Возможные осложнения при парентеральном введении лекарственных средств, их профилактика и оказание помощи.

Побочные действия лекарственных средств

Многие лекарственные средства, оказывая полезное терапевтическое действие, вызывают нежелательные реакции. Побочные реакции могут возникать при приеме любых лекарственных препаратов. Частота их при амбулаторном лечении достигает 10—12 %, а 0,5—5 % из них являются серьезными и требуют госпитализации.

Чаще всего побочное действие лекарства наблюдается вскоре после начала лечения. Мутагенный и тератогенный эффекты могут проявиться спустя месяцы и даже годы. Тератогенное действие присуще противоопухолевым средствам, глюкокортикостероидам, андрогенам, фенотиазинам, алкоголю и т. д., канцерогенное — циклофосфамиду, возможно, некоторым гормональным препаратам.

Побочные эффекты, связанные с фармакологическими

свойствами лекарственных средств.

1. Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарственных веществ.

2. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций, дисбактериоз, кандидамикоз и т. д.).

3. Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов.

4. Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения длительного лечения некоторыми лекарственными препаратами.

Все осложнения, возникающие в результате внутримышечных инъекций, можно разделить на 3 группы: механические; химические и инфекционные.

Перелом иглы при внутримышечных инъекциях происходит по тем же причинам, что и при подкожных, но чаще всего из-за внезапного сокращения мышц во время грубого введения тупой дефектной иглы.

Повреждение нервных стволов (седалищного нерва и других нервных ветвей) может быть механическим (инъекционной иглой при неправильном выборе места для инъекции), химическим (раздражающее действие лекарства, депо которого располагается вблизи нерва), сосудистым (из-за закупорки сосудов, питающих нерв). Повреждение нерва приводит к возникновению неврита, нарушению чувствительности и движения в конечностях (параличи, парезы).

Медикаментозная эмболия при внутримышечных инъекциях встречается чаще, чем при подкожных, так как сосудистая сеть в мышцах более развита.

Наиболее часто среди всех видов осложнений встречаются инфекционные (гнойные) осложнения. Инфильтрат, абсцесс являются ярчайшими примерами недостаточной стерилизации шприца и игл, недостаточного очищения поверхности ампулы перед ее вскрытием, недостаточно тщательной обработки рук медсестры и кожи больного. Нет четкого деления имеющихся осложнений на механические, химические и инфекционные, ибо существует всегда такой момент, когда из чисто механического повреждения может развиться инфекционное. Примером тому могут служить кровоподтеки, образующиеся от грубого повреждения тупой иглой, способствующие развитию нагноения.

При любых видах вмешательств (подкожные, внутримышечные, внутривенные манипуляции) без соблюдения правил асептики имеется риск передачи таких инфекционных заболеваний, как вирусный гепатит, СПИД и др., передающихся с кровью.

Следует помнить о возможности аллергических реакций на введение ряда лекарственных препаратов, вплоть до развития анафилактического шока. Некоторые лекарственные препараты следует вводить только по методу Безредко (дробно). Наибольшую опасность представляют средства, имеющие в своем составе чужеродный белок (сыворотки, иммуноглобулин, альбумин, плазма крови) и химиотерапевтические препараты (антибиотики).

При необходимости введения того или иного лекарственного вещества лицам, имеющим определенную аллергическую настроенность, проводится десенсибилизация антигистаминными препаратами.

Постинъекционные осложнения

Развитие постинъекционных осложнений является результатом ряда причин и условий, которые принято делить на экзогенные и эндогенные. К эндогенным относят наличие очагов хронической инфекции, периодическую транзиторную бактериемию, ослабление иммунитета, сенсибилизацию организма с последующим развитием аллергических реакций, хронические заболевания (сахарный диабет, гормональнозависимые заболевания и т.д.). Экзогенные факторы: нарушение асептики и антисептики при введении лекарственных препаратов, отступление от правил и методики выполнения инъекций, колонизация кожных покровов патогенными возбудителями, нарастание числа инъекций лекарственных веществ, наркотиков и их суррогатов вне медицинских учреждений и др..

При нарушении правил асептики и антисептики возбудители инфекции попадают в мягкие ткани организма с вводимой иглой, из просвета шприца (нестерильная полость шприца или раствор), с поверхности кожных покровов, нестерильных рук (перчаток) медицинского персонала и перевязочного материала.

