинга деловых навыков в группе людей без строгих функциональных взаимосвязей. Необходимость проведения группового коучинга может быть обусловлена следующими причинами: новое распределение сфер компетенции, изменение структуры предприятия, организация совместной работы нескольких рабочих групп, введение новой производственной концепции и пр. В большинстве случаев необходимость в проведении группового коучинга возникает из-за накопившихся личных и межличностных проблем сослуживцев.

Рауэн (Rauen, 1998) выделяет индивидуальные мотивации участников группового коучинга:

o недостаточные социальные умения (Как общаться с сослуживцами? Как действовать в случае конфликта? Как мотивировать сослуживцев на что-либо? Как оставаться спокойным в стрессовой ситуации?);

o блокирование работоспособности и мотивации;

o обращение со сложными структурами (комплексное управление);

o блокирование поведения и восприятия;

o индивидуальные кризисы («оказаться у разбитого корыта»);

o дальнейшие планы на жизнь и карьерный рост (Как жить дальше?);

o потребность в подлинной обратной связи и в компетентном собеседнике;

o критическое осмысление своей профессиональной роли и чреватых конфликтами ситуаций взаимоотношений и управления.

                               

Автор видит сходство коучинга с традиционными формами психотерапии в следующих моментах: привлечение внешнего консультанта, применяющего терапевтические методы и интервенции, роль консультанта как слушателя и собеседника, анализ восприятия задач и формирования роли, работа с переживаниями клиентов, рефлексивные методы,                            создание и формирование отношений как цель, расширение поведенческого репертуара или придание гибкости поведению клиентов.

С другой стороны, Рауэн отмечает и различия между этими двумя подходами.

                            

Коучинг	Психотерапия
В центре внимания стоит профессиональная роль или связанные с ней текущие дела клиентов важные аспекты – работоспособность и руководство). Есть конкретная соотнесенность с реалиями данного предприятия (например, личностное развитие).	Переработка глубоких частных и личностных (психических) проблем с учетом конкретной истории жизни. Рассматриваются и такие нарушения, причины которых могли                            возникнуть много лет назад.
Такие способности, как самоэффективность и саморегуляция должны нормально  функционировать.	Недостаток этих способностей делает, как правило, необходимой психотерапию.
Чаще всего небольшая эмоциональная  глубина рассматриваемых проблем.	Зачастую рассматриваются глубокие эмоциональные проблемы.
Не годится в случае тяжелых психических нарушений.	Эксплицитная ориентация на тяжелые  психические нарушения.
Необходимо, чтобы консультант имел профессиональную компетенцию в вопросах экономики и организации производства, а также предпринимательский опыт.	Такого рода компетентность для проведения психотерапии не требуется.
Целенаправленная переработка проблем, достижение должного состояния.	Зачастую ориентированный на причины анализ проблем

                        

Коучинг схож с групповой супервизией, однако последняя имеет дело с профессионалами, работа которых в значительной степени определяется       отношениями с другими людьми. Коучинг, напротив, нельзя рассматривать вне специфики целевых установок, ориентированных на прибыль или на бытовое обслуживание.

Тренинг проводится в группах по 8–12 человек, цикл занятий рассчитан обычно на 30–50 часов. Наиболее эффективной формой работы является марафон  – несколько занятий подряд, по 8–10 часов непрерывной работы. Занятия могут также проводиться по 2–4 часа с перерывами в 1–3 дня. В процессе тренинга применяются групповые дискуссии, ролевые игры, невербальные упражнения, просмотр видеозаписей работы группы.

К. Фопель (1999) описывает тактику разрешения конфликта в коллективе. Сотрудники получают задание принести на семинар письменные ответы на следующие вопросы:

- Что, по Вашему мнению, мешает работе коллектива и снижает ее эффективность? 

- Что мешает вам лично работать так, как хотелось бы?

- Что в Вашем коллективе стоит продолжать так же, как и прежде?

- Какие изменения могли бы помочь лично Вам и Вашему коллективу в целом?

                               

Участники семинара разделяются на четверки, обмениваются своими мнениями и конкретизируют свои проблемы. Затем вся группа составляет четыре больших списка, в которые включаются мнения всех сотрудников по вопросам:

- Что мешает работе коллектива в целом?

- Что мешает работе отдельных членов коллектива?

- Что стоит сохранить?

- Что хотелось бы изменить?

 

В конце этого этапа работы каждый участник отвечает на вопросы:

- Не слишком ли много всего получилось? Или слишком мало?

- Вижу ли я возможность преодолеть основные трудности?

- Достаточно ли мы доверяем друг другу, чтобы работать вместе над этими проблемами?

                           

Далее выделяются три типа проблем: 1) с которыми мы хотим работать сами; 2) над решением которых должны работать другие сотрудники организации и 3) с которыми мы должны смириться до лучших времен. Определяется приоритетность проблем первого типа по отношению друг к другу. Чтобы согласовать свои мнения, участники проводят                  парные диалоги, меняя партнера каждые пять минут. Затем на общем обсуждении вырабатывается коллективное мнение по этому поводу.

Наконец, группа переходит к решению проблем. Для этого используется следующая стратегия:

1) формулировка проблемы,

2) выдвижение альтернативных способов ее решения,

3) выбор одной из альтернатив,

4) составление плана действий,

5) распределение задач и планирование времени и

6) планирование способа оценки результатов.

 

План мероприятий с указанием конкретных дат завершения важнейших стадий                            вывешивается на всеобщее обозрение.

 Для эффективной работы команды необходимо определить, соответствует ли роль, отведенная сотруднику, его личностным особенностям. Решению этой задачи способствует классификация Р. Белбина (цит. по Рейд и Хэммерсли, 2003).

                                

Роль	Характеристики	Достоинства	Допустимые                            недостатки
Рабочий компании	Консервативный, исполнительный,                            предсказуемый	Хороший организатор, практичный,             трудолюбивый, дисциплинированный	Недостаточно                            гибкий, не восприимчивый к идеям
Председатель	Спокойный, уверенный в себе, управляемый	Творческий и поощряющий вклады, устанавливающий цели	Не человек «идей»
Оформитель	Очень напряженный, дружелюбный,                            активный	Ведущий, ставит  сложные задачи	Раздражителен и склонен к провокациям
Растение	Индивидуалист, вдумчивый,                            неортодоксальный	Талантлив, обладает воображением и знаниями	Витает в облаках, невнимателен к работе и к людям
Исследователь ресурсов	Экстравертированный,                            увлеченный, любознательный,                            общительный	Контактирует с людьми, исследует новое, отвечает на вызовы	Может терять интерес
Оценивающий инструктор	Рассудительный,                            неэмоциональный, благоразумный	Высказывает                            трезвые суждения,  благоразумен,                           расчетлив	Недостаточно мотивирован
Рядовой член  команды	Социально ориентированный, мягкий, чувствительный	Вписывается в команду,                           повышает ее настроение	Нерешителен
Подводящий итоги	Старательный, аккуратный,                            тревожный, добросовестный	Доводит дело до конца,                            стремится к совершенству	Беспокойный, с трудом останавливается

 

О методах проблемно-ориентированной терапии пишут также А.Е. Айви с соавт. (1999), Т. Ахола и Б. Фурман (2000, 2001), А. Блазер с соавт. 1998), Г. Келли и Р. Армстронг (2001), Э. Парслоу и М. Рэй (2003), К. Фопель (2003, 2004), М. Форверг и Т. Альберг (1984), А. Чепмен и М. Чепмен-Сантана (2001), А.М. Ялов (2000).

