Понятия об операции наложения акушерских щипцов
2. Показания к операции
3. Условия для наложения щипцов
4. Техника наложения акушерских щипцов
5. Осложнения
6. Операция вакуум-экстракции
Планзанятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
· Практическая работа ординаторов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
· Заслушивание рефератов, подготовленных ординаторами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу по данной теме (15-20 тестовых заданий).
· Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Теория по теме занятия:
Операция наложения акушерских щипцов относится к группе родоразрешающих операций и имеет цель извлечь живой плод через естественные родовые пути при срочной необходимости закончить второй период родов.
Извлечение щипцами производится только в периоде изгнания. При этом происходит замещение или восполнение изгоняющих родовых сил, вместо давления сверху действует влечение снизу.
|
|
|
Щипцы являются только влекущим инструментом, совершающим поступательные движения головки плода в соответствии с биомеханизмом родов. Все противоестественные или форсированные повороты головки посредством щипцов недопустимы. Наибольшее распространение получили щипцы Симпсона в модификации Н.Н. Феноменова.
Щипцы состоят из двух ветвей, которые, перекрещиваясь, соединяются между собой замком, при этом правая ветвь лежит на левой. В каждой ветви различают три части: а) ложку; б) замок; в) рукоятку. Ложки имеют окончатую выемку, выгнуты кнаружи, имеют головную и тазовую кривизны, верхушками обращены вверх. Замок полуподвижный. Рукоятки прямые, по наружной поверхности ребристые, внутри – полые. В области замка на боковой поверхности рукояток имеются крючки Буша для лучшего захватывания щипцов и ориентации в их положении в малом тазу. Общая длина щипцов – 35-45 см, вес – 500-700 г.
Показания к операции. Со стороны плода:
- начавшаяся асфиксия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.
Со стороны матери:
1) акушерские:
- упорная вторичная слабость родовых сил;
- тяжелые формы позднего гестоза, не поддающиеся консервативной терапии или утяжеление их во 2 периоде родов;
|
|
|
- начавшееся акушерское кровотечение;
2) экстрагенитальные (вся соматическая патология матери, требующая выключения потуг). Например, высокая степень миопии, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца в стадии декомпенсации и с активностью ревматического процесса, стеноз митрального клапана 2, 3, 4 ст., гипертоническая болезнь 2А и более стадий), заболевания дыхательных путей с недостаточностью дыхательной функции (бронхиальная астма, эмфизема легких).
Условия для наложения щипцов:
1) полное открытие шейки матки;
2) клиническое соответствие между размерами таза и головки плода;
3) головка в узкой части или на границе широкой и узкой части полости (для полостных щипцов), или в выходе малого таза (для выходных щипцов);
4) живой плод:
5) отсутствие плодного пузыря.
Типичные щипцы – выходные – накладываются на головку бипариетально, стреловидный шов при этом расположен перпендикулярно к плоскости щипцов, по отношению к плоскости выхода малого таза – в прямом размере. Перед операцией производится тщательное наружное и вагинальное исследование для определения места нахождения головки, расположения швов и родничков, степени раскрытия маточного зева, наличия или отсутствия плодного пузыря.
|
|
|
Родовая опухоль головки может определяться очень низко, даже показывается в вульве, а головка стоит ещё значительной своей частью над входом в таз.
Обязательно выводится катетером моча.
Обезболивание общее. Производится перинео- или эпизиотомия.
Различают следующие 5 моментов:
1. введение ложек во влагалище и размещение их на головке;
2. замыкание щипцов;
3. пробная тракция;
4. собственно тракции (извлечение головки);
5. снятие щипцов.
Наложение выходных щипцов.
Ему предшествует наружное и внутреннее исследования. При наружном исследовании 3 и 4 приёмами головка не определяется. При вагинальном исследовании – вся полость малого таза выполнена головкой. Окружность (32 - 9,5 см), которой головка при переднем виде затылочного предлежания проходит родовой канал, совпадает с костными ориентирами плоскости выхода малого таза.
Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода таза.
Перед наложением щипцов оператор берет замкнутые щипцы замком кверху в обе руки, так, что каждая рука держит одну из рукояток. При таком способе левая ветвь оказывается в левой руке, правая – в правой.
Первой вводится левая ложка щипцов левой рукой в левую половину таза. Для введения левой ветви четыре пальца правой руки вводят во влагалище, располагая их между головкой и левой стенкой влагалища по возможности высоко, чтобы предупредить захват верхушками ложек края зева шейки или влагалищной складки.
|
|
|
Левая ложка щипцов берётся тремя пальцами левой руки как писчее перо или скрипичный смычок. Рукоятка её отводится и располагается параллельно правому паховому сгибу, а верхушка ложки упирается в ладонь правой руки, введённой во влагалище. Лёгкими движениями, без насилия, опуская рукоятку ложки вниз, вводится ложка параллельно головке, скользя по ладони и пальцам правой руки. Одновременно большой палец правой руки направляет ложку, упираясь в её нижнее ребро. Правая полурука должна быть введена в родовые пути настолько глубоко, чтобы верхушка ложки всё время находилась под контролем пальцев. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к периферии головки. По мере продвижения ложки в родовую трубку, рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться сзади. Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку её передают ассистенту, который держит её из-под правой ноги роженицы. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит четыре пальца левой руки во влагалище вдоль его правой стенки.
Затем аналогичным образом правой рукой в правую половину таза вводят правую ложку. Щипцы должны лечь бипариетально, в двух диаметрально противоположных точках. При этом правая ветвь располагается выше левой, а крючки Буша устанавливаются в поперечном размере выхода таза.
Замыкание щипцов должно осуществляться без насилия. Вслед за замыканием – контролируется правильность их наложения – проверяют, не ущемлены ли щипцами мягкие ткани родового канала, затем переходят к пробной тракции. Правой рукой обхватывают рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую руку кладут сверху на правую так, чтобы вытянутый указательный палец прикасался к головке.
При правильном наложении щипцов головка следует за движением щипцов. Если щипцы наложены неправильно – они соскальзывают. Убедившись в отсутствии соскальзывания щипцов, приступают к собственно тракциям – извлечению головки. Правая рука остаётся на щипцах в том же положении, левой захватывают концы рукояток в кулак снизу. Извлечение головки щипцами совершается отдельными тракциями, которые, подобно схваткам, должны в своей силе медленно и постепенно нарастать и так же постепенно ослабевать. Тракции должны чередоваться с паузами. Тракции производят по направлению горизонтально на себя. Помнить, что щипцы – инструмент влекущий. После появления над промежностью затылка и расположения подзатылочной ямки под лоном (точка фиксации), оператор становится слева от роженицы, захватывает рукоятки щипцов правой рукой и производит тракции кпереди вверх, разгибая головку, левой снимает промежность с рождающейся головки, одновременно защищая её от разрыва.
Как только головка родилась, щипцы снимают в обратной последовательности. Правая ветвь снимается первой, при этом рукоятки её направляются параллельно левому паховому сгибу, затем левая ветвь – параллельно правому паховому сгибу. Головка может выводится и обычными приёмами. Снятие щипцов в этом случае производится при прорезывании теменных бугров – в обратном порядке.
Наложение полостных акушерских щипцов.
Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в узкой или на границе узкой и широкой частей полости малого таза. Стреловидный шов находится в одном из косых (правом или левом) размеров. Наложение полостных щипцов производится в противоположном косом размере.
При наружном исследовании головка над входом в таз не определяется.
При вагинальном исследовании: крестцово-копчиковое сочленение свободно. Две верхних трети передней поверхности крестца и вся задняя поверхность симфиза заняты головкой.