Неправильный выбор места инъекции и нарушение правил введения лекарственных веществ влекут за собой риск поломки иглы, воздушной и медикаментозной эмболии, ангиогенного сепсиса, инфицирования полостей (суставов и др.), некрозу мягких тканей и элементов связочно-суставного аппарата, образования гематом и их нагноения, развития флебитов и тромбофлебитов, повреждения сосудов, нервов и надкостницы. Кроме этого, частое введение лекарственных препаратов в одну анатомическую зону повышает вероятность образования инфильтратов, индуративным изменениям или наоборот атрофии подкожной жировой клетчатки (у больных сахарным диабетом).

К наиболее часто встречающимся клиническим формам постинъекционных осложнений, с которыми в практической работе встречается амбулаторный хирург, относятся: постинъекционные инфильтраты и абсцессы (флегмоны), гнойные артриты, некрозы кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и капсулы суставов, флебиты и тромбофлебиты, гематомы (нагноившиеся гематомы), повреждения сосудов, нервов и надкостницы. В меньшей степени хирургу поликлинического звена приходится сталкиваться с диагностикой и лечением таких постинъекционных осложнений, как ангиогенный сепсис, вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, другими гемоконтактными инфекциями. Однако никогда нельзя забывать, что любые инвазивные манипуляции являются фактором риска передачи перечисленных инфекций. Медикаментозные и воздушные эмболии, а также поломка иглы с дальнейшей ее миграцией в сосудистом русле или мягких тканях являются казуистикой.

Наиболее распространенным (чаще встречающимся) осложнением является инфильтрат— это “реактивное размножение клеток ткани” вокруг места механической травмы (в результате инъекции тупой иглой) и химического раздражения лекарственным веществом, особенно масляными растворами и взвесями; в результате попадания микробного агента.

Инфильтрат — местное уплотнение и увеличение тканей. Механизм развития инфильтрата в каждом конкретном случае будет различен, хотя начальные и конечные этапы могут совпадать. При введении плохо растворимых лекарственных веществ замедляется процесс их всасывания. Чтобы ускорить рассасывание образовавшихся инфильтратов, применяют согревающие компрессы, физиотерапию.

Следует подчеркнуть, что далеко не все постинъекционные инфильтраты абсцедируют. Значительная часть подобных случаев при правильном лечении останавливается на стадии инфильтрации. Своевременная диагностика и правильная лечебно-диагностическая тактика процесса на инфильтративной стадии позволяют избежать оперативного вмешательства. Как правило, тактика ведения воспалительных инфильтратов складывается из нескольких направлений: постоянный контроль состояния инфильтрата с целью своевременной диагностики возможного абсцедирования, физиотерапевтическое лечение (после появления достоверных сведений о воспалительной природе процесса), длительное безрезультатное лечение требует выполнения пункционно-аспирационной биопсии для выяснения гистологической природы образования), регионарное (лимфотропное) применение антибиотиков отдельно или в составе лечебных медикаментозных блокад.

При невыраженной клинической картине, длительном сроках течения заболевания, особенностях анамнеза постинъекционные инфильтраты и абсцессы следует дифференцировать с онкологическими заболеваниями костей и мягких тканей, туберкулезными «натечниками», аутоиммунными поражениями мягких тканей (синдром Крисчена-Вебера и др.), «холодными» абсцессами (возникающими при внутримышечном введении анаболических препаратов).

Абсцесс— ограниченное скопление гноя в тканях вследствие их воспаления с расплавлением тканей и образованием полости. Характеризуется местными и общими признаками воспаления (болью, гиперемией, гипертемией и т. д.). Они требуют либо хирургического вмешательства, либо (если позволяет состояние больного) интенсивного консервативного лечения (обязательна антибактериальная терапия).

Важным моментом является профилактика инфильтратов и абсцессов — строгое соблюдение правил асептики: использование одноразовых шприцев с неистекшим сроком годности, надежная стерилизация инструментов, обработка рук медсестры, кожи больного, ампулы лекарственного вещества этиловым 70%-ным спиртом и стерильным материалом, сохранение стерильности инструментов и лекарственного раствора.

Постинъекционные абсцессы (флегмоны) – отграниченное (разлитое) поражение кожи и подкожной жировой клетчатки, развивающееся вследствие введения в ткани возбудителей и агрессивных веществ.

