Правила смешанного вскармливания
для докорма применяют те же молочные смеси, что и при искусственном вскармливании;
для сохранения у матери достаточного количества молока рекомендуется давать докорм после каждого кормления грудью, следя за тем, чтобы молочная железа полностью опорожнялась;
если количество докорма составляет 1/2 суточного рациона, то прикладывать ребенка к груди нужно не менее 3-4-х раз за сутки, так как иначе снижается лактация у матери, и ребенку угрожает перевод на искусственное вскармливание;
лучше давать докорм ребенку из ложки, а не из соски, чтобы он, привыкнув к легкому сосанию, не отказался от груди;
дополнительная пища (прикорм) вводится с 5-6-месячного возраста.
Прикорм
Ребенок старше 5-6 месяцев нуждается в дополнительном введении ряда веществ. К ним относятся минеральные вещества (соли железа, меди, кобальта, кальция, фосфора, магния, марганца и др.) и витамины. Поэтому, естественно, что основными в прикорме являются продукты растительного происхождения – овощи, фрукты, крупы и т.д.
С прикормом вводится клетчатка, которая улучшает работу кишечника.
Прикорм позволяет в небольшом по объему количестве пищи дать организму много энергии и питательных веществ.
Введение прикорма приучает ребенку к получению новых видов пищи и готовит его к отнятию от груди.
Правила введения прикорма
прикорм дается перед кормлением грудью в небольших количествах в течение 7-10 дней (с 2-3-х чайных ложек, количество прикорма увеличивается постепенно, доводится до полного объема, то есть полностью заменяет 1 кормление);
|
|
|
очередное новое блюдо прикорма дают не ранее, чем через 2 недели после предыдущего (чтобы дать ребенку привыкнуть к предыдущему прикорму), таким образом, на введение и адаптацию к каждому блюду прикорма отводится 2 недели;
новое блюдо ребенок должен получать из рук матери, даже если обычно его кормит кто-то другой (бабушка, няня и т.д.). Блюда прикорма должны быть гомогенные по консистенции и не вызывать у ребенка затруднений при глотании;
к густой и более плотной пище переходить постепенно;
пищу давать с ложечки;
обязательно следить за стулом ребенка.
Первый вид прикорма - овощное пюре (капуста, картошка, морковь, кабачки, тыква и т.д.). Вводиться с 5 – 5,6 месяцев. Начинать с однородного пюре, затем постепенно примешивать другие виды овощей. Полезно добавлять в пюре растительное масло.
Второй вид прикорма– каши. Начинают обычно с рисовой и манной круп, с 6-7 месяцев можно вводить гречневую и овсяную крупы (последние отличаются большей ценностью). В каши добавляют растительное или сливочное масло.
Таким образом, 6-7-месячному ребенку два грудных кормления можно уже заменить овощным пюре и кашей.
|
|
|
С 7-месячного возраста можно начинать введение мясного бульона (из нежирных сортов мяса, в небольших количествах – не более 50-70 мл).
С 7,6-8 месяцев вводят мясной фарш (20-30 г), с 10-ти месяце его заменяют фрикадельками, с 12-ти - паровой котлетой.
Хлеб (лучше серый или ржаной, можно в виде сухарика из белого хлеба, печенья) можно вводить в 8 –10 месяцев.
С 8–9 месяцев одно из кормлений можно заменить протертым творогом с молоком или кефиром.
Вместо киселей и компотов лучше давать соки или свежие протертые фрукты.
Отдельные блюда прикорма следует комбинировать для улучшения пищеварения. Нерационально давать два плотных блюда (например, пюре и каша) или два жидких (бульон, кисель) в одно кормление. В первом случае – пища будет долго перевариваться в желудке, во втором – вызовет у ребенка преждевременное чувство голода.
Если ребенок отказывается от какого-то нового блюда – не следует кормить его насильно, лучше попробовать предложить ему это блюдо через несколько дней, еще раз.
Докорм
Для определения докорма используют контрольное взвешивание ребенка (до и после кормления) в течение 1-2 суток.
Существуют 2 метода введения докорма:
|
|
|
1. Классический метод — ребенок в каждом кормлении прикладывается к груди, а затем докармливается смесью до необходимого объема.