                           

J Мне не нужны сотрудники, которые могут только поддакивать. Я хочу, чтобы каждый говорил мне правду в лицо,  – даже если за это он будет уволен (Самюэль Голдвин).

                                

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

                                

Неврозы

В современной классификации психических расстройств МКБ-10 неврозы именуются                            тревожно-фобическими расстройствами, что в определенной степени связано с успехом                            когнитивно-поведенческого подхода в исследовании и терапии данных расстройств. А. Бек (1998) указывает, что когнитивная оценка опасности активизирует три компонента: эмоциональный (страх), двигательный (борьба, побег, оцепенение) и физиологический, усиливающий действие двигательного. В результате возникают симптомы разного уровня: эмоционального (нервозность), мышечного (напряжение), мотивационного (желание победить или сбежать), поведенческого (блокирование речи и движений), когнитивного (компульсивные страхи, ослабление памяти и выборочная концентрация внимания). В отличие от здорового человека тревожный больной видит опасность даже при отсутствии реальной угрозы и не замечает того, что противоречит его оценке ситуации. Он постоянно находится в состоянии повышенной готовности к опасности и ожидает худшего.

В настоящее время методы когнитивно-поведенческой терапии тревожно-фобических расстройств (невроза навязчивых страхов отечественных авторов) являются наиболее распространенными и описаны в работах А. Бека (1998, 1999, 2002, 2003), Н.Г.        Гаранян и А.Б Холмогоровой, 1996, А Лазаруса (2001), С. Морли (1996), В. Ромека (2002), С.И. Уолена, 2002, А. Эллиса (1997, 1999, 2002).

Я. Морено (2001, с. 358-391) подробно описывает лечение с помощью психодрамы известного 45-летнего скрипача, страдавшего от тремора и напряжения рук во время выступлений, навязчивых сексуальных фантазий и азартных влечений. Большинство своих коллег он считал своими врагами, которые сплетничают о его проблемах. Больной сильно переживал крушение своей мечты стать великим музыкантом, и его все чаще посещали мысли о самоубийстве. Он опасался также, что вместе с излечением невроза потеряет свой талант.

Как пишет Морено, во время драматерапии «пациент осознал, что тремор не был локализован в какой-то одной области, например пальцах. Он был во всем его теле. Он имел отношение к композитору, оркестру и людям, сидящим в аудитории. Он открыл, что для предотвращения тремора нужно применять техники, активизирующие его спонтанность, что свободными должны быть не только его руки, но и все его тело. Это улучшило его отношения с членами оркестра, примирило его с композитором, создавшим эту музыку, и с ней самой… Он был оригинален, создавая множество новых музыкальных идей, которые впоследствии легли в основу его собственных композиций и произведений…Через работу со спонтанным оркестром он приблизился к понимаю того, как должно осуществляться его взаимодействие с оркестром как первой скрипки. И наконец, отношение пациента к публике также было изучено и откорректировано».

Глубинной проблемой больного неврозом со времен Фрейда считается неразрешенный эдипов конфликт. Как указывает А. Хайгл-Эверс с соавт. (2001) в аналитической группе пациент воплощает свои эдиповы конфликты в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипов                            треугольник образуется между терапевтом и оставшейся частью группы. Терапевт и группа переживаются в этом случае как два объекта и наделяются качествами эдиповых фигур  – одна фигура большая, сильная, желанная и соблазнительная, а вторая  – могущественная, угрожающая, наказующая и потенциально осуществляющая отмщение.

Согласно М. Кляйн ребенок совершает воображаемое отцеубийство, испытывает чувство                            вины и воскрешает отца в акте реабилитации. Поскольку невроз связан с задержкой развития на одной из этих стадий, группа должна иметь возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии ужасных последствий этого, пережить чувство вины и потребность в ее заглаживании.

По Куттеру (1998) аналитическая группа больных неврозами быстро разделяется по полу на две враждующие подгруппы, и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют                            мужчину-терапевта, перенося на него и других мужчин бессознательную злость к отцу, мужу и т.п. Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповские конфликты. Сегодняшняя группа становится вчерашней семьей.

Сопротивление у больных неврозами может проявляться в форме защитной реакции вытеснения с соматизацией симптомов и ожидания от врача-психотерапевта медицинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих переживаний.

Автор приводит критерии завершающей стадии групп-анализа для больных неврозами:

ликвидация симптомов, послуживших поводом для начала групповой терапии;

· развитие Эго-функций, обеспечивающих автономию пациента; 

· адекватное восприятие реальности, не искаженное проекциями;

· осознание и проработка основных детских конфликтов;

· освобождение от инерции эдипова комплекса;

· формирование зрелой сексуальности.

                               

С.С. Либих (1974) разработал методику анонимного обсуждения, которая включает разбор врачом в стационарной группе больных неврозами истории болезни выписанного пациента. При этом внимание фокусируется на том, что является общим у этого больного с данной группой или значительной ее частью. Методика позволяет пациентам косвенным образом достичь осознания связи между невротической симптоматикой и собственными проблемами, понимания значения неконструктивных способов своего поведения в возникновении и поддержании этих проблем.

Вариантом методики служит прием психотерапевтического зеркала, когда врач                   анонимно обсуждает с участниками группы факты из жизни кого-то из присутствующих. Этот человек получает представление о мнении участников группы о себе, видении его проблемы, своей роли в ее возникновении и поддержании, а также                            информацию о конструктивных способах ее разрешения.

Автор придает важное значение таким приемам, как коррекция масштабов переживаний и лечебная перспектива. Первый заключается в том, что участник группы, испытывающий чувство уникальности своих страданий, может убедиться, что у других имеются более серьезные переживания и более веские поводы для них. Второй  предполагает знакомство с положительным эффектом лечения, в частности в беседах с ранее поступившими в клинику больными или бывшими пациентами.

С. Кратохвил (Kratochvнl, 1995) разработал психотерапевтическую систему стационарного лечения больных неврозами, которая включает комплексное воздействие терапевтического коллектива на больного: а) в интеллектуальной сфере (осознание пациентом значения психогенных факторов и собственной роли в возникновении конфликтов, в некоторых случаях с включением анализа переживаний раннего детства); б) в эмоциональной сфере (эмоциональное отреагирование, поддержка со стороны группы и эмоциональная коррекция отношений) и в) в области поведения (релаксация в форме аутогенной тренировки, тренинг навыков более адекватного межличностного поведения и контроля над отдельными симптомами).

Групповая работа осуществляется в условиях совместной деятельности, куда входят труд,                            занятия спортом и прикладными искусствами, развлечения и пр. Групповая психотерапия                            проводится ежедневно в течение полутора часов, обсуждается поведение «здесь и теперь», его естественные последствия в настоящее время и связь с «там и тогда» в жизни пациента, с привлечением материала биографии. Дискуссионные формы работы дополняются психодрамой, психопантомимой, проективной арттерапией и др.

Проводятся также занятия групповой гипнотерапии с применением стимулирующих воображение сцен под названием «Оставить симптомы под деревом», «Бросить симптомы вниз с обзорной башни», «Растворить симптомы в стакане с водой», «Утопить симптомы в реке», «Сжечь симптомы на костре». При этом используется активное участие   фантазии пациентов для символического удаления симптомов.