Среди причин возникновения постинъекционных абсцессов преобладают инфицирование во время проведения различных способов введения лекарственных препаратов, нарушение техники выполнения инъекций с попаданием агрессивных и токсических веществ в мягкие ткани (паравазальное введение и т.д.), обратный заброс лекарственного препарата из мышечной ткани в подкожную жировую клетчатку и др..

Патогенез состояния заключается в раздражающем действии препаратов на подкожную жировую клетчатку (при ошибочном подкожном введении веществ вместо внутримышечного или внутрисосудистого). При попытке внутрисосудистого введения препаратов или случайной травматизации сосудов могут образовываться гематомы, которые в дальнейшем могут нагнаиваться.

Вероятность развития постинъекционных осложнений повышается у больных с сахарным диабетом, при нарушении техники введения лекарственных препаратов, частом выполнении инъекций в одно и тоже место, использовании препаратов на масляной основе, введении концентрированных веществ, при ослабленном иммунитете и вакцинации.

Клиническая картина складывается из местных и общих проявлений заболевания. Зависит от локализации, стадии процесса, вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма. Наиболее часто гнойно-воспалительные осложнения после инъекций развиваются в ягодичных областях, в подкожной клетчатке локтевых сгибов, подмышечных областей, пахово-бедренной складке, на передней поверхности бедер. При развернутой клинической картине и поверхностном расположении гнойника диагноз затруднений не вызывает. При глубоком расположении абсцесса, в ранние сроки от начала заболевания и отсутствии симптома флюктуации целесообразно выполнение диагностической пункции или УЗИ мягких тканей. Получение гнойного содержимого при пункции является основанием для проведения операции. Ультразвуковое исследование позволяет поставить правильный диагноз уже на ранних стадиях абсцедирования и избрать правильную лечебную тактику.

При наличии показаний к оперативному лечению выбирают один из трех вариантов: пункционный метод лечения, метод активного аспирационного дренирования при выполнении небольших разрезов и осуществление адекватного доступа к полости абсцесса с последующим открытым ведением раны.

Некрозы кожи, подкожной клетчатки –чаще всего возникают при ошибочном паравазальном введении химически агрессивных веществ и гипертонических растворов. Наиболее характерным примером является случайное подкожное введение 10% хлорида кальция, в результате которого развивается некроз подкожной жировой клетчатки и кожи. При возникновении подобной ситуации прибегают к неотложным мерам, которые заключаются в обкалывании окружающей клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью уменьшения степени агрессивности введенного вещества и снижения степени повреждения мягких тканей.

Некрозы сухожилий и капсулы суставов – иногда развиваются как следствие околосуставного и внутрисуставного введения кортикостероидных гормонов пролонгированного действия. Концентрированные препараты вызывают асептическое воспаление и деструкцию элементов связочно-суставного аппарата. Физические нагрузки на поврежденные элементы приводят к их разрушению. С целью профилактики подобных осложнений следует уменьшать концентрацию вводимых кортикостероидных препаратов путем их разбавления растворами местных анестетиков.

Основными осложнениями при венепункциях, внутривенных инъекциях и вливаниях являются следующие:

- ошибочная пункция артерии,

- повреждение срединного нерва в локтевой ямке,

- флебит и тромбоз вены при многократной венепункции или длительном нахождении иглы в просвете вены.

- излияние части вводимого лекарственного средства в окружающую подкожно-жировую клетчатку, вследствие чего может развиться некроз;

- местные воспалительные процессы (инфильтраты, абсцессы, флегмоны, и др.).

- при попадании в седалищный нерв может развиться паралич конечности.

- гематомы.

- гнойно-септические осложнения, сепсис

- кровоизлияния (гематомы) в месте прокола вены, болезненная припухлость;

- спазм вены во время прокола;

- воздушная эмболия в результате нарушения техники внутривенных вливаний и т. д.

- анафилактический шок,

-интоксикация вследствие передозировки препарата,

-ошибочное введение другого раствора,

- ошибочное введение раствора хлорида натрия 10%-ного раствора (гипертонический раствор) вместо 0,85%-ного физраствора или какого-либо другого гипертонического раствора может привести к местному некрозу.

- введение слишком горячего раствора (выше 40 град.С ) может также вызвать омертвение тканей.

