Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

Клініко-діагностичні критерії

Симптоми переривання вагітості:

- больовий синдром: біль, пов’язаний із скороченням матки;

- підвищений тонус матки;

- кровотеча різного ступеня інтенсивності;

- структурні зміни шийки матки.

На двох останніх симптомах базується диференційна діагностика етапів переривання вагітності. При загрозі переривання відсутня кровотеча та структурні зміни шийки матки.

Кровотеча під час мимовільного викидня, викидня, що розпочався, викидня в ходу, неповного мимовільного викидня

Клініка:

- біль переймоподібного характеру;

- кровотеча різної інтенсивності.

Діагностика:

- оцінка загального стану вагітної;

- огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження;

- оцінка величини крововтрати.

Лікування:

- інструментальне випорожнення матки під внутрішньовенним наркозом (обов’язкове гістологічне дослідження отриманого матеріалу);

- препарати, скорочуючі матку (10 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельно або 0,5 мкг метилергометріну внутрішньовенно або внутрішньом’язово);

- при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально;

- антибактеріальна терапія за показаннями.

Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ - маткові труби.

Класифікація.

1. За МКХ - 10:

О00     Абдомінальна (черевна) вагітність

О00.1  Трубна вагітність

        Вагітність у матковій трубі

        Розрив маткової труби внаслідок вагітності

        Трубний аборт

О00.2  Яєчникова вагітність

О00.8   Інші форми позаматкової вагітності

         Шийкова

         Комбінована

         В розі матки

            Внутрішньозв’язкова

         В брижі матки

 О00.9  Позаматкова вагітність неуточнена

2. За перебігом:

- прогресуюча;

- порушена;

- завмерла вагітність.

Фактори ризику:

Ø Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.

Ø Рубцево-спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.

Ø Порушення гормональної функції яєчників.

Ø Генітальний інфантілізм.

Ø Ендометріоз.

Ø Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Ø Допоміжні репродуктивні технології.

Діагностика.

Клінічні ознаки.

1. Ознаки вагітності: затримка менструацій, нагрубання молочних залоз, зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності, ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.), позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).

2. Порушення менструального циклу: мажучі, кров’яні виділення зі статевих шляхів: - після затримки менструацій; з початком наступної менструації; до настання очікуваної менструації.

3. Больовий синдром: односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота; раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота; перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота різного ступеня виразності; ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.

4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ): притуплення перкуторного звуку у фланках живота; позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м’язового напруження у нижніх відділах живота); у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному - головокружіння, втрата свідомості; у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна - Блюмберга; прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ): слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення, нудота, рефлекторне блювання, метеоризм, однократна діарея.

Дані гінекологічного обстеження: ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки, розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності, одностороннє збільшення та болючість придатків матки, нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума), різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”), болючість при зміщенні шийки матки.

Специфічне лабораторне обстеження: якісний або кількісний тест на ХГЛ. 

Інструментальні методи обстеження: УЗД (відсутність плодового яйця у порожнині матки; візуалізація ембріона поза порожниною матки; виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб; значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі); лапароскопія(ретортоподібне потовщення маткової труби багряно-синюшного кольору; розрив маткової труби, кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби, наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані, наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця).

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

- відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

- наявність у вишкрібі децидуальної тканини.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.

У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень b-ХГЛ у сироватці крові.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак ПВ.

У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться - затримка часу початку лапаротомії.

Диференціальна діагностика.

Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:

1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.

2. Переривання маткової вагітності.

3. Крововилив у жовте тіло.

Таблиця 1. Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Лікування ПВ.

Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації. ..

2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.

3. У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.

4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.

Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі - проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.

5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об'єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об'єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку.

6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30 %) - абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.

7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:

а) оперативне лікування;

б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;

в) ведення післяопераційного періоду;

г) реабілітацію репродуктивної функції.

8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:

- скорочення тривалості операції;

- скорочення тривалості післяопераційного періоду;

- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;

- зменшення кількості рубцевих змій передньої черевної стінки;

- косметичний ефект.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенщї трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 - 3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 7.5 - 100 мг внутрішньом'язово у першу, другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.

3. Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Консервативне лікування ПВ.

Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров'я третього рівня, де є можливість визначення β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Мы поможем в написании ваших работ!