Б. Биго (1990) отмечает эффективность поведенческой групповой терапии при стационарном и амбулаторном лечении больных с тревожно-фобическими проявлениями (в частности с агорафобией и мизофобией), тиками, писчим спазмом, с привычными рефлекторными действиями (рвота, чрезмерная автоматическая еда). Пациенты с помощью поведенческой техники преодолевают свои навязчивости, вместе с терапевтом определяют каждому участнику группы домашние задания и на следующем занятии обсуждают их выполнение.

В группе тренируются также различные формы адаптивного поведения, как например: проявление эмоций и улучшение общения с окружающими, настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т.д. Проводится ассертивный тренинг, тренируются навыки конструктивного спора. Пациенты ведут дневники, куда записывают план заданий и их реализацию, что позволяет психотерапевту контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса.

Г.Л. Исурина (1990) описывает организацию психотерапевтического сообщества в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева. 60 больных отделения разбиты на 5 групп. За время лечения каждый пациент становится старостой группы и членом совета больных, который обеспечивает функции самоуправления и самообслуживания, организации досуга и культурных мероприятий. Совет больных из трех человек переизбирается еженедельно на собрании пациентов и персонала, при этом обсуждаются особенности взаимодействия членов совета между собой и с другими пациентами.

Средний медицинский персонал проводит с пациентами групповые занятия арттерапией,                            трудотерапией и лечебной физкультурой. Врачи и психологи осуществляют групповую психотерапию, используя дискуссии, ролевые игры, психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. В процессе групповых дискуссий происходит:

1) знакомство членов группы; 

2) обсуждение ожиданий и опасений пациентов; 

3) переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой реальностью; 

4) нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом; 

5) вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их переработка, выработка групповых норм в отношении психотерапевта; 

6) вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и                            активностью; 

7) формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы, психотерапевтических групповых норм;

8) доминирование проблем взаимоотношений, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов, коррекцией отношений, неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, закреплением и проработкой достижений;

9) обсуждение результатов лечения, подведение итогов.

                               

В 90-е годы я работал в клиническом отделении Речевого Центра В.М. Шкловского на 40 взрослых больных логоневрозом. Курс лечения составлял 45 дней, после коллективной выписки набирался новый состав пациентов. В мои функции входило:

1) формирование терапевтической среды отделения; 

2) координация работы бригады специалистов, в которую входили три клинических психолога, проводивших групповые занятия, и три логопеда, занимавшихся индивидуальной коррекцией речи; 

3) проведение групповых занятий аутотренингом и гипнотерапией; 

4) участие в качестве котерапевта в занятиях психологических групп;

5) ведение пациентов в качестве лечащего врача-психотерапевта;

6) организация сеанса группового императивного внушения, проводимого руководителем Центра, функциональных тренировок и выпускного концерта.

 

Функциональные тренировки подразумевают постепенное повышение уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц. Используются ролевые игры в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пациенты выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незнакомыми людьми. «Запас прочности» вырабатывается с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные высказывание в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций. Приведенные формулы закрепляются на групповых занятиях аутотренингом, завершающихся обсуждением успешного применения навыков АТ во время речевого общения. Эффективны следующие формулы самовнушения.

«Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. Врастаю в скалу, как могучее дерево. Стальная пружина разворачивается во мне. Я спокоен!

Стою в переполненном зале. Все смотрят на меня. И я смотрю на всех спокойно и внимательно. Держусь с уважением и достоинством. Я такой же, как все. Я свободен от скованности и страха. Говорю, отвечаю легко и громко. Случайные запинки безразличны. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю смело и уверенно до конца.

(Хором вслух) Я говорю легко и свободно! Я говорю плавно и слитно! Речь льется свободно, без задержек! Мне приятно так говорить! Я везде могу так говорить! Я легко владею своей речью! Мне легко и свободно с людьми! И людям приятно со мной! Я спокоен! Я уверен! Я легко владею собой! (С желанием «поднять потолок»:) Я спокоен!!!»

                               

Методика группового императивного внушения наяву В.М. Шкловского (1994) заключается в следующем. В подготовительный период проводится знакомство с психологическими особенностями и речевыми возможностями пациентов, курс логопедических занятий. Затем в просторном зале в присутствии сотрудников, родственников больных, а также пациентов, ожидающих в ближайшие дни назначения на аналогичный сеанс, группа в 8–10 человек приглашается на сцену. У них проверяется речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используются для создания определенного эмоционального напряжения. Затем больным кратко разъясняется сущность заикания, причины его возникновения, возможность его устранения путем внушения. После этого с ними проводятся пробы на внушаемость, которые, как правило, усиливают ее.

После указанной подготовки больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи, внушается, что сейчас он будет говорить плавно и слитно. Обычно начинают с автоматизированных рядов: гласных звуков и цифр, которые были отработаны заранее с логопедом. Затем даются фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом пациент подводится к ответам на вопросы и к самостоятельным высказываниям. Хорошая речь первого участника обычно оказывает активирующее психотерапевтическое воздействие на членов группы, становится моделью для них.

После того, как описанная процедура проведена с каждым участником группы, им дается следующее внушение: «Отныне везде и всюду вы будете говорить легко и свободно, четко и неторопливо, точно так, как вы произносите речевые образцы. Вы говорите уверенно, безо всякого страха. Чтобы закрепить достигнутые результаты, вы будете много и упорно работать над своей речью, выполнять все рекомендации специалистов».

После сеанса проводится краткая беседа с больными и их родственниками, в которой                            разъясняется значение режима молчания, длящегося сутки и необходимого для отдыха речевой системы больного после большого эмоционального напряжения и перед следующим контактом со специалистом.

Л.М. Кроль (1999) в своей кандидатской диссертации выделяет ряд специфических задач                            групповой психотерапии при логоневрозе.

1. Необходима актуализация максимума различий между участниками группы, их индивидуализация. Важно показать пациентам, что у каждого из них есть более существенные особенности, чем заикание. Это позволяет катализировать возникновение значимых отношений в группе.

2. С самого начала занятий важно исключить антитерапевтическое влияние фиксации на речи в непосредственном взаимодействии участников группы.

3. Должны быть проявлены и актуализированы такие диалогические параметры взаимодействия участников, как внимание к партнеру, навыки социальной перцепции, гибкое изменение своего коммуникативного поведения вне зависимости от испытываемых трудностей.

4. Требуется восстановить баланс между вербальными и невербальными составляющими общения и их синтез; взаимодействие должно быть насыщено различными невербальными проявлениями, при опоре на которые легче и естественнее строится нормальная речь.

5. Следует изменить стереотип взаимодействия, в том числе и с ведущим группу. Происходящее на групповых занятиях должно обладать для пациентов новизной и привлекательностью, положительной эмоциональной окраской.

6. Желательно, чтобы анализ проблем участников опирался на опыт их взаимодействия и максимально использовал материал наблюдений за коммуникативным поведением, тем самым развивая и корректируя его.

                               

J Лечение комплексов может быть только комплексным (Войцех Верцех).

                                

Расстройства личности.

В процессе групповой психотерапии пациентов с личностными расстройствами учитываются следующие закономерности. Астенические и сенситивные личности для воздействия на других людей используют в основном информацию о своих чувствах («я чувствую»). У возбудимых личностей в способах воздействия преобладает модальность                            желаний («я хочу»). Резонеры применяют когнитивные характеристики («я думаю»). Все                     упомянутые типы личностей используют информацию только в модальностях своего внутреннего мира. Компульсивные личности (педанты) предпочитают модальность действия («я могу»), шизоидные  – модальность чувств и мыслей («я чувствую», «я думаю»), театральные (истероидные)  – модальность желаний и чувств («я хочу», «я чувствую»).