Окружность (32 – 9,5 см), которой головка при переднем виде затылочного предлежания проходит родовой канал, совпала с костными ориентирами плоскости узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, ближе к прямому, малый родничок слева кпереди, ниже спинальной линии.
Правила введения щипцов: левая ложка при первой позиции затылочного предлежания накладывается слева и несколько кзади, со стороны крестцовой впадины, на область левого теменного бугра головки, она будет стационарной; правая - блуждающей, она вводится справа и перемещается кпереди осторожным надавливанием указательным пальцем левой руки на её нижнее ребро до тех пор, пока она не ляжет на головку в области правого теменного бугра.
Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, совершают замыкание щипцов (второй момент операции) и переходят к пробной тракции. Направление тракций производят вначале вниз и несколько кзади (на колени), при этом головка завершает поворот и крючки Буша переходят из косого размера в поперечный, затем тракции производятся так же, как и при выходных щипцах – горизонтально на себя и после фиксации подзатылочной линии - кверху. Снятие щипцов не имеет особенностей.
Осложнения.
1. При размещении ложек:
а) ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже – прекратить введение ложки и выяснить причину препятствия; вводить ложку необходимо всегда под контролем пальцев.
2. Невозможность замкнуть ложки:
а) ложки наложены на разную глубину – необходимо подтянуть на себя рукоятку более глубоко наложенной ложки;
б) ложки находятся в разных плоскостях – необходимо отдать правильно введенную ветвь ассистенту, вторую ложку осторожно перемещать рукой введённой во влагалище до тех пор, пока обе ветви окажутся в одной плоскости и замкнутся.
3. Отсутствие продвижения головки:
а) неправильное направление тракций.
Направление тракций должно соответствовать направлению родового родового канала и механизму родов; это устанавливается путём тщательной оценки состояния родовых путей при влагалищном исследовании.
б) Захват мягких тканей родового канала – проверить ещё раз и устранить осложнения.
4. При пробной тракции возможно:
а) соскальзывание щипцов.
Различают два вида соскальзывания щипцов – горизонтальное и вертикальное. Вертикальным называется такое соскальзывание, когда верхушки ложек, расходясь всё больше и больше, при тракциях вытягиваются через головку наружу. Как только они проскочили через наибольшую периферию головки (через теменные бугры), пустые щипцы показываются снаружи.
При горизонтальном соскальзывании щипцы соскальзывают наружу не прямо через головку, а как бы сползают с головки вперёд или назад.
Чаще встречается в практике и более опасным оказывается вертикальное соскальзывание.
Причины соскальзывания щипцов: недостаточный обхват головки щипцами, несоответствующие для наложения щипцов размеры головки (чрезмерно маленькая или большая головка) неправильное замыкание щипцов (не в плоскости щипцов), тракции в ложной позиции.
При первых признаках соскальзывания щипцов надо немедленно прекратить тракции, произвести тщательное исследование с целью выяснения причины соскальзывания, затем извлечь щипцы и наложить их вновь.
5. Повреждения родовых путей матери.
Это осложнение возможно в каждом моменте операции, чаще всего во время тракций. К ним относятся:
а) ранения промежности и входа во влагалище (встречаются чаще всего);
б) ранения влагалища;
в) ранения шейки матки;
г) разрыв матки;
д) повреждение корешков седалищного нерва и нарушение тыльного сгибания стопы.
Два последних осложнения, по данным современных отечественных авторов, встечаются чрезвычайно редко.
Их причины: неправильное направление тракций, быстрое извлечение головки через неподготовленные родовые пути.
6. Повреждения плода.
а) Повреждение мягких частей (повреждения кожи, нервов – лицевого, плечевого сплетения).
б) Повреждение костей.
в) Сдавление мозга.
г) Кровоизлияния.
Причины: чрезмерное сдавление головки щипцами, форсированные тракции.
Профилактика осложнений:
1. строгое определение показаний к операции;
2. тщательное выполнение общепринятых правил для наложения щипцов;
3. соблюдение правил асептики и антисептики.