2. Метод чередования — ребенок прикладывается к груди через кормление и полностью покрывает необходимое количество пищи женским молоком; и через кормление необходимое количество молока покрывается искусственной смесью.
Преимущество отдается классическому методу. Метод чередования можно использовать только после 3 месяцев.
При искусственном и естественном вскармливании всегда назначается одна определенная молочная смесь с учетом ее переносимости. Назначение различных молочных смесей в питании одного ребенка недопустимо, т.е. молочное питание должно быть однотипным.
2. Острая ревматическая лихорадка - постинфекционное осложнение стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка.
Профилактика:1. Первичная- мероприятия, обеспечивающие правильное развитие ребенка: закаливание с первых месяцев жизни; полноценное питание с достаточным содержанием витаминов; рациональная физкультура и спорт; борьба с инфекцией, вызванной стрептококком группы А (ангина, скарлатина), включающая назначение препаратов пенициллина. Рекомендуемый препарат- феноксиметилпенициллин.
|
|
|
2.Вторичная- направлена на предупреждения рецидивов и прогрессирования болезни. Оптимальна круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно в течение не менее 5 лет. Всем детям. Перенесшим ревматизм, назначают бензатина бензилпенициллин.
Билет 35: (1. Оценка нервно- психического развития. 2. Клиника, диагностика билиарной дисфункции.)
1.Оценка НПР: В педиатрии используются 2 определения – синонима:
нервно-психическое развитие (НПР)
психомоторное развитие (ПМР)
Критериями НПР являются: моторика, статика, условно-рефлекторная деятельность (I сигнальная система), речь (II сигнальная система), высшая нервная деятельность.
Моторика – (движение) – это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.
Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерен – физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза.
Мышечный гипертонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, спине, в положении бокового и вертикального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большой палец приведен к ладони. Ноги согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Во время сна мышцы не расслабляются.
Статика - это фиксация и удержание определенных частей туловища в необходимом положении. первый признак статики – удерживание головы на 2-3 месяце, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении
второй признак – малыш сидит с 6-7 месяцев, на 7 месяце развивается ползание
третий признак – ребенок стоит в 9-10 месяцев
четвертый признак – малыш ходит – к концу 1-го года жизни
Условно- рефлекторная деятельность – это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности.
Условные рефлексы на внешние раздражители
Главным рефлексом у ребенка является пищевая доминанта.
На 1-ом месяце – ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь.
На 2-ом месяце – формируется улыбка.
На 3-ем месяце – радостные движения конечностями при виде матери.
При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени, т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.
Пр.: 5 месяцев – оральное внимание – при показе яркой игрушки широко открывает глаза, рот, прекращает движения.
8 месяцев – тянется за игрушкой рукой. При наличии орального внимания у ребенка к концу 1-го года жизни – задержка НПР.
4-5 месяцев – комплекс оживления – на незнакомого человека, матери, отца.
8-9- месяцев – к матери тянется руками, на чужого человека возникает реакция страха и негативизма.
Слуховое и зрительное сосредоточение (на 2 месяце – это проверяет невропатолог).
для оценки слуха – врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей ребенка – ребенок должен моргнуть веками.
зрение – врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами ребенка – глаза ребенка следят за движениями предмета.
к концу года – сенсорная речь – понимание ребенком отдельных слов, которые звучат со стороны (поворот головы, потягивание ручек).
Речь появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать.
Гуление – произношение первых звуков (а, гу-у, э-э-э).
6 месяцев – отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма), лепет – произносит слоги, не понимая смысл их.
К концу 1-го года жизни – в лексиконе малыша 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, папа, мама). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам – кушать, ав-ав – собака, тик-так - часы).
2 года – запас слов до 300, появляются краткие предложения.
Высшая нервная деятельность – является признаком созревания умственной способности и интеллекта человека.
окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет.
для оценки состояния нервной системы необходимо еще выяснить у новорожденного и ребенка грудного возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов.
3 группы: стойкие, транзиторные и установочные.
Стойкие рефлексы – существуют на протяжении всей жизни.
· глотательный
· сухожильные рефлексы конечностей (Пр.: удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе)
· роговичный (корнеальный рефлекс) – прикосновение к роговице глаза – смыкание век
· конъюктивальный
· надбровный (внутренний край надбровной дуги – постукивание → смыкание век)
Транзиторные рефлексы -существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте
оральные (стволовые рефлексы)-сосательный, хоботковый и др.