- ошибочное введение лекарственных средств, не назначенных врачом, противопоказанных данному больному, может привести и к летальному исходу.

-инфицирование вирусным гепатитом или вирусом СПИДа.

Интоксикация при передозировке анестетика обычно связана с незнанием его высшей разовой дозы, случайным попаданием раствора непосредственно в сосудистое русло или с повышенной индивидуальной чувствительностью пациента.

Признаками интоксикации в таких случаях будут: общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, частый слабый пульс, снижение артериального давления. В тяжелых случаях - двигательное возбуждение, судороги, делирий, апноэ.

Профилактика передозировки предусматривает:

* чёткое знание разовых высших доз анестетиков;

* обязательный контроль сигнатуры на флаконах (ампулах) с раствором анестетика;

* постоянное проведение пробы на “кровь в шприце” при выполнении местной анестезии;

* непрерывный речевой и визуальный контакт с больным на протяжении всей анестезии и операции.

При планировании расходования анестетика в дозе близкой к высшей разовой сама анестезия и операция обеспечиваются превентивной инфузионной системой с капельным введением 400,0 мл 5% раствора глюкозы и 5,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Появление признаков передозировки анестетика обязывает хирурга осуществить следующие действия:

* прекратить введение анестетика;

* ввести внутривенно струйно 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 10% раствора кофеина;

* при развитии судорог внутривенно ввести 50-100 мл 1% раствора тиопентала натрия или гексенала.

Дальнейшая тактика зависит от быстроты и полноты восстановления у пациента стабильного состояния.

В сомнительных случаях обязательна эвакуация больного в стационар.

Первыми признаками ошибочного введения в ткани раствора не анестетика является сильная боль (гипертонические растворы) или полное отсутствие анестезии (изотонические растворы).

При ошибочном введении вместо анестетика растворов, способных вызвать некроз тканей в месте инъекции (10% растворы хлорида натрия, хлорида кальция), место введения раствора необходимо немедленно обильно инфильтрировать 0,125% раствором новокаина (150-200 мл).

В необходимых случаях проводится лечение, направленное на купирование резорбтивного действия случайно введённого вещества.

Профилактика гнойно-воспалительных (инфекционных) осложнений местной анестезии связана со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Для предупреждения повреждения крупных сосудов и паренхиматозных органов необходимо чёткое знание их топографии и неукоснительное выполнение отработанных методик местного обезболивания и лечебных блокад.

Анафилактический шок – наиболее тяжелое проявление аллергической реакции, протекающей по типу реакции «антиген-антитело» в ответ на введение разрешающей дозы раствора анестетика в предварительно сенсибилизированный организм.

Ввиду частого наличия у таких больных поливалентной аллергии, у них почти всегда в анамнезе можно найти данные на непереносимость различных лекарств, пищи, других химических веществ. Вполне возможна и избирательная непереносимость каждого конкретного анестетика.

В отличие от обычной или темповой передозировки раствора анестетика, анафилактический шок развивается уже в первые минуты от начала обезболивания и отличается бурно развивающейся клинической картиной. Больные беспокойны, испуганы, жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, онемение губ, лица, языка, нарастающий кожный зуд особенно ладоней, чувство стеснения в груди. Кожа вначале гиперемирована, появляется крапивница, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот. Дыхание шумное, свистящее. Пульс частый, слабый, давление резко падает вплоть до развития тяжелого коллапса.

Состояние всегда оценивается как критическое и требует принятия незамедлительных лечебных мер.

Лечение анафилактического шока должно быть комплексным и немедленным:

1. С появлением первых признаков неблагополучия, сразу же прекращается введение раствора анестетика.

2. Внутривенно через систему шприцем вводится 2-3 мл 3% преднизолона или 2-3 мл 0,4% дексаметазона. При недостаточном эффекте введение повторяют через 15-20 мин.

3. При тяжелом коллапсе во флакон инфузионной системы вводят 5 мл 0,2% раствора норадреналина и регулируют капли до 40 в 1 мин с последующим контролем АД. Сюда же вводят 1 мл 0,06% коргликона.

4. Через систему внутривенно шприцем вводят 2 мл 1% раствора димедрола или 2% раствора супрастина.

5. Для борьбы с выраженным бронхоспазмом внутривенно медленно вводят шприцем 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы.

