Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту
| Щільність крові, кг/мл | Гематокрит | Об'єм крововтрати, мл |
| 1057- 1054 | 44-40 | До 500 |
| 1053- 1050 | 38-32 | 1000 |
| 1049- 1044 | 30-22 | 1500 |
| Менше 1044 | Менше 22 | Більше 1500 |
Шоковий індекс Альговера
 |
Де ЧСС - частота серцевих скорочень АТс - систолічний артеріальний тиск
У нормі індекс Альговера = 1.
За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати
| Індекс Альговера 0,8 та менше 0,9 - 1,2 1,3-1,4 1,5 та більше | Об'єм крововтрати (у % від ОЦК) 10% 20% 30% 40% |
Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою
Гематокритний метод Мооге
|
Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооге:
0,42 - Нtф
КВ = М • 75 • __________________
0,42
Де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Htф - фактичний гематокрит хворої (л/л)
Коагулопатичні кровотечі
Будь-які природжені або придбані коагулопатії можуть привести до профузної післяпологової кровотечі (затримка в матці мертвого плоду, емболія навколоплодовими водами, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розрив матки, сепсіс, масивні трансфузії, тяжка прееклампсія та еклампсія, екстрагенітальна патологія). До порушень системи гемостазу під час пологів може приводити тривала гемодилюційна терапія з використанням антикоагулянтів. Треба пам’ятати, що профузна кровотеча може приводити до коагулопатії.
|
|
|
Кровотеча внаслідок внутріутробної смерті плоду
Якщо пологи не відбуваються відразу після смерті плоду, може розвинутися тяжка коагулопатія, яка викликана виділенням тромбопластину із тканин плоду. Через 1 місяць після смерті плоду у 25% жінок розвиваються значні зміни в системі коагуляції. Лікування складається у негайному розродженні та корекції порушень коагуляції. Індукцію пологів проводять шляхом внутрішньовенного введення оксітоцину або простагландинів. Варто уникати гіперстимуляції пологів, особливо після 28 тижнів, у зв’язку з вірогідністю розриву матки у таких хворих.
Емболія амніотичною рідиною
Шифр за МКХ-10:088.1
Емболія амніотичною рідиною- критичний стан, який виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоток матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинки кровообігу.
|
|
|
Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.
I. Причини, які підвищують внутрішньоматковий тиск:
- надмірна пологова діяльність;
- швидкі пологи;
- застосування великих доз окситоцину;
- багатоводдя;
- великий плід;
- багатоплідна вагітність;
- тазове передлежання;
- дистоція шийки матки;
- переношена вагітність;
- запізнілий розрив плодового міхура;
- грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом Крістеллера та ін.).
II. Причини, які викликають зіяння маткових судин:
- гіповолемія будь-якого походження;
- передчасне відшарування плаценти;
- передлежання плаценти;
- ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;
- кесарів розтин;
- гіпотонія матки.
Клінічна картина залежить від об'єму та складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері.
Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.
|
|
|
Клінічні ознаки:
- почуття страху;
- занепокоєння, збудження;
- озноб та гіпертермія;
- кашель;
- раптова блідість або ціаноз;
- різкий біль у грудях;
- задишка, шумне дихання;
- зниження АТ;
- тахікардія;
- коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;
- кома;
- судоми;
- смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.
Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).
Додаткові методи дослідження:
- ЕКГ - синусова тахікардії, гіпоксія міокарда, гостре легеневе серце (Р-рulmonale)
- рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту ("бабочка" з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії).
Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:
- інфаркт міокарда: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;
- тромбоємболія легеневої артерії: раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт), правограма на ЕКГ;
|
|
|
- повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);
- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) - кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5 хвилин - загибель кори головного мозку.
Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.
Лікувальна тактика:
1. Під час вагітності або пологів - термінове розродження.
2. Лікування кардіо-пульмонального шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.
3. Корекція коагулопатії.
4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.
5. Профілактика та лікування поліорганної недостатності.
Першочергові заходи:
1. При зупинці кровообігу - проведення серцево-легеневої реанімації.
2. При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї та ШВЛ 100 % киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст.
3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов'язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.
4. Катетеризація сечового міхура постійним катетером.
Моніторинг життєво-важливих функцій повинен включати:
- вимірювання АТ кожні 15 хв.; -ЦВТ;
-ЧСС; -ЧД;
- пульсоксиметрія;
- ЕКГ;
- погодинний діурез та загальний аналіз сечі;
- термометрія;
- рентгенографія органів грудної порожнини;
- загальний аналіз крови, Нt; тромбоцити;
- коагулограма;
- кислотно-основний стан та гази крові;
- біохімічне, дослідження крові та вміст електролітів.
Подальша лікувальна тактика:
1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5-20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму.
Не використовувати 5 % альбумін.
2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: дофамін (5-10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту - поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв.) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.).
3.Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або гідрокортизон - 1000 - 1500 мг.
4. Боротьба з коагулопатією.
5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.
Критерії ефективності інтенсивної терапії:
- підвищення серцевого викиду;
- ліквідація артеріальної гіпотензії;
- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;
- нормалізація діурезу > 30 мл/год.;
- нормалізація показників гемостазу;
- зменшення ознак дихальної недостатності.
Критерії припинення ШВЛ:
- стабілізація клінічного стану хворої;
- частота дихання менше 30 за хвилину;
- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;
- РаО2/Рі02 > 80 мм рт. ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
-. можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря за хвилину.
Контрольні запитання
1. Які стадії мимовільного викидня ви знаєте?
2. Які ви знаєте діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності?
3. Які принципи ведення хворих з ектопічної вагітністю?
4. Які ви знаєте операції, які застосовують у разі трубної вагітності?
5. Класифікація передлежання плаценти.
6. Які клініко – діагностичні критерії передлежання плаценти?
7.Якийалгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару?
8. Яка тактика лікування пацієнток з передлежанням плаценти?
9. Які клініко – діагностичні критерії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти?
10. Який алгоритм дій лікаря при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти під час вагітності?
11. Яка тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у II періодах?
12. Який алгоритм надання медичної допомоги при кровотечі, що пов'язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти?
13. Який алгоритм надання медичної допомоги при ранній (первинній) післяпологовій кровотечі?
14. Які клінічні ознаки емболії амніотичною рідиною?
15. Який алгоритм надання медичної допомоги при емболії амніотичною рідиною?
16. Які методи визначення величини крововтрати ви знаєте?
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
1. Акушерство (під ред. акад. Грищенка В.І.) – Харків: Основа, 2000 р.
2. Запорожан В.М. Акушерська патологія: Атлас: Навч. посібник/ В.М. Запорожан, В.П. Міщенко. – Одеса: Одеський медуніверситет, 2005. – 292 с.
3. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка (Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др., перевод с английского) – С.-Пб.: Петрополис, 2003 г.
4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000 р.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 1358; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!