спинальные рефлексы-хватательный, защитный, рефлекс опоры
миелоэнцефальные позотонические рефлексы-симметричный и ассим. шейные тонические рефлексы
Установочные рефлексы-их нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте.(верхний ,нижний рефлекс Ландау)
При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть: их наличие или отсутствие; при наличии – симметричность
время появления и исчезновения; соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.
При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безусловные рефлексы должны своевременно исчезнуть.
Отсутствие рефлексов в необходимом возрасте являются признаком задержки нервно-психического развития. Рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребенка в том возрасте, в котором должны отсутствовать
Общие правила определения НПР:
· в теплом помещении
· через 1 час после кормления и не на голодный желудок
· вначале выясняется состояние всех 5 признаков (моторика, статика, условно-рефлекторная деятельность – 1 сигнальная система), речь (2 сигнальная система), высшая нервная деятельность
· после этого оценка безусловных рефлексов начинается с позы ребенка на спине, затем на животе, в последнюю очередь – в вертикальном положении, а также те, которые вызывают боль.
Для оценки НПР в зависимости от возраста выделяют 6 этапов:
1 этап – 0-1 мес.
2 этап – 1-3 мес.
3 этап – 3-6 мес.
4 этап – 6-9 мес.
5 этап – 9-12 мес.
6 этап – 1-3 года
n в норме показатели НПР должны соответствовать указанному возрастному этапу его становления
n длительное заболевание и недостаточное воспитание могут привести к допустимому отставанию всех показателей только на 1 этапе, но не далее
n такая задержка (на 1 этапе) называется функциональной
n отставание на 2 этапе и далее – патологическая задержка развития и ставится диагноз – энцефалопатия
n при нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу, если этого не наступает, то после 2 лет ставится конкретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия, эпилепсия.
2. Билиарная дисf- нарушения моторноэвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи.
Клинические проявления достаточно хорошо известны: при гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии — тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.
Итак, центральным симптомом дисфункции желчного пузыря является билиарный тип боли, причем единственной объективной характеристикой может считаться замедленное опорожнение желчного пузыря. Доступные методы диагностики не объясняют причину этого явления. Причинных факторов может быть несколько. Нельзя исключить такие моменты, как нарушение наполнения или снижение чувствительности воспринимающего аппарата желчного пузыря.
Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, при этом характерны следующие особенности:
· продолжительность эпизодов в 30 и более минут;
· симптомы встречаются 1 и более раз за предшествующие 12 мес;
· постоянный характер болей, снижение дневной активности пациентов и необходимость консультации у врача;
· отсутствие доказательств органической патологии, обусловливающей симптомы;
· наличие нарушения функции опорожнения желчного пузыря.
Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который, по нашим данным [1], может быть представлен в 2 вариантах: а) диффузно; б) пристеночно. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный». Если воспаление отсутствует, тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно крупными. Анализу должен быть также подвергнут весь клинический симптомокомплекс: тошнота и рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее качество и др.).
В отношении дисфункции сфинктера Одди выделяют 4 клинико-лабораторных типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип панкреатической дисфункции). В основу диагностических критериев положены приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака: подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводятся в период приступа).
Первый тип дисфункции характеризуется болями и 3 признаками.
Второй тип дисфункции отличается болями и 1 или 2 признаками.
Третий тип — только приступом болей.
Четвертый тип — панкреатический — характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях); повышение ферментов (амилазы, липазы) может отсутствовать.
В тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография исключает отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.
Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок, 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а именно наличия доказательств. Участники конгресса пришли к выводу, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко определенным заболеваниям, а к состоянию с вариабельным взаимоотношением дисфункция/симптом. Особо было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствии этих условий неясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря как определенную клиническую проблему (нозологическую форму).
Билет 36: (1. Оценка физического развития у детей. 2. Лечение пиелонефритов. Выбор а/биот., профилактическое лечение хронического пиелонефрита.)
1. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ – ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС РОСТА И СОЗРЕВАНИЯ РЕБЕНКА . РОСТ – КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ПРОЦЕСС (ГИПЕРПЛАЗИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ КЛЕТОК). РАЗВИТИЕ – КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОЦЕСС ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
АНТРОПОМЕТРИЯ-длина тела (рост), масса, окружность головы и груди СОМАТОСКОПИЯ
ДИНАМОМЕТРИЯ
ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ степ-тест, велоэргометрия
ФИЗИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (ЖЕЛ, ЭКГ)
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ (ДЕКРЕТИРОВАННЫЕ) СРОКИ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ:
1-ый год жизни – 1 раз в месяц
2-ой год жизни – 1 раз в квартал
С 3 до 7 лет – 1 раз в полгода
Старше 7 лет – 1 раз в год
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Метод опорных точек
Метод эмпирических формул
Метод центильных таблиц
Метод сигмальных отклонений
МЕТОД ОПОРНЫХ ТОЧЕК Новорожденный (доношенный)
Длина тела L – 50 см
Масса М – 3200г
Окружность головы Ог. – 34-36 см
Окружность грудной клетки Огр. – 32-34 см
Длина (рост) в 1 год – 75 см
Масса ребенка в 1 год – 10 кг
Рост ребенка в 4 года – 100 см
Масса ребенка в 5 лет – 20 кг
Рост ребенка в 8 лет – 130 см
Масса ребенка в 10 лет – 30 кг
МЕТОД ЭМПИРИЧЕСКИХ ФОРМУЛ
РЕБЕНОК ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Длина тела увеличивается:
I квартал на 3 см в месяц,
II квартал на 2,5 см в месяц,
III квартал на 1,5-2 см в месяц,
IV квартал на 1 см в месяц
Всего за год на 25 см
Масса ребенка увеличивается
1 мес. – 600 г 7 мес. – 600 г
2 мес. – 800 г 8 мес. – 550 г
3 мес. – 800 г 9 мес. – 500 г
4 мес. – 750 г 10 мес. – 450 г
5 мес. – 700 г 11 мес. – 400 г
6 мес. – 650 г 12 мес. – 350 г
Окружность головы увеличивается
по 1 см в месяц Ог. в 1 год – 46 см
Окружность грудной клетки увеличивается на 1,2-1,3 см в месяц
Огр. в 1 год – 48 см
В 4 месяца Ог.= Огр.
В 1 год Огр. больше Ог. на 1-2 см
ДЕТИ СТАРШЕ 1 ГОДА
Рост ребенка до 4 лет
L = 100 – 8 х (4 – n)
Рост ребенка старше 4 лет
L = 100 + 6 х (n – 4) n – число лет
Масса ребенка до 11 лет М = 10 + 2 х n,
Масса ребенка с 11 до 16 лет М = 5 х n – 20,
ДЕТИ СТАРШЕ 1 ГОДА Окружность головы увеличивается
с 1 года до 5 лет на 1 см в год;в 5 лет – 50 см; с 5 до 15 лет на 0,6 см в год
Окружность грудной клетки на столько больше окружности головы, сколько лет ребенку
МЕТОД СИГМАЛЬНЫХ ОТКЛОНЕНИЙ
Предложен в 1925 году Мартином: Атропометрические показатели ребенка сравниваются с данными таблиц, включающих:М – среднеарифметическое значение признака для определенной возрастно-половой группы, σ – среднеквадратическое отклонение Нормальными считаются показатели отклоняющиеся от М на ± 1 σ (масса) ± 2 σ (рост)
МЕТОД ЦЕНТИЛЬНЫХ ТАБЛИЦ
Предложен в 30-е годы Тайпиттом и Стюартом. Основан на сравнении антропометрических показателей ребенка со среднестатистическими данными соответствующей возрастно-половой группы с учетом географической зоны проживания
Методика оценки физического развития
Определить точный возраст ребенка (возрастную группу)
Провести антропометрию
Определить коридор роста по возрасту
Определить коридор соответствия массы росту по двумерным таблицам рост – масса
Определить коридоры окружностей головы и груди
Анализ результатов антропометрии Рост III-V коридоры – средний, II коридор – ниже среднего, VI коридор – выше среднего, I коридор – низкий, VII коридор – высокий
Масса III-V коридор – нормальная, II коридор – дефицит массы I ст., I коридор – дефицит массы II ст, VI коридор – избыток массы I ст.VII коридор – избыток массы II ст.