Как указывает Хайгл-Эверс с соавт. (2001, с. 316), у пациента с фаллической проблематикой групповые взаимоотношения развиваются под влиянием его желания блестяще показать себя перед другими членами группы. У него возможны также опасения, что не удастся показать фаллический блеск во всей красе, и страх остаться без внимания как невзрачная (не обладающая пенисом) фигура. Терапевт и группа (или ее часть) являются при этом вызывающими восхищение или зависть носителями сверкающей фаллической потенции, либо они видятся потерпевшими поражение соперниками или не обладающими фаллосом и невзрачными адресатами равнодушия и легкого презрения.

Для пациентов, у которых на первом плане стоит анальная проблематика, группа воспринимается прежде всего с точки зрения автономии или взаимопроникновения, зависимости или порабощения. Терапевт или большинство других членов группы переживаются как могущественные объекты, которые должны быть подчинены, борьба с                            которыми не имеет шансов на успех, или братство которых в качестве протеста пытаются разрушить. Другие члены группы часто переживаются как конкуренты, которых следует потихоньку покорить или хотя бы лишить власти.

Если преобладает оральная проблематика, то терапевт или группа переживаются как заботливые, питающие и защищающие могущественные объекты, с одной стороны, и как не заботливые, поглощающие и угрожающие  – с другой. Участники могут объединяться на основе орального вожделения или же воспринимать какого-то члена группы с                            деструктивной оральной завистью как потенциальную угрозу своим жизненным                            потребностям.

Для лечения доэдиповых расстройств Аннелизе Хайгл-Эверс и Франц Хайгл (2001) разработали метод интеракционной психотерапии, который занимает промежуточное положение между классическим групповым анализом, поведенческим и психодраматическим подходами. Данный метод особенно показан пациентам, которые не способны сформировать рабочие отношения на начальных этапах лечения. Такие пациенты полностью идентифицируются со своими поведенческими стереотипами, рассматривающимися в клиническом аспекте как психопатология, считают их реалистичными и изначально просто не в состоянии увидеть и признать патологичность своего характера. По этой причине у них нет ни способности, ни желания отказаться от таких стереотипов и вступление в рабочий союз с аналитиком для их анализа и изменения для этих пациентов на данном этапе невозможно.

Предпосылки для возникновения рабочих отношений должны быть созданы в процессе терапии. Цель терапии  – помочь отдельному пациенту с помощью групповых процессов освободиться от фиксации на псевдодиадных отношениях, в результате чего пациент сможет включить в подлинное общение третье лицо и, следовательно, будет способен строить отношения как в диаде, так и в триаде. Теоретической основой метода является принципы темоцентрических групп Руфь Кон (Cohn, 1970): «каждый сам себе голова» и                            «помехи имеют приоритет», фокусом терапии служит коммуникативное поведение. К техническим новшествам метода относится избирательное обращение с реакциями контрпереноса и формулирование принципа ответа вместо принципа интерпретации. Содержанием работы является установление пациентами связей актуальных конфликтов и их собственных ролей в них с прошлыми ситуациями.

Психотерапевт должен обращать внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и на то, что его вмешательство может дать толчок к развитию функций. Чтобы управлять процессом изменения, психотерапевт должен активно пытаться понять, каково же                            действие норм, регулирующих поведение, в том случае, когда в терапевтической группе                               нарушаются границы переносимости и терпимости. Он должен обращать внимание на деструктивные процессы, призывать членов группы к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулировать участников к усвоению образцов                            плодотворных отношений и взаимодействий.

Психотерапевт вначале выполняет контейнерную функцию по Байону (Bion, 1960), обогащая сообщения каждого пациента собственными ассоциациями. Он действует избирательно, учитывая, что в состоянии воспринять пациент. При этом он подчеркивает свою отдельность как личность и готов быть объектом для коммуникативных экспериментов, которые пациенту по прежнему опыту представляются опасными. Одновременно терапевт является образцом вербализации коммуникативных переживаний. Постепенно он из роли вспомогательного «Я» переходит в позицию автономной и равной личности. 

Терапевт посредством отвечающего воздействия, принятия функции дублера и работы с аффектами сталкивает пациентов с обезличенными объектными отношениями и присущим им дефицитом компенсаторных попыток. Отношения переноса не должны, как при работе с пациентами невротического уровня, формироваться посредством стимуляции регрессивных процессов. Перенос проявляется в примитивной форме очень быстро и напрямую. Затем доминирующие стереотипы объектных отношений (оцениваемые как психопатологичные) находят свое отражение в стереотипах социального взаимодействия, так что отказ от этих стереотипов с целью поддержания биопсихологического постоянства и уверенности в завтрашнем дне для таких пациентов оказывается невозможным. На эти стереотипы социального взаимодействия и содержащиеся в них примитивные переносы (замещающие образования) и направлено воздействие терапевта. Отраженные в них ожидания определенного поведения от окружающих и в известной мере направленные на терапевта или изначально оправдываются терапевтом, который начинает выполнять функцию дублера, или же не оправдываются, так как поведение терапевта не соответствует ожидаемому и тем самым он начинает представляться пациенту как другой, отличающийся от того, который сам собой подразумевался. Кроме того, терапевт старается идентифицировать                        встречающиеся в этой связи аффекты и объяснить, что привело к их возникновению.

Для осуществления вмешательства избирается один из трех путей: путь принятия вспомогательных функций Эго и вспомогательных функций Суперэго, путь управления аффектами, которое осуществляется как с помощью идентификации, так и с помощью интерпретации контекста, путь ответов.

Техника ответа применяется во время прерывания диалога, при этом терапевт задается следующими вопросами:

- Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?

- На какой вид объектных отношений, который пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты?

- Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?

- Как я могу аутентично (хотя и избирательно-экспрессивно) реагировать на такое отношение пациента?

- Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?

- Каковы границы толерантности пациента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в актуальной ситуации и в случае антиципации воздействия запланированного «ответа»?

                               

Дж. Скотт Рутан и Уолтер Н. Стоун (2002) приводят специальные техники, применяемые в групп-анализе пограничных пациентов. Поскольку такие пациенты не осознают влияния своего поведения на окружающих, в моменты обратной связи они зачастую испытывают досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у них защитные реакции. Проявляя к ним в такие моменты эмпатию, психотерапевт может установить с ними более тесные и содержательные отношения.

Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако если сказать пограничному пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется более здоровому члену группы, пограничный пациент может увидеть, что этот человек ее принимает, и осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее агрессивным. Чувствуя себя в безопасности, пограничный пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.

Пограничный пациент склонен задавать психотерапевту многочисленные вопросы, требуя на них прямых ответов. Отвечая на его вопросы, терапевт может его на время успокоить, однако другие члены группы могут испытывать при этом раздражение. Пытаясь избежать сиблингового конфликта, терапевт может оставить вопросы пограничного пациента без ответа, но этим может спровоцировать его агрессивную реакцию.

Необходимо ставить перед пограничным пациентом реалистичные задачи и проявлять в работе с ним повышенную активность. Интерпретации надо давать в контексте групповой поддержки, дополнять их конфронтацией и обобщением, обращая внимание                            пациента на его сходство с другими участниками. Групповую работу с пограничным пациентом следует сочетать с индивидуальной. На индивидуальных сессиях он может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта.

