МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
«Экстракция плода за тазовый конец. Техника. Показания. Условия. Осложнения»
Специальность: 31.08.01 «акушерство и гинекология»
Факультет подготовки кадров высшей квалификации
Курс: 1
Автор: доцент, кандидат медицинских наук Н. В. Хороших
Тема«Экстракция плода за тазовый конец. Техника. Показания. Условия. Осложнения».
Цель занятия:
ознакомить ординаторов с историей операции, дать понятие об экстракции плода за тазовый конец. Ординаторы должны чётко знать условия, показания, осложнения операции. Каждый ординатор обязан показать на фантоме различные варианты экстракции плода за тазовый конец.
Результаты обучения по теме:
«Экстракция плода за тазовый конец».
| результаты обучения | содержание результатов обучения | компетенции | средства оценивания и их количество | ||
|
знать | тактику ведения пациентов при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | ||
| задачи и принципы терапии экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| показания и противопоказания к проведению консервативной терапии при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| показания для госпитализации при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| Показания к оперативному родоразрешению, особенности операции. Обосновать методику анестезиологического пособия. | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| уметь
| дать рекомендации по планированию тактики ведения пациентов при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | ||
| определять задачи и принципы ведения пациенток при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| определять показания и противопоказания к проведению консервативной терапии при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| определять медицинские показания к госпитализации при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| Уметь выявить показания к оперативному родоразрешению, особенности операции.обосновать методику анестезиологического пособия. | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| владеть
| тактикой ведения пациентов при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | ||
| практическими навыками постановки задач и определения принципов ведения пациенток при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| тактикой определения показаний и противопоказаний к проведению консервативной терапии при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи | |||
| тактикой определения медицинских показаний к госпитализации при экстракции плода за тазовый конец | УК-1 УК-2 УК-3 ПК-5 ПК-9 | ü контрольные вопросы ü задания в тестовой форме ü ситуационные задачи |
|
|
|
Мотивация темы занятия.
под руководством преподавателя каждый клинический ординатор на фантоме производит экстракцию плода за тазовый конец с подробным объяснением моментов операции. Обращается внимание на клинические ситуации, в которых применялись подобные операции. Отмечается, что операция эта применяется как самостоятельная; как элемент, последующий классическому акушерскому повороту на ножку; а также при извлечении плода, находящегося в тазовом предлежании, при операции кесарево сечение.
Контрольные вопросы:
1. особенности течения родов при тазовом предлежании
2. показания к извлечению плода за тазовый конец
3. ручное пособие при тазовых предлежаниях
Планзанятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
· Практическая работа ординаторов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
|
|
|
· Заслушивание рефератов, подготовленных ординаторами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу по данной теме (15-20 тестовых заданий).
· Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Теория по теме занятия:
Извлечением плода за тазовый конец (extractiofoetusclunibuspraevis) называется ряд акушерских ручных приемов, с помощью которых находящийся в тазовом предлежании плод выводится через родовые пути наружу.
При головном предлежании извлечь плод можно с помощью удобного, хорошо сконструированного инструмента – акушерских щипцов. Для извлечения плода при тазовых предлежаниях такого инструмента нет и приходится чередовать одну за другой различные ручные манипуляции, выработанные в акушерстве за долгий период его развития.
Прежде чем перейти к описанию способов извлечения плода за тазовый конец, напомним особенности течения родов при тазовом предлежаниях.
Тазовые предлежания, как и головные, относятся к продольным положениям. Следовательно, роды при них могут заканчиваться самостоятельно. Однако акушеру нередко приходится вмешиваться активно, чтобы закончить их благополучно в интересах матери и плода.
Уже период раскрытия отличается особенностями, требующими бдительности акушера. Нередко период раскрытия протекает очень медленно, со слабостью родовой деятельности. Отсутствие разделения вод на передние и задние часто приводит к несвоевременному их отхождению. В связи с этим нередко наблюдается выпадение пуповины — обстоятельство, которое, кстати сказать, при тазовых предлежаниях не имеет для плода такого рокового значения, как при головном предлежании.
Далее в период изгнания может наступить опасность для плода вследствии сдавливания пуповины. После того как прорезались ягодицы, пуповина почти неминуемо, неизбежно придавливается вставляющейся в малый таз головкой, и жизнь плода, таким образом, будет зависеть от скорости прохождения головки или, что одно и то же, от длительности сжатия пуповины. Длительное сдавливание пуповины ведет к смерти плода. Несмотря на частые осложнения, которые встречаются при этих родах, во многих случаях такие роды протекают нормально. Задача врача при них будет заключаться в том, чтобы по возможности не нарушать вмешательством взаимного расположения частей плода, так как при правильном и ненарушенном членорасположении роды в тазовом предлежании могут закончиться естествевным путем.