Врачебное заключение по физическому развитию
Вывод о росте и массе ребенка
Вывод о гармоничности развития
Вывод о соматотипе
Заключение о биологическом развитии ребенка
НОРМАЛЬНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Рост и масса ребенка находятся в III - V кор. нормальное физическое развитие, средний рост
Рост II, масса III – V
нормальное физическое развитие, рост ниже среднего
Рост VI, масса III - V
нормальное физическое развитие, рост выше среднего
ОТКЛОНЕНИЯ В ФИЗИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ
Низкий рост – I коридор
Высокий рост – VII коридор
Избыток массы I и II степени (коридоры VI и VII)
Дефицит массы I и II степени (коридоры II и I)
Гармоничность развития
Развитие гармоничное – разность номеров коридоров между всеми показателями не превышает 1.
Развитие дисгармоничное – разность номеров коридоров 2.
Развитие гетерохронное (резко дисгармоничное) - разность номеров коридоров 3 и более
Соматотип – это темп роста ребенка, определяется по сумме номеров коридоров роста, массы, окружности грудной клетки (баллы)
Мезосоматотип – 10 – 15 б., средненормальный темп развития
Микросоматотип – 3 – 9 б., замедленный темп развития
Макросоматотип – 16 б. и более, ускоренный темп развития
Определение соматотипа не корректно, если у ребенка имеется дефицит или избыток массы
2. Пиелонефрит- это микробно – воспалительное заболевание почек с первичным поражением чашечно – лоханочной системы (ЧЛС), и интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.
Лечение:Режим – постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса)
Общие принципы диетотерапии (в активную фазу процесса):Ограничение поступление продуктов, содержащих избыток белка (1,5-2,0г/кг) и экстрактивных веществ; Исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты. Ограничение продуктов, содержащих избыток натрия (до 2-3-х г/сут) Применяется контрастная диета- Чередование молочно-растительных продуктов (ощелачивание) 3-5 дней с мясными продуктами (закислением) 3-5 дней. Питьевой режим – достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде «некрепкого» чая, компотов, соков и минеральной воды. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской, Боржоми) из расчета 2-3 мл/кг веса на прием в течение 20 дней курса в год. Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий через 2-3 часа. Ежедневные гигиенические мероприятия: Душ, Ванна, Подмывание ребенка, ЛФК
Медикаментозная терапияАнтибактериальная терапия назначается в зависимости от чувствительности к антибиотикам, курсом 10 – 14 дней Активная фаза: Парентеральное введение препаратов «защищенные» пенициллины:Аугментин, амоксиклав 30-40 мг/кг в сутки Цефалоспорины II :Цефуроксим, цефамандол, цефаклор 80 – 160 мг/кг сут Аминогликозиды :Гентамицин, нетромицин 2-5 мг/кг/сут Цефалоспорины III :Цефотаксим, цефоперазон, цефепим 50 – 180 мг/кг веса
Период стихания активности Преимущественно пероральный путь введения «защищенные» пенициллины: Аугментин, амоксиклав 20-40 мг/кг в сутки
Цефалоспорины II :Цефуроксим, цефамандол, цефаклор 80 – 160 мг/кг сут
Цефалоспорины III :Цефотаксим, цефоперазон, цефепим 100 – 200 мг/кг веса
Пиелонефрит,тяжелая форма: Защищенные пенициллины+аминогликозиды ; Цефалоспорины 3-4 пок+аминогликозиды; Карбапенемы ;Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат ;Ванкомицин + Цефалоспорины 3-4 пок Ванкомицин + амикацин
Уросептики Нитрофурановые препараты: фурагин, фурадонин, фуразолидон , фуразолин , солафур – К 5-7 мг/кг/сут 3-4 раза/сут
Производные нафтиридина: неграм (надлидиксовая кислота); Невиграмон 50-60 мг/кг/сут 4 раза/сут
Производные оксолиновой кислоты: грамурин 25-30 мг/кг/сут 3 раза/сут
Производные оксихинолина: 5-НОК, нитроксолин (детям старше 5 лет) До 5 лет – 200мг/сут , старше 5 лет- 400мг/сут ,4 раза/сут Комбинированные препараты: Бисептол (бактрим, гросептоло, септрин) 2-4 мг/кг/сут 2 раза/сут
Антиоксидантная терапия Витамин Е (1-2 мг/сут) Бета-каротин (ветерон 1 кап/год/раз в течение 14 дней, мах – 9 кап/сут . Аскорбиновая кислота (исключить оксалурию). Препараты, содержащие селен
Профилактическое личение хронического пиелонефрита: применяют витамины А, Е, В6. Назначают закаливание( обтирание, плавание), массаж, лфк, сан. кур. лечение. Дневной рацеон включает побольше жидкости, с целью изменения реакции мочи( создает неблагоприятные условия для микробной флоры), дают с чередованием 10-14 дней щелочную минводу и клюквенные или брусничные соки.