6. При развитии судорожного синдрома внутривенно вводят 3 мл 0.5% раствора седуксена.

7. Лечебный комплекс завершают внутривенным введением 5-8 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в сочетании с10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция.

Лечебный комплекс постоянно сопровождается оксигенотерапией и корригируется в соответствии с динамикой неотложного состояния.

После нормализации витальных функций и восстановления транспортабельности, больной сантранспортом переводится в реанимационное отделение стационара.

В случае возникновения осложнений, задержки выхода больного из критического состояния к нему, не позже чем через час от начала неотложных мероприятий, должна быть вызвана специализированная реанимационная бригада.

Профилактика. При плановом применении местной анестезии должны быть обеспечены тщательное изучение аллергологического анамнеза, выполнение пробы на индивидуальную переносимость используемого анестетика, полная готовность к реализации мероприятий оказания неотложной помощи при развитии анафилактического шока. С этой же целью, всякая операция под местной анестезией должна сопровождаться установкой инфузионной системы в периферическую вену с капельным введением 200,0-250,0 мл 0,85% раствора хлорида натрия. В сомнительных случаях уместно прибегать к разрешающей пробе, когда вводят в зоне обезболивания внутрикожно 1 мл используемого раствора анестетика и выжидают 5 – 8 мин. Отсутствие какой-либо реакции позволяет безопасно продолжить выполнение обезболивания. Для исключения сенсибилизирующего действия стандартных антигенных проб, они должны быть максимально приближены к дню операции.

Осложнения местного обезболивания,

их профилактика и лечение.

Местная анестезия является простым, достаточно эффективным и наиболее безопасным методом обезболивания (один смертельный случай на 1 млн. наблюдений) при пунктуальном соблюдении всех правил её проведения.

Актуальность проблемы профилактики осложнений анестезииобусловлена летальным исходом ряда осложнений анестезии, многие (75-85%) из которых обусловлены «человеческим фактором», их можно предотвратить.

Возможные осложнения при хирургических вмешательствах зависят от состояния больного, действий хирурга и действий анестезиологической бригады.

Следует различать осложнения анестезии (связаны с самой анестезией, например, с передозировкой анестетика) и осложнения при анестезии (вызвано другими причинами, например, хирургическим кровотечением).

Частота осложнений зависит от этапа анестезии: 8% - во время подготовки к анестезии (после премедикации); 50% - при введении в анестезию; 20% - при поддержании анестезии; 17% - во время пробуждения; 5% - в ближайшем послеоперационном периоде.

Во время анестезии могут возникнуть следующие осложнения: острые расстройства дыхания, острые нарушения кровообращения, неврологические расстройства и нарушения обмена веществ.

Острые расстройства дыхания при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств могут возникнуть осложнения, связанные с трудной интубацией, аспирацией желудочного содержимого, пневмонией, ларингеальными осложнениями, пневмотораксом, угнетением дыхания. Нарушения дыхания могут возникнуть на любом этапе анестезии, кроме этапа премедикации, так как она проводится в сокращенном варианте и на операционном столе.

При введении в анестезию может нарушаться проходимость дыхательных путей вследствие бронхоспазма или обструкции дыхательных путей корнем языка, слизью или мокротой, рвотными массами или при регургитации желудочным содержимым с последующим развитием кислотно-аспирационного синдрома.

Нарушения дыхания может быть при трудной интубации и часто вызваны травмой гортани вследствие грубой интубации, нанесенной ларингоскопом, эндотрахеальной трубкой или жестким проводником.

Почти при всех внутривенных анестезиях при самостоятельном дыхании в определенной степени нарушается дыхание вследствие депрессии дыхания. В амбулаторной хирургии на фоне спонтанной гипервентиляции и быстрого засыпания может возникнуть апноэ с последующей гипоксемией и гипоксией.

С целью предупреждения гипоксемии и гиперкапнии всегда даже при кратковременной анестезии в амбулаторных условиях необходимо тщательно подготовить рабочее место и аппарат ИВЛ. При введении в анестезию поддерживать нижнюю челюсть и ингалировать кислород, следить за оксигенацией и вентиляцией.