Если имеется тазовое предлежание, то стремления врача должны быть всего направлены на сохранение плодного пузыря. Уложить роженицу в постель и избегать лишнего влагалищного исследования - вот два условия, выполнение которых может этому способствовать.
С того момента, как отошли воды, необходимо самым тщательным образом проверить сердцебиение плода.
Отхождение первородного кала — признак асфиксии при головном предлежании — при тазовых предлежаниях не имеет решающего значения, меконий может выжиматься чисто механически.
Рождение плода при тазовых предлежаниях практически удобно разделить на четыре отдельных этапа:
а) рождение до пупка;
б) рождение от пупка до нижнего угла лопаток;
в) рождение ручек;
г) рождение головки.
К тому времени, когда плод рождается до пупка, его головка вставляется в таз, и как раз с этого момента возникает для плода опасность прижатия пуповины. Такое сжатие пуповины плод может выдержать не более 5 минут. Если сжатие свыше 10 минут, это приводит к тому, что плод роя тяжелейшей асфиксии, из которой его не всегда удается вывести, через 15 минут от момента прижатия пуповины плод будет мертвым. Ясно, что врач должен принять все меры к скорейшему прорезыванию ручек и головки плода. Если после рождения плода до пупка в течение ближайших двух схваток плод не родится наружу, акушер должен приступить к освобождению ручек и головки. Акушерское пособие по освобождению ручек и головки известно под названием ручного пособия при тазовых предлежаниях.
Ручное пособие, таким образом, является помощью при втором, а чаще при третьем и четвертом этапах родов. Пособие надо строго отличать от операции извлечения плода за тазовый конец.
Различие заключается в следующем.
Ручное пособие мы оказываем почти при каждом случае тазового предлежания, тогда как извлечение плода за тазовый конец делается по строгим показаниям. При извлечении плода за тазовый конец мы искусственно воспроизводим все четыре этапа родов, т. е. извлекаем весь плод, от пяток до головки, тогда как при ручном пособии плод извлекают только после рождения до пупка, т. е. воспроизводятся только три, а чаще два последних этапа рождения.
Такое различие между ручным пособием и экстракцией плода за тазовый конец необходимо проводить в интересах плода. Если применяется ручное пособие, т. е. выключается первый этап рождения плода, то, как правило, верхняя часть плода, главным образом ручки, сохраняет нормальное членорасположение - они остаются на грудке, не запрокидываются. При извлечении плода за тазовый конец может нарушиться правильное членорасположение ручек, которые в связи с этим запрокидываются за головку.
ПОКАЗАНИЯ К ИЗВЛЕЧЕНИЮ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ
При самопроизвольных родах с тазовым предлежанием показания к вмешательству появляются только со второго, а чаще с третьего этапа родов, т. е. с момента рождения плода до пупка, когда приходится оказывать так называемое ручное пособие.
Извлечение плода (экстракция) за тазовый конец показано в том случае, если необходимо в интересах матери и плода, а чаще обоих вместе, быстро закончить роды (пороки сердца, заболевания почек, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, начинающаяся асфиксия плода и др.).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ:
1 - полное раскратие маточного зева;
2 – отсутствие узкого таза;
3 – отсутствие крупного плода;
4 – отсутствие плодного пузыря;
5 – живой плод.
ПРИГОТОВЛЕНИЯ К ОПЕРАЦИИ
Для выполнения операции извлечения плода за тазовый конец необходимо положение роженицы на операционном столе.
В соответствии с установками что всякая операция должна сопровождаться обезболиванием, лучше проводить операцию под эпидуральной анестезией.
РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ
В интересах плода необходимо строго проводить различие между ручным пособием (извлечение плода, начиная от нижнего угла лопатки, иногда от пупка) и операцией экстракции плода за тазовый конец (извлечение всего плода, начиная с ножек).
В родах в тазовом предлежании следует различать четыре этапа: 1) рождение плода до пупка; 2) рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение ручек; 4) рождение головки.
Рождение плода до пупка в нормальных условиях должно происходить самостоятельно, медленно и спокойно. В большинстве случаев этот этап мероприятий со стороны врача не требует. В следующие этапы, наоборот, почти всегда необходимо врачебное вмешательство: таким вмешательством и является ручное пособие при тазовых предлежаниях.
