Начальнику управління ветеринарної медицини у Вінницькій області Сидоруку Г. П.
ЗАЯВА на видачу ліцензії
Заявник: Іваненко Іван Іванович_______________
1. 
Заява на отримання ліцензії для провадження приватної ветеринарної практики.
2. Копія свідоцтва про державну реєстрацію суб'єкта підприємницької діяльності.
^-
Відомості за підписом заявника - суб'єкта господарської діяльності про наявність відповідної матеріально-технічної бази.
Засвідчена копія документів про фахову освіту.
Засвідчена копія договору з державною лабораторією ветеринарної медицини на проведенння діагностичних дослід-
ЗКвНЬ.
| Номер | телефону заційно - | 63-25-15 , факс |
| Органі | правова Форма: приватний підприємець |
Ідентифікаційний код:_______ 2748098628
Поштовий індекс: 22431_________________
Розрахунковий рахунок: МФО
Найменування банка:_________________________
Місце знаходження банка:
Місце проживання: Вінницька область.
Погребишенський район, с. Новофастів вул.Чкалова.1 Місце діяльності: села НовосЬастів.Бабинпі. Морозівка.
Сніжна. Задорожне. Озірна.Пролетар
Просить видати ліцензію на
провадження_ветеринарної практики_______________________
Підпис заявника_______________________________________
Розшифрування підпису________________________________
(прийняв____ документів)
(підпис) (прізвище)
Копію опису отримав
|
|
|
(підпис) (прізвище)
З порядком отримання ліцензії, умовами і правилами провадження ліцензованої підприємницької діяльності ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати
(дата) (підпис) (прізвище)
До заяви додаються:
1. Копія свідоцтва про державну реєстрацію суб'єкта
підприємницької діяльності.
2. Відомості за підписом заявника — суб'єкта господарської діяльності про наявність матеріально — технічної бази.
3. Засвідчена копія документа про фахову освіту.
4. Засвідчена копія договору з державною лабораторією
ветеринарної медицини на проведення діагностичних
досліджень.
Зразок відомостей про наявність матеріально-технічної бази
Відомість матеріально-технічних засобів,
наявних у приватного підприємця Іваненко І. І.
для провадження ветеринарної практики.
№ п.п. Назва засобу Од.вим. Кількість
| піт. шт. піт. шт. шт. шт. |
1. Пристосоване приміщення
2. Обладнання
2.1. Холодильник
2.2. Столи
2.3. Електроплитка
2.4. Електростерилізатор
3. Інструментарій
| компл. | 1 |
| компл. | 1 |
| ПІТ. | 1 |
| компл. | 1 |
| шт. | 1 |
| компл. | 1 |
| компл. | 1 |
| шт. | 10 |
| шт. | 50 |
| компл. | 3 |
3.1. Мікроскоп
|
|
|
3.2. Компресорій, предметні та покривні скельця
3.3. Набір хірургічний малий
3.4. Апарат Шилова
3.5. Повал та мотузки
3.6. Носові щипці
3.7. Копитні ножі та щипцівохідний зонди
3.9. Магнітний зонд
3.10. Шприци різні
3.11. Голки ін'єкційні та кровопускні
3.12. Троакар з гільзами
Лікар ветеринарної медицини І. І. Іваненко.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!