Операция вакуум-экстракции. Принцип работы аппарата – создание вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода, вследствие чего головка следует за присасывающей чашечкой.
Современные данные предполагают использование 3-х типов вакуум-экстрактора:
1) Мальмстрома (Malmstrom) – диаметр 40-50 и 60 мм;
2) SoftCup – диаметр 65 мм, чашечка изготовлена из силастика;
3) Mityvac – диаметр 60 мм.
Применяется и чашка-колпак с охлаждающим устройством для проведения одновременной краниоцеребральной гипотермии, повышающей устойчивость мозга к кислородному голоданию. Аппарат К.В. Чачава и П.Д. Вашакидзе имеет при этом электронасос.
Показаниями являются все состояния матери и плода, которые требуют более быстрого родоразрешения в интересах их здоровья и жизни, предпочтительней – слабость родовой деятельности и угрожающая внутриутробная гипоксия.
Условия для наложения вакуум-экстрактора:
1) объективная оценка состояния плода перед производством операции;
2) полное раскрытие маточного зева;
3) вскрытый плодный пузырь;
4) живой плод;
5) клиническое соответствие размеров головки плода и таза матери;
6) расположение головки в полости или выходе малого таза;
7) точное знание нахождения головки в малом тазе;
8) необходимость использования только большой чашки вакуум-экстрактора;
9) достаточное время для создания оптимального отрицательного давления (в среднем от 4 до 6 мин);
10) недопустимо, чтобы чашка сорвалась с головки плода.
Подготовка к операции – как и при наложении акушерских щипцов.
Противопоказания к операции вакуум-экстракции:
Абсолютные:
1) разгибательные предлежания головки плода;
2) несоответствие между размерами таза и головки;
3) врожденные аномалии развития;
4) тазовое предлежание;
5) мертвый плод.
Относительные:
1) преждевременные роды – недоношенный ребенок;
2) при дистрессе плода с высоким ацидозом плода по данным его кислотно-основного состояния;
3) неполное раскрытие маточного зева;
4) высоко стоящая головка;
5) после пробы Залинга (забора крови из предлежащей части).
Техника операции складывается из:
1) выбора чашечки;
2) выбора места её наложения;
3) введения чашечки и размещения её на ведущей точке;
4) создания отрицательного давления;
5) влекущих тракций.
Вакуум-экстрактор следует применять при точном учёте рабочих показаний параметров прибора (в современных аппаратах на датчике давления имеется зелёная и красная полоса, показывающая уровень создания отрицательного давления, наряду с цифрами давления), при условии строгой оценки показаний и противопоказаний к операции, при правильном применении самой операции.
Для матери результаты операции достаточно благоприятны. Процент повреждений мягких тканей родовых путей невысок. Для плода: повреждения в поверхностных частях кожи на головке в виде некрозов с последующим рубцеванием, кефалогематомы. Опасность родовой травмы и нарушение дальнейшего развития ребенка зависит от сложности и длительности операции вакуум-экстракции.
Следует отметить, что вакуум-экстракция и операция акушерских щипцов – это не заменяющие друг друга операции, а каждая из них имеет свои особенности показаний и условий.
Список литературы:
Основная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под.ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
3. Акушерство и гинекология /Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.
Дополнительная литература:
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
2. Акушерство- Справочник калифорнийского университета. - М.: Практика, 1999.
3. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.
4. Акушерская и гинекологическая помощь/под редакцией В. И. Кулакова. – М.: Медицина, 1995.
5. Абрамченко В.В.Акушерские операции. – Санкт-Петербург «Нордмедиздат», 2005.
6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2009.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Воронежский государственный медицинский университет имениН.Н. Бурденко»Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой поликлинической терапии
и общей врачебной практики
______________проф. Зуйкова А.А.
«___»_____________20____г.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 279; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!