Билет 37: (1. Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология, клиника, лечение, диагностика. 2. Перинатальный период. Пограничное состояние новорожденных.)
1. Гемолитическая болезнь новорожденных - приобретенная, изоиммунная гемолитическая анемия.Это иммунный конфликт перинатального периода, обусловленный различиями в антигенной структуре эритроцитов матери и плода. Практическое значение имеет несовместимость по резус- и АВО-системам. Изоиммунизация по системе АВО: Наиболее часто развивается в тех случаях, когда мать имеет группу крови 0 (I), а ребенок А(II) (90%) или В(III) (10%). Изоиммунизация по резус-фактору. К резус-конфликту приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. При АВО-конфликте этой закономерности не обнаружено. Классификация ГБН: Вид серологического конфликта (резус, АВО, другие антигенные факторы). Форма ГБН (отечная, желтушная, анемическая, внутриутробная смерть плода с мацерацией). При желтушной и анемической формах ГБН выделяют степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Осложнения - билирубиновая энцефалопатия, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром “сгущения желчи” и др.
Легкое течение ГБН
Наличие умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л. Уровень неконъюгированного билирубина в пуповинной крови менее 60 мкмоль/л.
ГБН средней тяжести
Наличие гипербилирубинемии, требующей заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающейся билирубиновой интоксикацией (60-80 мкмоль/л). Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте. Концентрация гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л.
Тяжелое течение ГБН
Наличие тяжелой анемии (гемоглобин менее 100 г/л). Желтуха (гипербилирубинемия более 85 мкмоль/л) при рождении.
Отечная форма болезни.
Одна из тяжелых форм ГБН (встречается у 10-15% новорожденных). Тяжесть заболевания обусловлена тем, что она развивается у плода и ребенок рождается мертвым или погибает в ближайшие часы. Клинические проявления отечной формы ГБН. Выраженная бледность кожных покровов. Отечность. Отек особенно выражен на наружных половых органах, ногах, голове, лице. Резко увеличенный в объеме бочкообразный живот. Печень и селезенка значительно увеличены. Расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца. Отсутствие иктеричности кожных покровов связано с экскрецией неконьюгированного билирубина через плаценту в кровь матери, а также его разведением за счет гиперволемии. Лабораторные показатели:Гипопротеинемия (сывороточный белок ниже 40-45 г/л) Повышение уровня в пуповинной крови билирубина .Тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения.
Желтушная форма ГБН: Встречается в 75-85% случаев.Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек появляется в 1-е сутки жизни. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Клинические проявления желтушной формы ГБН:Характерно увеличение печени и селезенки .Отмечается желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек . Нередко наблюдается пастозность живота .Дети становятся вялыми, адинамичными. Отмечается вялость при сосании, гипорефлексия . Появляются признаки билирубиновой интоксикации. Лабораторные показатели: Анемия чаще носит нормохромный характер и обычно не достигает выраженной степени
Псевдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов. Эритробластоз является показателем тяжести заболевания . Нередко выявляют тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено количество ретикулоцитов (более 7%) Билирубиновая энцефалопатия
Характерны 4 фазы: 1 фаза - преобладание признаков билирубиновой интоксикации - вялость, мышечная гипотония, снижение аппетита вплоть до отказа от пищи, монотонный крик, срыгивания, рвота, патологическое зевание, “блуждающий взгляд”, неполный рефлекс Моро (есть только первая его фаза) 2 фаза - появление классических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, периодическое возбуждение и резкий “мозговой” крик, выбухание большого родничка, крупноразмашистый тремор рук, судороги, симптом “заходящего солнца”, исчезновение рефлексов Моро и сосательного, периодические апноэ, брадикардия, иногда повышение температуры тела 3 фаза - период ложного благополучия - исчезновение спастичности (начиная со второй недели жизни);4 фаза - период формирования клинической картины неврологических осложнений - начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: детский церебральный паралич, атетоз, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и т.д.
