СРАВНЕНИЕ КРИЗИСНОЙ И АНАЛИТИЧЕСКОЙ 1 страница
ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ
| Терапевтические факторы | Аналитическая групповая терапия | Кризисная групповая терапия |
| Ориентация | Патогенетическая | Проблемная (кризисная) |
| Цель терапии | Осознание и коррекция неадаптивных внутри- и межличностных установок | Купирование суицидальных тенденций и профилактика их рецидивов |
| Задачи терапии | Повышение возможностей самовыражения, аутентичности и эмпатии | Дезактуализация суицидальных переживаний, повышение возможностей адаптации |
| Основные методы | Спонтанное взаимодействие, инсайт, коммуникативный тренинг, групповое сплочение | Кризисно-проблемные дискуссии, когнитивная перестройка, тренинг навыков адаптации |
| Фокус занятия | Внутригрупповой процесс «здесь и теперь» | Высокозначимые взаимоотношения в ближайшем окружении пациента |
| Взаимоотношения членов группы | Спонтанное распределение ролей, открытое выражение чувств; запрещаются встречи участников вне занятий | Подкрепляется психологическая и практическая взаимопомощь, в том числе вне занятий группы, смягчаются проявления взаимного недовольства |
| Позиция психотерапевта | Недирективная, с паритетным разделением ответственности за результат лечения и полной ответственностью пациента за его поведение | Активная, а при усилении суицидального риска – директивная, обеспечивающая поддержку и руководство поведением пациента |
| Характеристика группы | Закрытая, гомогенная по возрасту и наличию пограничных нервно-психических расстройств | Открыто-конечная, гомогенная по наличию кризисных проблем и суицидоопасных переживаний, гетерогенная по возрасту и нозологическому составу |
| Срок лечения | 3–6 месяцев | 1 месяц |
|
|
|
ОСОБЕННОСТИ ЭТАПОВ ГРУППОВОЙ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
| Терапев- тические факторы | 1-й этап ГКТ: кризисная поддержка | 2-й этап ГКТ: кризисное вмешательство | 3-й этап ГКТ: тренинг навыков адаптации | ||
| Цель | Купирование суицидоопасных аффективных нарушений | Поиск оптимального способа разрешения конфликта | Окончательное разрешение кризиса, профилактика суицида в будущем | ||
| Задачи | Эмоциональное включение в группу, ликвидация чувства безнадежности, представления об уникальности и непереносимости собственных переживаний, повышение самопринятия, мобилизация личностной защиты | Выявление неадаптивных установок, когнитивная перестройка в сфере актуального конфликта | Опробование и закрепление адаптивных способов решения проблем; сплочение группы | ||
| Методы | Раскрытие, отреагирование, разделение эмоций, сочувствие, ободрение, актуализация антисуицидальных факторов, выработка мотивации к кризисному вмешательству | Проблемные дискуссии, направленные на анализ неадаптивных позиций, интерпретация форм психологической защиты, затрудняющих разрешение кризисной ситуации | Ролевой тренинг, психодрама; поддержка пациентов, находящихся на ранних этапах ГКТ | ||
| Функции ведущего психоте- рапевта |
Создание атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациента | Фокусирование занятия на проблеме пациента, в отношении которого осуществляется вмешательство | Моделирование актуальной ситуации пациента, функции сценариста и режиссера ситуационных и ролевых игр | ||
| Функции котерапе-вта | Включение участников группы в дискуссию, контроль их состояния, оказание необходимой психологической помощи | Функция ассистента режиссера, комментатора; проигрывание ролей пациента или лиц из его ближайшего окружения |
|
|
|
П. Холловэй (2002) справедливо подчеркивает, что медицинская модель лечения пациентов, переживающих суицидоопасный кризис, усугубляет присущее им чувство беспомощности и стыда, подкрепляет пассивную жизненную позицию. Преимуществом подхода Морено является творческая активность пациента в роли автора и главного героя драмы своей жизни.
Холловэй описывает разработанную им программу амбулаторной драматерапии кризисных пациентов. Курс состоит из 10-ти двухчасовых сессий, проводимых в группе из 6–8 человек дважды в неделю. Первые три сессии открыты для новых пациентов. На первой сессии в основном используется психогимнастика, на второй участники «лепят» друг из друга скульптурные образы известных сказочных персонажей, на третьей – знакомятся с техникой «горячего стула».
|
|
|
Начиная с 3-й встречи группа становится закрытой. В начале сессии группа делится на две подгруппы. Каждая ищет достаточно динамичный сценарий на тему страдания, опустошения, изоляции, давления и т.д. Персонажи являются вымышленными и действуют в придуманных ситуациях. После репетиций одна подгруппа показывает свой спектакль другой, которая вносит в игру по ходу действия свои коррективы в поисках более эффективного разрешения ситуации. Затем подгруппы меняются местами.
А.Н. Моховиков (2003) выделяет механизм конфлюэнции у суицидентов, который заключается в слиянии с другими и растворением собственного «Я». Этот механизм часто наблюдается в юношеском возрасте и способствует эпидемиям самоубийств и деятельности деструктивных культов. Стратегия терапии заключается в ненавязчивости контакта и разграничении «мое» – «не мое». Проговаривая свои желания и потребности, человек начинает осознавать, чего он хочет на самом деле, не опасаясь при этом разобщения со значимыми людьми, и находя собственное решение своих проблем.
