О00 Абдомінальна (черевна) вагітність
Складає 0,003 % від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.
Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.
Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7 - 8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.
Діагностика.
Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:
1. У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.
2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.
3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.
4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.
Лікування.
Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24 - 48 годин.
|
|
|
Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.
Післяопераційний період.
У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня b-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.
Кровотечі у другій половині вагітності:
- передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- розрив матки
Передлежання плаценти
ШифрМКХ-10-О44
044.0 - Передлежання плаценти уточнене як без кровотечі
044.1 - Передлежання плаценти з кровотечею
Передлежання плаценти - ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2 - 0,8 % загальної кількості пологів.
|
|
|
Класифікація передлежання плаценти
1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко.
2. Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко:
а)бокове передлежання - внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;
б)крайове передлежання - до внутрішнього вічка підходить край плаценти.
3.Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.
У зв'язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.
Клініко-діагностичні критерії:
До групи ризику виникнення передлежання плаценти належать жінки, що перенесли:
Ø ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;
Ø аборти, особливо ускладнені запальними процесами;
Ø доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;
Ø дію на ендометрій хімічних препаратів;
|
|
|
Ø жінки з гіпопластичною маткою.
Клінічні симптоми
Патогномонічний симптом - обов'язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:
Ø з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;
Ø не супроводжується болем;
Ø не супроводжується підвищеним тонусом матки.
Тяжкість стану зумовлена об'ємом крововтрати:
- при повному передлежанні - масивна;
- при неповному - може варіювати від невеликої до масивної.
Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.
Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки. Можливі передчасні пологи.
Діагностика
1.Анамнез.
2.Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.
Акушерське дослідження:
а) зовнішнє обстеження:
· високе стояння передлеглої частини;
· косе, поперечне положення плода;
|
|
|
· тонус матки не підвищений;
б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):
· тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
· неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.
У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об'ємом крововтрати та станом вагітної.
Ультразвукове сканування має велике значення для з'ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.
Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.
Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:
Ø уточнення анамнезу;
Ø оцінка загального стану, об'єму крововтрати;
Ø загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);
Ø зовнішнє акушерське обстеження;
Ø обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;
Ø додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності
необхідності термінового родорозродження.
Лікування:
Тактика лікування залежить від об'єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.
Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:
1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.
2. При припиненні кровотечі - УЗ-дослідження, підготовка легень плода. Мета очікувальної тактики - пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.
3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.
Клінічні варіанти:
1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:
- госпіталізація;
- токолітична терапія за показаннями;
- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб);
- моніторне спостереження за станом вагітної та плода.
- при прогресуванні кровотечі більше 250 мл - розродження шляхом кесаревого розтину.
2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності - незалежно від ступеня передлежання - терміновий кесарів розтин.
3.Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:
За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання:
- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі - кесарів розтин;
- при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;
- при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.
4.Крововтрата (більше 250 мл) при доношеній вагітностінезалежно від ступеня передлежання - терміновий кесарів розтин.
5.Повне передлежання:діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі - госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 - 38 тижнів.
У ранньому післяпологовому періоді - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягнення величини кровотрати більше 1 % від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності - перев'язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.
Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 1150; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!