Дж. Робертс (Roberts, 1991, р. 99 –100) приводит технические рекомендации по групп-анализу пограничных пациентов.

§ Тщательно отбирать и устанавливать показания при включении в группу.

§ Интегрировать нового пациента в текущий групповой процесс, что не дает ему возможности монополизировать группу и позволяет ему и другим участникам понять, что у них есть общего или что может стимулировать присутствие нового пациента.

§ Распознавать и прорабатывать примитивные паттерны взаимодействия пограничного пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление, провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом. 

§ При необходимости назначать лекарственную терапию.

§ Идти на конфронтацию и ограничение сеттинга, если этого не делают участники группы.

§ Сочетать групповую терапию с индивидуальной.

                               

Нарциссические пациенты, как указывают Рутан и Стоун (2002), проявляют сопротивление переносам. Они воспринимают Я-объекты как недостаточно надежные и не склонны к идентификации с идеализированными объектами. Одной из причин подобного сопротивления выступает чувство стыда. Оно возникает в двух случаях: 1) когда нарциссические пациенты осознают внутреннюю потребность в Я-объектах и стесняются этой потребности; 2) когда они сомневаются в том, что им удастся удовлетворить требованиями идеального «Я».

Нарциссические пациенты нередко неосознанно пытаются проверить степень безопасности группы, прежде чем заявлять о своих трансферентных потребностях. Переносы часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить трансферентные потребности нарциссического пациента.

Некоторые пациенты с нарушенным образом «Я» затрудняются в идентификации разных чувств. Жалобы пациента на скуку и утрату яркости переживаний порой воспринимаются терапевтом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле они могут являться результатом дисгармонии развития.

Нарциссический пациент часто производит впечатление «отвергающего помощь жалобщика». На самом деле он не пытается отвергать помощь, а просто не может донести до окружающих свою потребность в ней. Такие пациенты нередко провоцируют возникновение у членов группы негативных чувств, что, однако, более предпочтительно, чем оставаться незамеченными или чувствовать себя в изоляции. Нарциссические                            пациенты опасаются, что окружающим станут понятны их чувства, и испытывают раздражение и жажду мести.

Часто нарциссический пациент играет роль монополиста. Его общение с другими членами группы представляет собой монолог, из-за чего он не может узнать, что чувствуют другие. Монополист одновременно жаждет признания группы и боится этого. Он пытается решить эту проблему, оставаясь в центре внимания и в то же время уклоняясь от близких отношений с окружающими, используя избыточную вербализацию. Вместе с тем монополист может формировать образы идеальной группы и идеального психотерапевта. Речевой «поток» не дает ему услышать других членов группы и психотерапевта и тем самым предупреждает разрушение этих образов. Задача терапевта заключается в том, чтобы в процессе эмпатического контакта обозначить   амбивалентность позиции пациента.

Фокусируясь на установлении эмпатического контакта, терапевт получает возможность                            разобраться, почему в определенных ситуациях члены группы без всякой видимой причины испытывают раздражение и обиду. Чаще всего это является следствием оставшейся незамеченной травматизации. Причиной травматизации могут быть                            общегрупповые интерпретации психотерапевта. В силу того, что такие интерпретации носят генерализованный характер, они не предполагают учета состояния каждого члена группы. В этой ситуации нарциссические пациенты могут испытывать обиду и злость. Другой причиной нарциссической травматизации является внутригрупповой конфликт, когда два пациента в одно и то же время требуют к себе внимания. В этом случае нежелание или неспособность психотерапевта удовлетворить их потребность влекут за собой нарциссическую травму.

Психотерапевт должен стремиться к созданию атмосферы, способствующей проявлению                            нарциссических переносов. Это предполагает принятие терапевтом тех переносов, которые связаны с его идеализацией, вместо того, чтобы корректировать лежащие в их основе искажения восприятия. Вскоре, однако, терапевт будет восприниматься нарциссическим пациентом как невнимательный и равнодушный, вызовет у пациента                            чувство досады и душевной боли. Когда это происходит, реакции нарциссических пациентов на неспособность группы или отдельных ее членов удовлетворить их потребности могут интерпретироваться на основе эмпатического понимания их внутреннего мира и характерного для них стиля общения.

В группе больных с пограничными и нарциссическими расстройствами, а также                             наркотической зависимостью необходимо, особенно на начальных стадиях терапии, помогать пациентам формулировать мысли (принцип оптимального         структурирования). Таким пациентам требуется длительный курс терапии без продолжительных перерывов между сессиями, неформальная, доверительная атмосфера, которая позволяет больным почувствовать столь необходимую им заботу и нежность. Подобная атмосфера поддержит их потом в моменты преодоления фрустрации, играющей существенную роль в психоаналитическом методе.

Для пациентов с нарциссическими расстройствами личности критериями завершения групп-анализа служат преодоление идеализированных переносов, уменьшение обидчивости, готовность допускать ошибки и проявлять слабость. Для пограничных личностей подобные критерии включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на амбивалентные элементы.

Дж. Робертс (Roberts, 1991) отмечает, что групп-анализ шизоидных пациентов имеет больше шансов на успех, когда личностные расстройства сформированы преимущественно под влиянием среды. Эти пациенты отличаются амбивалентным стремлением к изоляции и контакту, и нередко  – магическими терапевтическими установками. Перед включением в аналитическую группу желательна предварительная индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков избегающего и справляющегося поведения, а также тренинг социальных навыков. В процессе групп-анализа очень важно поддерживать позитивную мотивацию на личностное изменение через инсайт и новые переживания. Избегающее поведение следует интерпретировать в терминах пережитых психических травм и лишений. Полезна параллельная индивидуальная аналитическая и телесно-ориентированная терапия по Александеру.

Т.Е. Гоголевич и М.Е. Бурно (2003) для лечения шизоидных и психастенических пациентов применяют методику краткосрочной терапии творческим воображением. Группа является закрытой, включает 7–9 пациентов. В качестве моделей социальной адаптации на занятия приглашаются интересные гости с родственными акцентуациями характера. Курс психотерапии состоит из индивидуальных занятий с пациентами, продолжающихся 3–4 месяца, и групповых занятий (в течение 2-х месяцев), с определенного времени сопровождающих индивидуальные. Групповые занятия проводятся 2 раза в неделю по 2–3 часа.

Тематика занятий следующая. 1-е занятие: беседа психотерапевта об аутистическом и реалистическом направлении в живописи, музыке, философии. 2-е занятие: беседа психотерапевта о различных расстройствах настроения. Занятия 3–7: беседы о          различных типах характера на примере творчества известных художников, писателей, композиторов. Занятия 8–16 посвящаются одному из членов группы на основе материалов его творческого самовыражения. К каждому групповому занятию даются домашние задания, соответствующие его теме. Дополнительно организуются творческие вечера, проводимые гостями группы, и вечера творческого общения членов группы.

И. Герасимова и Н. Чернавцева (2002) разработали программу групповой арттерапии возбудимых подростков, рассчитанную на 12 занятий продолжительностью по полтора часа два раза в неделю в течение двух месяцев. Основные цели программы включают снижение повышенной возбудимости подростков, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост.