Анемическая форма ГБН: Составляет менее 5% всех форм ГБН. Чаще наблюдается при АВО-конфликте и несовместимости по другим факторам эритроцитов. Сопровождается невысоко гипербилирубинемией Клинические проявления анемической формы ГБН:Анемия с момента рождения, проявляющаяся бледностью кожи и слизистых оболочек, Систолический шум над областью сердца, Гепатоспленомегалия умеренная. Поражения ЦНС не отмечается. Число эритроцитов меньше 5´1012/л, содержание гемоглобина - 160 г/л и ниже ГБН, обусловленная групповой несовместимостью. Заболевание чаще протекает в легкой форме. Желтуха появляется на 2-3 день после рождения. Средняя величина билирубина пуповинной крови составляет 60-65 мкмоль/л. Клинические проявления ГБН, обусловленной групповой несовместимостью. Желтуха достигает максимума к 3-4-му дню жизни и полностью исчезает обычно на 12-15-й день жизни. У большинства детей не отмечается выраженной анемии, увеличения количества нормобластов, гепатоспленомегалии. Содержание гемоглобина и эритроцитов значительно уменьшается на 2-3-й неделе жизни. У детей выражены ретикулоцитоз и сфероцитоз эритроцитов. В связи с наличием сфероцитов понижается осмотическая стойкость эритроцитов.
Диагностика ГБН: У всех женщин с резус-отрицательной кровью исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование делают при постановке на учет в женскую консультацию. Повторное обследование - в 18-20 недель, в 3 триместре беременности - исследование каждые 4 недели. Если титр резус-антител 1:16 - 1:32 и более, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое обследование, выявляющее отек плода. Он развивается при уровне гемоглобина у плода 70-100 г/л.
План обследования ребенка при подозрении на ГБН:Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка; Общий анализ крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов; Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка; Иммунологические исследования
Пренатальная терапия ГБН: Интраперитонеальное переливание крови. Внутриутробное заменное переливание крови.
Оперативное лечение ГБН: Заменное постнатальное переливание крови. Плазмаферез. Гемосорбция.
Консервативное лечение ГБН
Фототерапия. Свет проникает через кожу и оказывает свое действие на глубине 2 см. Под влиянием облучения происходит фотохимический распад билирубина в коже, возможно и в сосудистом русле, а также образование водорастворимых метаболитов, которые выводятся с мочой и желчью.Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной. Возможно использование индукторов ферментов (фенобарбитал, бутадион, D-пеницилламин). Эти препараты влияют на глюкуронилтрансферазную систему печени, усиливают синтез желчных кислот, которые участвуют в транспорте билирубина, а также усиливают и ускоряют экскрецию желчи. Назначают препараты, адсорбирующие в кишечнике билирубин - холестирамин, агар-агар, сорбит, ксилит, сернокислая магнезия, активированный уголь и другие энтеросорбенты. Очистительную клизму, свечи с глицерином ставят всем детям с желтухой в первые два часа жизни.
2. Перинатальный период(синоним околородовой период) — период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, П. п. начинается с 22 недели беременности (когда масса плода достигает 500 г и более).
Продолжительность П.п. различна и зависит от ряда факторов, определяющих наступление родов. Например, при преждевременных родах у ребенка, рожденного в 28 недель беременности, П. п. складывается из периода родов и первых семи суток жизни. Наибольший по продолжительности П. п. отмечается при перенашивании беременности. П. п. является важнейшим этапом, обусловливающим в дальнейшем физическое, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка.
Пограничные состояния-Состояния, реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Стоят на границе нормы и патологии.
Физиологическая желтуха, т.к. много фетального Нв он распадается→непрямой билирубин→печень + глюкуроновая кислота→прямой билирубин. Появляется в норме на 3-4 день и проходит к 10 дню.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!