При поддержании анестезии дыхание может нарушаться вследствие регургитации, перегиба эндотрахеальной трубки, введения ее трубки в один из главных бронхов или пищевод, перекрытия просвета трубки кровью или гноем, грыжевого выпячивания манжеты эндотрахеальной трубки, бронхоспазма, нефизиологического положения больного на операционном столе, разгерметизации дыхательного контура "аппарат ИВЛ-больной", побочного влияния ИВЛ или угнетения самостоятельного дыхания. Эти нарушения могут привести к развитию ателектаза или пневмонии. После катетеризации подключичной вены при повреждении легкого может быть пневмоторакс. В связи с этим необходим постоянный мониторинг во время анестезии за вентиляцией, оксигенацией с использованием клинических признаков, пульсоксиметрии и капнографии.

При пробуждении чаще всего нарушается проходимость дыхательных путей: 1) при попадании слизи и мокроты в дыхательные пути во время экстубации, или 2) снижается альвеолярная вентиляция вследствие остаточного действия мышечных релаксантов и анестетиков. Поэтому перед экстубацией производят отсасывание слизи и мокроты из дыхательных путей и полости рта, а экстубацию производят с одновременной аспирацией, поместив катетер при работающем отсосе так, чтобы его конец выступал из эндотрахеальной трубки в трахею. Экстубацию производят после восстановления нейромышечной проводимости спонтанно или вследствие декураризации (при TOF > 90%).

После анестезии дыхание может быть нарушено в связи с продленным апноэ, остаточным действием мышечных релаксантов и анестетиков, с нарушением водно-электролитного обмена и КОС, с продвижением эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов при недостаточной ее фиксации.

Тщательное наблюдение медсестры-анестезиста за больным во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде, мониторинг за дыханием и оксигенацией, нервно-мышечной проводимостью позволяет предупредить возможные осложнения со стороны системы дыхания во время анестезии. В случае возникновения последнего, устраняется причина его и последствия.

Острые нарушений кровообращениямогут быть следующие:

- нарушения ритма сердца: 1) тахикардия (плохая психологическая и медикаментозная подготовка, введение избыточных доз атропина, недостаточная анестезия, не восполненная кровопотеря, гиповолемия, гипоксия); 2) брадикардия (гипоксия, введение деполяризующих миорелаксантов, передозировка фторотана, интоксикация новокаином); 3) аритмия (раздражение вегетативной НС, гипоксия, передозировка анестетика, недостаточная анестезия, гиперкапния);

- гиповолемия и снижение ОЦК с гипотензией;

- гипертензия вследствие неадекватного послеоперационного обезболивания, нарушения газообмена и др. причин;

- нарушение периферического кровообращения при недостаточном восполнении ОЦК, кровопотере;

- периоперативный инфаркт;

- воздушная эмболия при отсоединении системы для инфузионной терапии от подключичного катетера;

- остановка сердца.

Нарушения кровообращения могут возникнуть при введении в анестезию и во время нее, особенно при эпидуральной и спинальной анестезии. Причинами снижения АД во время анестезии могут быть гиповолемия, гипотензивное действие препаратов, неправильно подобранные параметры ИВЛ (избыточные минутный объем дыхания, давление в дыхательном контуре и пр.), поверхностная анестезия, гипоксия миокарда, иногда - интраоперационный инфаркт миокарда. Лечение гипотонии должно начинаться с ликвидации ее причины. До выяснения причины снижения давления допустимо увеличение темпа инфузионной терапии и применение вазопрессоров в дозе, обеспечивающей повышение АД до безопасного уровня (для нормотоников 90 мм рт. ст.). Лечение аритмий должно носить этиопатогенетический характер. Выбор средств медикаментозной терапии определяется характером нарушений ритма сердца: при брадикардиях - атропин 0,5 мг; при желудочковых экстрасистолах - лидокаин 40-60 мг или новокаинамид 50-100 мг; при тахиаритмиях - обзидан по 1 мг каждые 5 мин.

В ближайшем послеоперационном периоде нарушения кровообращения могут возникнуть вследствие недовосполненной кровопотери, реакции на боль и других причин.

С целью профилактики нарушения кровообращения следует осуществлять во время анестезии постоянное наблюдение за ЭКГ и каждые 5 мин измерять ЧСС, АД, при необходимости ЦВД, следить за плетизмограммой и сердечным выбросом по пульсоксиметру. Лечение осуществлять в зависимости от характера нарушений с устранением в первую очередь вызвавших их причин.