 Основные задачи: развитие коммуникативной культуры подростков (формирование невербального контакта с окружающим миром); стабилизация физиологического состояния; групповая проработка различных эмоциональных состояний; расширение репертуара эмоций и физических движений; научение социально-приемлемым средствам снятия физического и эмоционального напряжения; развитие множественности, импровизационности поведенческих реакций; реконструкция поведенческих стереотипов.

Количество участников не должно превышать 6 человек, предпочтительнее короткие и частые встречи. На первом этапе в программу занятий с целью снижения физического и эмоционального напряжения включаются катарсические техники. Каждая групповая встреча начинается и заканчивается рисуночной техникой «Мое настроение», в начале занятия ребята вывешивают рисунки на стену, в конце сессии дополняют ряд вторым рисунком. Совместное проживание необычного опыта, свобода в поведенческих проявлениях и групповая рефлексия дают подросткам возможность поближе познакомиться друг с другом и с ведущими, почувствовать себя группой.

На втором этапе в программу включаются техники, поощряющие участие подростков в коллективных творческих актах. Упражнение «Оркестр» позволяет участникам группы выплеснуть через игру на инструментах негативные переживания, поделиться                 чувствами, накопившимися в результате проживания привычных групповых ролей. На следующем этапе (занятия 6–9) особое внимание уделяется техникам и упражнениям, направленным на трансформацию образа «Я», реконструкцию поведенческих                     стереотипов, расширение репертуара эмоций и спектра физических движений. Здесь ценятся импровизация, множественность проявлений и предпочтений ребят.

Опробование участниками группы не свойственных им поведенческих ролей проходит в несколько этапов и на уровнях разной модальности: движение (я как то или иное животное)  – звучание (нахождение образа себя в звучании музыкальных      инструментов)  – рисование  – рефлексия. Одновременно используются упражнения, помогающие более глубокому знакомству подростков друг с другом: разговор при помощи музыкальных инструментов в трио, квартетах, оркестре. Необычный язык общения, метафоричность высказываний о себе позволяют участникам облечь в слова те мысли о себе, о которых не принято говорить в компании подростков. На заключительном этапе (занятия 10–12) завершается интеграция личностных и групповых процессов и создается ресурсная зона. На самом последнем занятии проводится устный рефлексивный самоанализ динамики изменений участников группы, обмен мнениями и впечатлениями от работы.

На первых занятиях ребятам сначала предлагается выбрать и побыть в роли любого животного для двигательной разрядки. Через несколько занятий каждому предлагают выбрать животное, в повадках которого есть что-то близкое его характеру. Позже подростки выбирают и проживают роли животных, характеры которых противоположны их характерам. Затем ищут такого животного, в котором повадки первого и второго совмещались бы. Этот цикл упражнений завершается обсуждением, как перенести полученный опыт в жизнь.

Каждая встреча включает прослушивание музыки. Так, упражнение «Животные» на втором занятии проходит под музыку Сен-Санса из сюиты «Карнавал животных», финал которой звучит в быстром темпе и способствует бурному взаимодействию, раскрепощению и двигательному катарсису участников. Поскольку каждый отрывок сюиты носит вполне конкретное название («Черепаха», «Слон», «Антилопа» и т.д.), она используется также на шестом занятии при постановке танцев зверей, птиц, рыб. Когда подростки, исполняя роль того или иного животного, следуют характеру соответствующего музыкального отрывка, проживание ими не характерных для них поведенческих ролей существенно облегчается.

На первых встречах подбираются спокойные, неконфликтные, медленные музыкальные                          произведения: органные прелюдии Баха, отрывки из фортепианного концерта Шопена. Медленные части концертов Вивальди. Во второй половине программы                  используются медитативная музыка, адресованная глубинным слоям психики. Отсутствие конкретных музыкальных образов позволяет привнести в прослушиваемое произведение собственное содержание.

 

J Я бы не сказал, что женщины не имеют характера,  – просто у них каждый день другой характер (Генрих Гейне).

                                

Психологический кризис

Е.М. Черепанова (1995) описывает процедуру дебрифинга  – группового обсуждения, нацеленного на минимизацию психических страданий. При этом применяются: расспрос, эмпатическое выслушивание, эмоциональное отреагирование, информирование, когнитивное структурирование, в результате чего у пострадавшего возникает чувство контроля происходящих событий. Дебрифинг является формой краткосрочной психологической скорой помощи, он проводится непосредственно на месте катастрофы и позволяет осуществить:

§ проработку впечатлений, реакций и чувств;

§ помощь в когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания как событий, так и реакций;

§ уменьшение индивидуального и группового напряжения;

§ уменьшение чувства уникальности и патологичности собственных реакций. То есть нормализацию состояния путем обсуждения чувств и реальной возможности поделиться друг с другом своими переживаниями;

§ мобилизацию внутренних и вешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и понимания;

§ подготовку к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть;

§ определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

                               

При проведении дебрифинга выделяют три части (проработку основных чувств участников и измерение интенсивности стресса команды; детальное обсуждение симптомов, обеспечение чувства защищенности и поддержки, мобилизация ресурсов; обеспечение информацией и формирование планов на будущее) и семь фаз:

1. Вводная фаза. Ведущий представляет себя и свою команду, обозначает цели и задачи работы, определяет правила дебрифинга.

2. Фаза фактов. Каждый человек кратко описывает то, что с ним произошло. Члены группы задают уточняющие вопросы, которые помогают восстановить объективную картину происшедшего.

3. Фаза мыслей. Обсуждаются мысли, приходившие в голову во время события.

4. Фаза реагирования. Обсуждаются переживания участников с целью вызвать понимание естественности реакций и чувство общности, организовать взаимную поддержку.

5. Фаза симптомов. Обсуждаются эмоциональные, соматические, когнитивные реакции, которые люди пережили на месте события, после его завершения, спустя какое-то время.

6. Завершающая фаза. Ведущий обобщает реакции участников, стремится нормализовать состояние группы.

7. Фаза реадаптации. Обсуждается и планируется будущее, намечаются стратегии преодоления. Создается внутригрупповой психологический контекст, рассматриваются дальнейшие способы поддержки друг друга. Обсуждается возможность и необходимость обращения за профессиональной помощью.

 

Терапевтические особенности кризисных пациентов. Основной контингент нуждающихся в кризисной психотерапии представлен практически здоровыми людьми (в том числе с акцентуациями характера) и больными пограничными состояниями. Большинство из них впервые обращается к психиатру или психотерапевту и отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении лечения. Основную часть пациентов составляют женщины, суицидальное состояние которых            обусловлено супружеским или интимно-личным конфликтом. Многие пациентки переживают необратимую утрату значимого другого  – объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителя).

В соответствии с разработанной нами программой помощи кризисным пациентам ((Старшенбаум, 1997, 2004) при обследовании особенное внимание обращается на наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с                            микросоциальными конфликтами. Выявляется сфера актуального конфликта, уточняется позиция в этом конфликте пациента и лиц из его ближайшего окружения. Учитываются высокозначимые потребности личности, подавленные в результате конфликта и препятствия на пути удовлетворения данных потребностей. Оценивается значимость для                            личности таких антисуицидальных факторов, как забота о близких, представление о греховности самоубийства, надежда на помощь других людей, и в частности, профессионалов.

Учитывается уровень терапевтической установки:

v конструктивный  – с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;

v симптоматический  – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

v манипулятивный  – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта;

v демобилизующий  – с отказом от психотерапии.

