СРАВНЕНИЕ КРИЗИСНОЙ И АНАЛИТИЧЕСКОЙ 3 страница
Если больной заявляет, что «ничего не понимает», лучше всего попросить участников группы разъяснить и уточнить происходящее. Когда больной жалуется, что «ему не дали вставить слова», надо напомнить ему, что в обстановке дискуссии можно перебивать собеседника. Пассивный больной может оправдывать своем молчание тем, что «ему ничего не приходит в голову», или что он боится «сказать что-нибудь не то», т.е. боится выглядеть глупее других. В таких случаях следует указать, что группа не место для интеллектуального соперничества, сюда пришли учиться на ошибках – своих и чужих. Этот же довод помогает справиться с позицией пассивного наблюдателя. Больным, которые акцентируют внимание на уникальности своих проблем, полезно напомнить, что в основе поведения людей лежат общие психологические механизмы, поэтому все мы совершаем похожие ошибки при решении своих проблем.
Ведение группы больных шизофренией, по Виду, отличается директивностью и структурированностью. Полезно готовить план занятий и резюмировать выполнение каждого пункта, прежде чем переходить к следующему. Следует активно задавать вопросы, часто осуществлять краткие и фокусированные вмешательства, постоянно стимулировать ответственность группы за содержание занятия.
Я. Морено (2003, с. 112) успешно использовал для лечения больных шизофренией психодраму, что позволило ему сделать следующий вывод: «Психодрама предоставила пациентам среду, в которой их внутреннее «Я» могло развиваться и раскрываться. В этой среде они могли выражать свои иллюзии и галлюцинации в той степени, в которой это было бы невозможно в обычной терапевтической ситуации. С помощью психодраматического процесса были разыграны все роли, которые нуждались в презентации, и, поскольку были установлены межролевые отношения между пациентами и вспомогательными «Я», мы смогли остановить дальнейшее ухудшение и в 25-ти случаях вывести пациентов на такой уровень взаимоотношений, который более пригоден для жизни за стенами клиники»
|
|
|
В качестве примера Морено описывает 15-летнего подростка, который считал, что он психически и физически превращается в девочку. В психодраматических сценах он играл роли воинственного характера или мальчиков намного моложе себя и избегал контакта с женскими фигурами. Пациент был последовательно проведен через критические роли, которые он в течение нескольких лет скрыто и смутно отрабатывал в фантазиях. Реализованные путем их объективации, эти роли стали доступны для усиления, коррекции и контроля.
|
|
|
В другом случае 35-летнй мужчина представлял себя членом королевской семьи, командиром отряда летчиков, ковбоем с Дикого Запада, носил ордена главнокомандующего, окружал себя игрушечными пушками и самолетами. В клинике ему дали костюм ковбоя, игрушечное оружие, предоставили вспомогательные «Я» на подчиненные роли, которые помогали ему реализовывать его проекты и одновременно являлись ассистентами терапевта, постепенно заменяя его воображаемый мир реальным.
Больной, называвший себя Христом (Морено, 2001), писал воззвания к миру, который хотел спасти, была агрессивен, отказывался есть мясо и яйца, часто мастурбировал и копался в своих экскрементах. Во время лечения, длившегося полгода, его комната и одежда персонала были синего и белого цвета, которые он предпочитал, он мог питаться фруктами и овощами. Он мог общаться только с молодым помощником Морено, когда тот стоял на коленях в определенном углу в определенной комнате. Вспомогательный мир, созданный для этого больного, был наполнен созданным его воображением ролями, масками и символическими объектами, которые по мере выздоровления заменялись реальными.
Морено (цит. Сидоренко, 2001, с. 17-20) подробно описывает драматерапию больного, который считал себя Гитлером, а реального фюрера – самозванцем, выступающий под его именем. Морено окружил больного медицинскими помощниками, исполнявшими роли ближайших сподвижников Гитлера, «Геринг» и «Геббельс» были наняты женой пациента для постоянного наблюдения за ним, благодаря этому больной мог жить дома. В течение трех месяцев больной вместе с персонажами, которые предоставлялись в его распоряжение, разыгрывал перед «народом» (студентами Морено) различные сцены в роли Гитлера. Отказываясь установить контакт с терапевтом, больной начал делиться своими мыслями и чувствами с «Герингом» и принимать коррекцию от него, пока не выздоровел.
|
|
|
Морено (2003) приводит ряд психодраматических техник, разработанных им специально для больных шизофренией.
§ Техника замещающей роли. Пациента, отказывающегося играть самого себя, просят сыграть из роли персонажа, связанного с ним. Если он и это считает вторжением в его приватность, ему предлагают выбрать какую-нибудь символическую роль.
§ Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, вспомогательные «Я» играют роль пациента, а также другие, введенные им роли. Эта техника используется и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у вспомогательных «Я».
|
|
|
§ Техника проекции. Пациент с помощью вспомогательных «Я» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).
§ Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит вспомогательное «Я», играющее самого пациента.
§ Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом. Например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву. Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.
§ Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей амбивалентности, вспомогательное «Я» – сторону, предъявляемую окружающим. Между ними разыгрывается борьба.
§ Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со вспомогательными «Я», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.
§ Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, вспомогательные «Я» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью, как в случае с больным, представлявшим себя Гитлером.
С. Янин (2003) описывает опыт психодраматической работы с правонарушителями в психиатрической больнице закрытого типа. Преступления были совершены ими в остром психотическом состоянии, одним из основных диагнозов была шизофрения. Во вновь набираемую группу автор включал пациентов без психопродуктивной симптоматики, способных к рефлексии и сопереживанию, с достаточно высоким интеллектом и стремящихся к скорейшей выписке. В уже работающую группу на освобождавшиеся места привлекались также пациенты с хроническими бредовыми расстройствами, не имевшие желания выписаться.
Большинство пациентов, как пишет автор, «характеризовались как застенчивые, робкие, спокойные. Совершенные ими правонарушения не укладывались в понимание их природы, поэтому вполне естественным был путь по вытеснению, отчуждению преступления, и тогда на первый план актуальных клиентских запросов выходили малозначащие ситуации». Осознанию совершенного правонарушения, мотивации к лечению и принятию вины препятствовала тревога, сопровождающая диссоциированное представление о прошлом. Для прямого обращения к этим проблемам применялись такие техники, как «пустой стул», работа с масками, инсценировки внутрибольничных событий, ролевые игры с обменом ролями и дублированием.
Некоторым пациентам их психические расстройства мешали осознавать собственное поведение, зато они могли отчетливо понимать значение поведения других. Групповое зеркало в целом верно отражало участникам различные аспекты их личности. Однако свободному, открытому обмену чувствами в группе мешала свойственная больным алекситимия (трудность вербализации эмоций), отсутствие опыта в обсуждении своего эмоционального состояния и недоверие к окружающим. В какой-то степени эту проблему решали психогимнастические упражнения, но основную роль играло привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала и «ветеранов» групп, участвовавших в работе более года. Реакция группы на психотическое поведение или высказывания постепенно приводили к тому, что участник со временем начинал более объективно воспринимать свое патологическое поведение и в результате появлялась возможность его коррекции.
По признанию автора, ему не удалось избежать синдрома выгорания, в результате чего группы прекратили свое существование, а ведущему требовался длительный «реанимационный период» и значительные изменения в образе жизни. Причину подобного финала автор справедливо видит в отсутствии психологической и супервизорской поддержки, замкнутости работы, а также разделения ролей профессиональных участников психодраматических сессий и обязанностей сотрудников психиатрического отделения.
Р. Шиндлер разработал методику бифокальной психотерапии для работы с больными шизофренией и их семьями. При этом либо одна команда психотерапевтов параллельно ведет группу больных и группу их родственников, либо два психотерапевта порознь ведут эти группы. После каждого занятия они обмениваются информацией и составляют план дальнейшей работы.
В развитие этого подхода В.М. Воловик (1973) предложил два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.
Ряд авторов указывает на стимулирующее влияние включения больных шизофренией в малые неоднородные группы по нозологическому составу, возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. В связи с тенденцией к сокращению сроков госпитализации в большинстве случаев проводится краткосрочная групповая терапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события происходящие в группе, ему следует вести себя активно и директивно, отрыто, четко модулируя свои эмоции и рефлексию.
Э. Г. Эйдемиллер (1976) применяет в психотерапии больных шизофренией следующую последовательность: индивидуальная, групповая, семейная терапия в конфликтных семьях и индивидуальная, семейная – в семьях, развивающихся в конструктивном направлении; параллельно ведется работа с группой родственников, в основном с родителями пациентов.
Поведенческая терапия предусматривает обучение пациента профессиональным навыкам с целью улучшить его социальную адаптацию, повысить самооценку, наладить межличностные отношения. Улучшение поведения поощряется какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.).
Во введении я упоминал о своем опыте реабилитационной работы в психиатрической больнице. При создании терапевтической среды мне приходилось поочередно совмещать роль зам. главного врача по реабилитации с заведованием реабилитационным отделением, диспансерным отделением и отделением пограничных состояний. Много внимания уделялось подготовке реадаптационных медсестер, координации совместной работы терапевтического коллектива и Совета больных. Благодаря гуманизму и организаторскому таланту главного врача – ныне покойного И. М. Муринсона – в больнице была создана эффективная реабилитационная система, в которую входили:
v диспансерное отделение, реабилитационное отделение (дневной и ночной полустационар) на базе лечебно-трудовых мастерских со швейным и картонажным цехом;
v территориальные отделения, детское отделение;
v отделение пограничных состояний;
v тарный цех завода железобетонных изделий, перчаточный цех швейной фабрики, два сельскохозяйственных филиала больницы.
Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.
| ЗАМ. ГЛАВ. ВРАЧА ПО РЕАБИЛИТАЦИИ |
| ПСИХОЛОГ |
| ГЛАВНАЯ МЕДСЕСТРА |
| ЗАВ. ОТДЕЛЕ-НИЯМИ |
| СОВЕТ СТАРШИХ МЕДСЕСТЕР ОТДЕЛЕНИЙ |
| СОВЕТ ПАЦИЕНТОВ |
| ЛЕЧАЩИЕ ВРАЧИ |
| ПАЦИЕНТЫ |
| РЕАДАПТА-ЦИОНЫЕ МЕДСЕСТРЫ |
| ТРУД. ИНСТРУКТОРЫ ИНСТРУКТОРЫ ЛФК КУЛЬТ-РАБОТНИК СОЦ. РАБОТНИК |
Этапы реабилитации в основном соответствовали разработанным в Ленинградском Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (Воловик с соавт., 1983) и университетской психиатрической клинике г. Лейпцига (Вайзе и Воловик, 1980).
1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.
2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, ритмика, настольные игры, терапия совместной занятостью.
3. Психогимнастика, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.
4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, участие в клубе пациентов.
5. Переход на полустационарный режим, участие в конфликтцентрированных группах и социотерапевтических мероприятиях.
6. Супружеская и семейная психотерапия, рациональное трудоустройство, участие в работе клуба бывших пациентов и культмассовых мероприятиях.
J Поступивший в клинику больной считает врача сотрудником ФСБ. Тот обещает ему принести из дома свой диплом врача и на следующий день показывает его. Больной:
- Ну, что я говорил – где, кроме как в ФСБ, можно за ночь изготовить такую корочку?
Алкоголизм
Групповая психотерапия А-зависимых необходима им в связи с эмоциональной изоляцией больных, приводящей к поверхностным и манипулятивным отношениям с окружающими. В процессе групповых взаимодействий пациент получает возможность сравнивать свое самовосприятие с фактическим поведением и его оценкой со стороны других. Он может также идентифицироваться с более продвинутыми членами группы, что облегчает ему идентификацию с ролью «непьющего алкоголика».
По В.А. Рязанцеву (1983) групповая психотерапии особенно показана А-зависимым, которые нуждаются:
1) в коллективном сопереживании;
2) в общении для снятия или облегчения эмоционально-волевого напряжения;
3) в поддержке группы и
4) в коллективной опеке и внимании.
Группа включает обычно до 10 человек до 60 лет одного пола. Она является гетерогенной по возрасту, социальному и семейному положению. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Предпочтительнее является закрытая группа, которая формирует прочную атмосферу эмоциональной поддержки, более активную, включенную позицию пациента.
В начале работы группы показаны тематические занятия, направленные на когнитивную перестройку сознания пациентов, и в первую очередь – на преодоление алкогольной анозогнозии. Эффективны биографически-ориентированные и темоцентрические группы по 10–15 человек. В них обсуждаются анонимные, по возможности конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные.
Страдающий алкоголизмом член группы рассказывает о своей болезни, затем вся группа обсуждает его исповедь. Больного, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового больного рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, выработке в себе прочных установок на трезвость. Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются и обсуждаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства. Используются для обсуждения также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивации и тенденции, ищут новые формы поведения.
В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками, психотерапевт применяет ряд директивных техник: руководство психотерапевтическим процессом, направление хода дискуссии, сдерживание неконструктивных эмоциональных реакций, настойчивое побуждение к совместной выработке решений. В то же время терапевт не ведет себя авторитарно: он не опережает ход терапевтического процесса, не навязывает своих интерпретаций, не проявляет агрессии и не ставит себя в центр эмоциональных связей между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются неспособными самостоятельно решать стоящие перед ними задачи.
Дальнейшая работа направлена на решение личностных и социально-психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Она имеет личностную, динамическую ориентацию, к ней привлекаются пациенты, имеющие мотивацию к работе над собой и определенные психологические ресурсы. Проводится работа с психологическими защитами и развитие духовности в группах по 6–8 человек.
А.Я. Гриненко с соавт. (1989) разработали метод аффективной контратрибуции, состоящий из трех этапов и рассчитанный на группу из 4–5 человек. На первом, программирующем этапе пациентам объясняют, что для снятия А-зависимости у них будет вызвано состояние, при котором произойдет образное символическое переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!