Неврологические и офтальмологические осложнения.Со стороны нервнойсистемы и глаз могут быть следующие осложнения:

- нарушение терморегуляции - злокачественная гипертермия при использовании деполяризующих релаксантов во время введения в анестезию;

- гипоксия мозга при гипервентиляции;

- сознание во время анестезии вследствие поверхностной анестезии (недостаточная доза анестетиков) с использованием миорелаксантов;

- послеоперационные эмоциональные реакции вплоть до развития психозов, особенно после использования кетамина и в случаи гипоксии во время операции;

- длительный выход из анестезии и замедленное восстановление сознания;

- судороги вследствие гипертермии и гипоксии;

- парезы и параличи периферических нервов, например, при сдавлении или растяжении нервов вследствие нефизиологического положения на операционном столе, чрезмерном отведении руки на подставке – более 90^о);

- повреждение позвоночника и спинного мозга, как осложнение при интубации трахеи;

- офтальмологические осложнения (окулокардиальный рефлекс, повышение внутриглазного давления, повреждение роговицы, ишемия сетчатки, развитие острой глаукомы).

Нарушение обмена веществ.В случаях тяжелых функциональных расстройств может нарушаться обмен веществ, чаще всего кислотно-основное состояние и гемостаз. В этих случаях необходимо кроме минимального мониторинга проводить лабораторные исследования.

Наиболее частые причины, обусловливающие осложнения анестезии:

- неисправность аппаратуры, некомпетентное использование ее, затруднения при выполнении специальных приемов;

- свойства фармакологических средств или неправильное их применение;

- проявления основных или сопутствующих заболеваний, особое состояние больного;

- малый опыт, недостаточные знания, невнимание к состоянию больного, к аппаратуре, используемым препаратам и техническим приемам.

Проведенный нами анализ частоты ошибок, допускаемых медсестрами-анестезистами, показал, что чаще всего возникают технические ошибки: неисправность аппаратуры, отсутствие метрологической проверки средств измерений, недостаточная подготовка рабочего места. Большинство ошибок обусловлено “человеческим фактором”, многие осложнения анестезии можно предупредить, если анестезиологическая бригада, в том числе и медсестры-анестезисты, тщательно выполняют свои функциональные обязанности, осуществляют постоянное наблюдение за больным с использованием мониторинга за вентиляцией, оксигенацией и кровообращением.

Аллергические реакции являются частым осложнением антибиотикотерапии. Наиболее часто они возникают на пенициллин - от 1 до 10%, в среднем у 2% пациентов, а также на сульфаниламиды. Большинство пациентов с аллергией на пенициллин перекрестно реагируют на полусинтетические пенициллины, карбапенемы (имипенем, меропенем), однако редко имеют перекрестную аллергию к цефалоспоринам. Факторами риска для развития аллергических реакций являются: длительное парентеральное применение антибиотика в высоких дозах, частые повторные курсы, предшествующие аллергические реакции на препарат, наследственность. Однако наличие атопических заболеваний (пищевая аллергия, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) не является фактором риска развития аллергических реакций на антибиотики.Клиническими проявлениями аллергии на антимикробные препараты могут быть: анафилаксия, сывороточноподобный синдром, лекарственная лихорадка, слизисто-кожные синдромы (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонса, токсический эпидермальный некролиз или синдром Лайелла), кожные проявления (крапивница, отек Квинке, контактный аллергический дерматит, фотоаллергические реакции).

Наиболее опасен для жизни анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в течение 5-30 мин после применения антибиотика. Для нее характерны: диффузная эритема, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, аритмии и др. Наиболее часто вызывает анафилаксию пенициллин. Ключевым моментом в терапии анафилактической реакции является раннее использование адреналина (но не норадреналина!). Применение глюкокортикоидов не позволяет быстро купировать немедленные реакции при анафилаксии, однако предупреждает отсроченные реакции. Применение H₁- и Н₂- блокаторов эффективно для купирования кожных проявлений и, в меньшей степени, гипотензии. Гипотензия, резистентная к адреналину и H₁- и Н₂- блокаторов, является показанием к восполнению объема циркулирующей крови, в первую очередь кристаллоидами. Взрослым, в зависимости от величины артериального давления, вводят 1-2 л 0,9% раствора натрия хлорида (5-10 мл/кг в течение первых 5 мин инфузии); детям - до 30 мл/кг в течение первого часа.

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 6615; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!