                           

Эффективное применение кризисной терапии оказывается возможным при наличии или                            мобилизации у пациента:

· достаточно выраженной потребности к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости  – и к расширению своих адаптационных возможностей;

· достаточно высокого уровня критичности, обеспечивающего пациенту возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

· внутриличностных ресурсов, нужных для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, терапевтической перестройки, принятия и выполнения решений, направленных на разрешение кризиса.

                               

Психотерапевтическое воздействие на кризисного пациента может быть затруднено по ряду причин. Так, нередко на поздних стадиях кризиса формируется фиксация пациента на симптомах: снижение настроения, ухудшении самочувствия, сна и работоспособности. Кроме того, фиксации на состоянии способствуют ипохондрические  тенденции, а также традиционная роль больного, которую невольно начинает играть человек, попадая в медицинское учреждение. Истероидные, зависимые, инфантильные личности могут привлекать внимание психотерапевта к указанным симптомам, реализуя свои манипулятивные и иждивенческие тенденции. Наконец, упорное переключение пациентом внимания психотерапевта с кризисной ситуации на симптомы может быть                           проявлением его сопротивления терапевтическому вмешательству.

Причиной суицидального поведения обычно служат конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере, приводящие к социально-психологической дезадаптации, кризису. В структуре суицидоопасных реакций можно выделить три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий.

Содержанием аффективного компонента служат переживания эмоциональной изоляции. Как правило, наблюдается повышенная аффективная напряженность, высокая активность по разрешению кризисного состояния. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции беспокойства, отчаяния, обиды. В ряде случаев отмечаются безразличие, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению.

Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени и возможностей. Суицидальные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией. В                     значительной части случаев развитие данных ситуаций или реакций на них связано с наличием определенных неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут вновь приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидальному поведению. Существование указанного механизма, на наш взгляд, объясняет тот факт, что половина суицидальных попыток совершается повторно.

Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и прочих ценностей. Указанные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующей ценности вновь инициируют суицидальное поведение.

В ряде случаев выход из кризиса требует развития новых способов адаптации.                            Выделенным нами компонентам психологического кризиса соответствуют три метода кризисной терапии: кризисная поддержка; кризисное вмешательство и тренинг навыков адаптации.

Принципы и задачи кризисной терапии. Кризисная терапия (КТ) имеет следующие особенности:

§ неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы во-вторых  – с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах  – руководстве его поведением;

§ нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса;

§ поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

                               

Программа КТ применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящихся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в групповые занятия по тренингу навыков адаптации.

Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно:                            кризисная поддержка  – кризисное вмешательство  – тренинг навыков адаптации.

Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки ставятся в соответствии с уровнем имеющейся терапевтической установки. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция терапевтической установки с переходом ее на более активный уровень.

Схематично задачи КП могут быть представлены в виде следующей программы.

                                

I. КРИЗИСНАЯ ПОДДЕРЖКА

1. Установление терапевтического контакта.

2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.

3. Мобилизация личностной защиты.

4. Заключение терапевтического договора.

5. Включение в кризисную группу.

6. Организация поддержки со стороны ближайшего окружения.

                                

II. КРИЗИСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

1. Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы.

2. Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса.

3. Коррекция неадаптивных установок.

4. Активизация терапевтической установки.

5. Поиск путей выхода из кризиса.

6. Выработка мотивации к тренингу навыков адаптации.

                                

III. ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АДАПТАЦИИ

1. Тренинг неопробованных способов адаптации.

2. Выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок.

3. Введение новых значимых других для поддержки и помощи в продолжении тренинга навыков адаптации после окончания лечения.

4. Выработка мотивации к продолжению тренинга навыков адаптации после окончания кризисной терапии.

 

Разработанная нами (Старшенбаум, 1996, 1997) групповая кризисная терапия (ГКТ) является высоко специфической формой кризисной терапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного индивида в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от других форм групповой терапии ГКТ направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью. то обусловливает краткосрочность, интенсивность и проблемную ориентацию ГКТ. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и теперь.

В качестве показаний для проведения ГКТ выделяются следующие:

§ наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации;

§ выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении высокозначимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработки и опробования новых способов адаптации;

§ готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактике его рецидива в будущем.

                               

Окончательные показания для ГКТ устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями, связанными с его участием в группе. Недостаточный учет данного                            положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных переживаний. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия.

После окончательного установления показаний к проведению ГКТ с пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования им помощи кризисной группы. С целью выработать оптимистическую терапевтическую перспективу пациента знакомят с книгой отзывов бывших участников группы, в которой они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью терапевтической группы.

Состав группы. Размеры кризисной группы ограничиваются 10-ю участниками. В группу обычно включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному самораскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Однако более двух таких пациентов создают трудно                        разрешимую проблему для группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую                            актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов.

Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера  – проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Учитывается, что двое таких больных могут                  вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы.

Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины                            подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки.

Неотложность кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до пяти раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4–6 недель, курс ГКТ равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее значения в                            межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их кризисных ситуаций. В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от аналитической группы, где оно запрещается.

Группа является открыто-конечной, т.е. из нее еженедельно выбывают, в связи с окончанием срока терапии, один–два пациента («конечность») и соответственно она пополняется новыми участниками («открытость»). Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения группы, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на боле поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемов выхода из кризиса.

Проблемная ориентация ГКТ требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением.

ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются методы,                            соответствующие различным этапам кризисной терапии.

На этапе кризисной поддержки важное значение придается эмоциональному включению пациента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую поддержку членов группы, способствует ликвидации у него чувства безнадежности и отчаяния, а также                            представления об уникальности и непереносимости собственных страданий.

На первых занятиях осуществляется раскрытие и сочувственное разделение суицидальных переживаний пациента членами группы, имеющих или недавно имевших подобные переживания. В результате существенно облегчается отреагирование указанных переживаний, что приводит к снижению аффективной напряженности. С целью мобилизации личностной защиты актуализируются антисуицидальные факторы.

Некоторые пациенты смотрят на свое участие в группе лишь как на возможность на время отвлечься от психотравмирующей ситуации, «восстановить силы», чтобы затем продолжать попытки прежними, уже показавшими свою неэффективность способами. Подобные нереалистические лечебные установки часто становятся темой группового обсуждения при включении в группу новых участников.

В процессе 1-го этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустевший мир кризисного индивида. Своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчается локализация и формулирование кризисной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ.

 Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание пациентом у себя неадаптивной установки, препятствующей использованию им необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Одной из наиболее частых тем, обсуждающихся в кризисной группе, является установка на сохранение «во что бы то ни стало» семейных или любовных отношений, ставших психотравмирующими или даже суицидогенными. Достижению пациентами этой жизненной цели препятствуют сформировавшиеся у них в детстве нереалистические идеалы спутника жизни  – например, как опекающего и одновременно послушного.

Среди участников группы часто встречаются пациенты, у которых возникновение кризиса в значительной мере обусловлено чрезмерной чувствительностью и ранимостью в сочетании с завышенными требованиями к себе. В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная установка на обвинение себя во всех неприятностях, а также переживания собственной вины и несостоятельности. У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижения «принятия себя», что облегчается при                            использовании взаимной поддержки членов группы.