ТЕХНИКА РУЧНОГО ПОСОБИЯ
Если после рождения плода до пупка в ближайшие две схватки роды не произойдут (это определяется максимально 3—5 минутами), следует приступать к ручному пособию.
Ручное пособие по существу начинается с освобождения ручек. К этому акту приступают только тогда, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток. В этот момент ручки доступны к извлечению. Если опоздать или потянуть слишком сильно за тазовый конец, то ручки могут уже запрокинуться за головку, что чрезвычайно затруднит иx освобождение.
Первый этап ручного пособия — подготовительный - от пупка до нижнего угла лопаток. Когда плод родится до пупка, следует осмотреть пуповину, не натянута ли она. Если натянута, ее надо ослабить, а если нельзя, то перерезать. В последнем случае надо спешить с окончанием родов.
Туловище плода захватывают обеими руками в области бедер. Захватывать туловище таким образом, чтобы большие пальцы располагались сзади вдоль позвоночника, а остальные на гребешках подвздошных костей. Акушер переводит туловище плода в прямой размер выхода таза. Влечения за туловище делать не надо. Теперь следует найти нижний угол лопаток и вовремя приступить к освобождению ручек. Удерживая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре врач двумя пальцами другой руки идет вдоль позвоночника плода: указательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний — параллельно указательному на расстоянии 2—3 см, все время стараясь нащупать угол лопатки. Когда в половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки, как мы уже говорили, доступны извлечению. Первый этап ручного пособия закончен. Приступают ко второму этапу — освобождению ручек.
Освобождение ручек— второй этап ручного пособия.
При освобождении ручек необходимо руководствоваться основными правилами:
1) каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера: правая ручка — правой рукой, левая — левой;
2) первой всегда освобождается задняя ручка, располагающаяся у промежности,
3) вторая ручка также освобождается у промежности, для чего туловище поворачивают на 180.
Освобождение головки — третий этап ручного пособия. Как только будет освобождена вторая ручка, немедленно приступает к освобождению головки.
Еще раз напомним, что последующая головка прорезывается малым косым размером, как при затылочном предлежании. Проходя через родовой канал, согнутая головка должна пройти прямым размером через поперечный размер входа в таз, через соответствующий косой размер полости таза и через прямой размер его выхода. При прорезывании подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, головка вокруг этой точки фиксации разгибается.
Произведя освобождение последующей головки как последний акт пособия, врач должен полностью подражать физиологическому механизму рождения последующей головки. Такое искусственное воспроизведение механизма родов последующей головки достигается с помощью различных приемов.
Прием Смелли. В половые органы вводят ту руку, которая освобождала вторую ручку. Плод «сидит верхом» на этой руке, что дает надежную опору для родившегося туловища. Ногтевую фалангу указательного пальца внутренней руки вводят в рот плода. Введенный в рот палец не является влекущей силой. Он должен только поддерживать сгибание головки. Наружная рука захватывает крючкообразно согнутыми указательным и средним пальцами плечи плода. Э т рука играет роль, влекущей силы.
Теперь начинается самый ответственный момент освобождения головки. Каждой рукой акушер выполняет определенную задачу. Внутренней рукой поддерживает головку во все время операции в состоянии флексии.
Наружная рука при освобождении головки играет роль влекущего аппарата, она производит тракции. Направление тракций при этом должно совпадать прооводной осью таза в каждом ее отрезке. Пока головка находится во входе в таз, направление тракций, если представить себе акушера стоящим, должно идти на носки. Если головка спустилась в полость таза, направляющая линия тракций идет на колени сидящего врача. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружная рука останавливает влечение и начинается поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Во время извлечения головки надо иметь помощника, который помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.
Список литературы:
Основная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под.ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
3. Акушерство и гинекология /Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.
Дополнительная литература:
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
2. Акушерство- Справочник калифорнийского университета. - М.: Практика, 1999.
3. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.
4. Акушерская и гинекологическая помощь/под редакцией В. И. Кулакова. – М.: Медицина, 1995.
5. Абрамченко В.В.Акушерские операции. – Санкт-Петербург «Нордмедиздат», 2005.
6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2009.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Воронежский государственный медицинский университет имениН.Н. Бурденко»Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой поликлинической терапии
и общей врачебной практики
______________проф. Зуйкова А.А.
«___»_____________20____г.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!