Автор использует модифицированную методику конфронтации со смертью И. Ялома (1999). Вначале участник группы отображает свою нынешнюю точку жизни на отрезке прямой, отражающей ее предполагаемую длительность. Применяется также техника направленных визуализаций, с помощью которых пациент достигает начала жизни и просматривает ее от начала до конца. Затем предлагается инструкция: «Вы узнали, что вам предстоит прожить три дня. Как вы их проведете? Что будете делать в каждый из дней? С кем встретитесь? Как пройдут последние минуты вашей жизни? Кто будет при этом присутствовать? Какими будут ваши последние слова? Какой могла бы быть ваша эпитафия?»
Участники группы играют роли протагониста, присутствующих при его смерти лиц, исполнителя похоронного плача. По данным автора, подобная инициация собственной смерти, усиленная методами психодрамы, ослабляет душевную боль у суицидента и готовит его к терапевтической реконструкции истории жизни, а также устраняет конфлюэнтные тенденции в группе при торможении групповой динамики. Следует, однако предостеречь от десенсибилизации страха смерти у кризисных пациентов, для которых этот страх служит доминирующим антисуицидальным фактором.
Одной из наиболее частых кризисных ситуаций является развод, причем без помощи в этой ситуации обычно остаются самые уязвимые ее участники – дети. Психообразовательная программа для детей от 8 до 16 лет и их родителей после развода имеет целью, во-первых, предотвратить или снизить выраженность у детей тревоги, депрессии, агрессии и проблемного поведения и, во-вторых, расширить социальные навыки, необходимые для нормального функционирования детей после развода родителей.
Данные цели определяют пять специфических задач:
1) научить ребенка отличать чувства и эмоции, вызванные разводом, от имеющих другое происхождение;
2) редуцировать у ребенка чувство изоляции и превратные представления о разводе;
3) помочь ребенку понять значительные последствия развода для родителей;
4) расширить репертуар поведенческих реакций ребенка на проявления гнева со стороны родителей;
5) научить родителей справляться с тревогой детей по поводу факта развода, налаживать родительские отношения с бывшим супругом и с собственным ребенком.
Работа предусматривает эмоциональную взаимоподдержку и обмен положительным опытом. Используются техники: помощь в процессе знакомства участников, структурирование группы, сочувственное выслушивание участников группы, «отзеркаливание» сказанного, поощрение активного участия в работе группы, поощрение взаимной поддержки участников, переадресовка высказываний другим участникам, индукция желаемого поведения с помощью конкретизации высказываний участников, указание на сходство мнений разных участников, переориентация внимания группы на авторов конструктивных высказываний.
На нежелательное поведение участников группы, чаще всего – детей, терапевт может реагировать различным образом:
§ выслушивая нежелательные высказывания участников группы (такие, как демонстрация отсутствия интереса к дискуссии или неконструктивные предложения);
§ наблюдая за невербальным поведением, мешающим групповому взаимодействию (таким как отодвигание своего стула в сторону от других участников);
§ игнорируя подобное поведение в интересах самого индивида и группы в целом, и переориентируя группу на обсуждение более продуктивных тем.
J Грусть достаточна сама по себе, но чтобы получить от нее настоящее удовольствие, нужно поделиться ею с другими (Марк Твен).
Депрессия
Когнитивная терапия. Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по Карен Хорни (1993). Наиболее распространенные долженствования таковы.
o Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.
o Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.
o Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.
o Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.
o Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
o Я должен все знать, понимать и предвидеть.
o Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.
o Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.
o Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
o Я должен быть всегда на пике продуктивности.
Аарон Бек (2003) обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений:
· функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);
· избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;
· произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;
· избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;
· сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;
· «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.
Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрессивных переживаний. «Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп. Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие. Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею».
В свою очередь, в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих онтогенетических факторов:
· утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;
· опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги;
· опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности;
· наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе
· моделирования и социальной идентификации;
· негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков; – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;
· физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.
Включение депрессивного больного в психотерапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. Уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов.
А. Бек (2003) разработал методику краткосрочной групповой когнитивной терапии больных непсихотической депрессией. Курс рассчитан обычно на 25–20 сессий в течение около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.
В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В начале работы с группой или новым пациентом уточняются терапевтические ожидания, зачастую негативные. Одинаковая направленность когнитивных искажений становится темой обсуждения. Также в начале работы выясняются аспекты проблем пациентов, связанные с депрессией. Терапевт комментирует примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории и вкратце рассказывает о методах психотерапии.
Когнитивные техники, корригирующие иррациональные мыли и установки пациентов, вводятся только после повышения общего уровня активности больных. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Больные с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Важно проверять на сессиях, как пациенты справляются со своими заданиями и давать новые задания только после их успешного выполнения.
Терапевту приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника следует перефразировать таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой. Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.
Бек выделяет четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов: 1) астения (необходимо поощрение к действию); 2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»); 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «-»); 4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).
Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.
§ Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.
§ Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.
§ Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.
§ Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й – возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й – их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.
§ Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.
§ Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.
Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогорова (1996) начинают терапию с принятия пациентом безусловного положения: «чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи». Авторы выделяют четыре этапа терапии.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!