Следует отметить, что попытки повысить самопринятие и самооценку кризисного индивида с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются менее эффективными. Причина этого заключается прежде всего в том, что доводы психотерапевта могут восприниматься как обусловленные выполнением им своего профессионального долга. Высказывания же «товарищей по несчастью», эмоционально окрашенные и подкрепленные отношениями взаимопомощи, оказываются более действенными.

Для суицидентов, переживающих горе, эффективен прием смены ролей по З. Морено (1998). Суициденты обычно не обращаются за помощью к близким людям, приписывая им безразличие к своей судьбе. Протагонист играет роль ушедшего из жизни любимого человека. Вспомогательное «Я» выступает в роли суицидента и говорит о своем желании последовать за умершим. Как правило, ни покойный, ни близкие суицидента не хотят его смерти. Когда суицидент играет роли этих людей, он осознает их реакцию на свою смерть, и начинает пользоваться поддержкой близких.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких, как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность в компенсации в ситуациях фрустрации и т.д.

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКТ, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет                            терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.

Благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше принимает советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации. Группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам, переживая при этом чувство компетентности и нужности, крайне полезное для преодоления кризиса.

Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с                использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и исходя из этого строить отношения с ним. Тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной половой привлекательности.

Ролевой тренинг (РТ), как указывают наши сотрудники О.Р. Арнольд и Г.А. Скибина (1990), особенно показан в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуальной деятельности, когда коррекция своего поведения на уровне осознания затруднена. Ролевой тренинг способствует улучшению самовыражения через мимику, жест, движение и совершенствование восприятия других посредством фиксации таких же сигналов, т.е. активизирует «языки общения». В процессе занятий развивается эмпатическое самочувствие, достигается коррекция навыков общения. Постепенно отрабатывается ненапряженное, свободное самочувствие в разных ситуациях общения: поверхностно-социального, случайного, профессионального, семейного, интимного.

В отличие от психодрамы, где конечной целью являются катарсис и инсайт, цель ролевой игры в группе тренинга умений  – это выработка навыков оптимального поведения. Во время ролевого тренинга участник не обязан раскрывать свои личные проблемы. Конфликтные ситуации, для него лично значимые, разыгрываются не конкретно, а опосредованно. Акцент делается на действии, анализ поведения сведен к минимуму. Основной тезис занятий  – нельзя научиться общаться, не участвуя в общении, невозможно справиться с конфликтной ситуацией, не пытаясь ее смоделировать. Большая роль отводится движению пантомиме. Обучение идет последовательно, от простого к сложному, как на каждом занятии, так и в ходе курса. РТ проводится 2–3 раза в неделю, каждое занятие длится 1,5 –2 часа. Оптимальный состав группы около 10-ти человек, число мужчин и женщин примерно одинаково.

Основной целью РТ является развитие коммуникативных функций и коррекция навыков                            общения. Для достижения данной цели решаются следующие задачи:

работа с масками и мышечными зажимами;

§ тренинг воображения и невербальной обратной связи;

§ тренировка эмпатии;

§ ассертивный тренинг;

§ тренинг установления интимного контакта;

§ сохранение эмоционального самоконтроля в простых конфликтах;

§ разрешение актуального конфликта.

                               

В ряде случаев, резистентных к упомянутым методам терапии, возникает необходимость                            психотерапевтического вмешательства в неосознанные механизмы психики пациента. Речь идет в первую очередь о лицах с доминирующими механизмами психологической защиты по типу вытеснения, с меньшей включенностью сознания в процесс переживания конфликта. К ним прежде всего относятся пациенты истерического, тревожного и астенического типа.

Адекватным способом воздействия на неосознаваемые механизмы является гипнотерапия. Применение гипноза в рамках антисуицидальной терапии представляется оправданным по следующим основаниям: гипноз выступает как резервная форма психического реагирования, облегчая мобилизацию личностных ресурсов. Гипноз устраняет контроль сознания над ходом психотерапевтического вмешательства в случае выраженного сопротивления лечению; в гипнозе значительно повышается способность психики к усвоению информации с последующей реализацией ее в поведении. В гипнозе имеется возможность добиться десенсибилизации по отношению к отсутствующему участнику конфликта и, наконец, в гипнозе восстанавливаются потенциальные возможности образного мышления и в соответствии с этим  –  утраченная способность к чувственному контакту с миром, без чего невозможно формирование новых привязанностей, облегчающих реабилитацию кризисных пациентов.

Используется метод внушенных образных переживаний (Старшенбаум, 1976). В состоянии коллективного гипнотического сна II-III ст. с внушенным сноговорением моделируются ситуации, направленные на групповое сплочение, рост взаимного доверия, стимуляцию жизнеутверждающего, гедонистического поведения. В это время происходит раскрепощение блокированного сексуального влечения к лицам           противоположного пола. Наиболее гипнабельным пациентам удается внушить роль иной личности – независимой, высоко привлекательной. Данный образ имеет выраженное терапевтическое значение не только для переживающего его пациента, но и для других членов группы, идентифицирующихся с ним. Общие внушения сочетаются с индивидуальными, направленными на астеновегетативные, астено-субдепрессивные, фобические и тревожно-ипохондрические симптомы.

В фазе окончания ГКТ, на последнем занятии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы. Поощряется сохранение связи выписанных пациентов друг с другом и членами терапевтической группы, продолжающими лечение, оказание необходимой  взаимной помощи. Для лиц с чувством неполноценности, низкой самооценкой, составляющих значительную часть пациентов, подобная возможность особенно важна для повышения уверенности в своих возможностях и помогает в будущем избегать занятия излишне                            зависимой позиции в межличностных отношениях.

Пациенту можно предложить посещать межличностно-ориентированную группу или группу «захода», функционирующую при кабинете социально-психологической помощи или в клубе бывших пациентов. Группа «захода» является проблемно-ориентированной, открытой, временно неограниченной, не требующей заключения терапевтического договора и регулярного участия. Пациенты могут делать сколько угодно длительные перерывы в занятиях. Ведущую роль играет наличие «ядра» группы  – наиболее постоянных членов группы, посещающих ее месяцами и выполняющих функции котерапевтов.

Следует отметить, что создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и                            профилактики суицидоопасных тенденций в будущем, ГКТ одновременно значительно усложняет работу психотерапевта. Выраженная потребность кризисных пациентов психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же ему необходимо одновременно фокусировать индивидуальные кризисные ситуации членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного добавления к собственным проблемам пациента кризисных проблем других членов группы, предупреждать распространение в                            группе депрессивных и аутоагрессивных тенденций.

Для того. чтобы уменьшить перечисленные трудности, практикуется совместное ведение кризисной группы с котерапевтом, функции которого заключаются в следующем. На 1-м этапе ГКТ котерапевт совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании                            атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов. На 2-м этапе ГКТ                           котерапевт обеспечивает включение участников группы в дискуссию, контроль за их состоянием и оказание необходимой психологической помощи при ухудшении состояния. На 3-м этапе ГКТ котерапевт в процессе ролевых игр выполняет функции                            ассистента режиссера и комментатора, проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окружения, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоционального самоконтроля.

В течение последующих 3-6 месяцев функционирования посткризисной группы у ее                            участников «дозревают» навыки адаптивного общения. С помощью приемов взаимной коррекции и самокоррекции, усвоенных в процессе лечения, бывшие пациенты окончательно освобождаются от неадаптивных установок. Указанные позитивные                            изменения облегчают пациентам разрешение их проблем социально-психологической адаптации в их естественных микрогруппах.

                                

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 365; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!