Транзиторные особенности кожи
Эритема . возникает после удаления первородной смазки и первой ванныпик 2 сут, м/держаться до недели, потом физиологическое шелушение 3-й-5-й день, крупнопластинчатое на груди и животе,обильное у переношенных; Токсическая эритема- аллергоидная реакция-плотные пятна в центре желто-серые папулы или везикулы. Локализ на разгиб пов-х, ч/з 3 дня бледнеет и исчезает.
Гормональный криз
Нагрубание молочных желез (молозиво)
Десквамационный вульвовагинит
Микрокровотечения
Милия –просвечивание сальных желез
Кочерга
Физ убыль массы тела недостаток воды в 1-е дни жизни из-за больших потерь Патогенез - в основном связывают с обезвоживанием, неощутимой потерей воды, с дыханием (до 50%) и потом (до 20%).
Транзиторные особенности со стороны почек: олигурия- важная компенсаторно-приспособительная реакция (ребенок в первые дни жизни испытывает дефицит поступления жидкости из-за неустановившегося питания, несет большие потери жидкости с дыханием - около 1 мл/кг/ч), протеинурия, мочекислый инфаркт. Все они исчезают к 7-10 дню жизни без лечения
Транз. Дисбактериоз:в утробе плод стерилен, а когда проходит через родовы пути – его заселяет новая флора.
Транз. Особенности метаболизма—больше катаболизм, цель получить витЕ
Транз. Особенности теплового обмена( гипо, гипертермия)
2.Бронхиальная астма-заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
|
|
|
Купирование приступа бронхиальной астмы ингаляция β2 – агониста (сальбутамол, беротек) или холинолитика (атровент) или их комбинации (беродуал) в возрастной дозе с помощью ДАИ (1 доза до 10 лет, 2 дозы – после 10 лет) или через небулайзер (беродуал 1 капля на кг массы); при отсутствии эффекта через 20 минут повторить препарат в той же дозе. При отсутствии эффекта от второй ингаляции: вызвать бригаду скорой помощи: 1).вызвать бригаду скорой помощи, 2). продолжить ингаляции в возрастной дозе каждые 20 минут в течение 1 часа, 3).ввести преднизолон в/м или в/в 2 мг/кг или дексазон 0,3 мг/кг 4). ввести эуфиллин 2,4% р-р, 8 мг/кг в/в капельно. 5). при отсутствии эффекта в течение 1- 2 часов вышеуказанного лечения преднизолон повторно до 10 мг/кг или дексазон 1 мг/кг за 6 часов, эуфиллин 1 мг/кг/час в/в капельно (титрование). 6). при среднетяжелом и тяжелом приступе дополнительно О2 7). при статусе: β2 – агонисты временно отменить, глюкокортикоиды до 30 мг/кг/сут, бронхоскопия и лаваж трахеобронхиального дерева, ИВЛ, коррекция КЩС, водного и электролитного баланса, титрование эуфиллина до купирования статуса.
|
|
|
31Билет: (1. Бронхиальная астма, базисная терапия в зависимости от тяжести заболевания 2. Сахарный диабет у детей, особенности клиники, диагностика.)
1. Б. а.- заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
Базисная терапия бронхиальной астмы у детей: легкая БА – I ступень (кромогликаты – интал, тайлед 1 – 2 дозы 3-4 раза в день), среднетяжелая БА – II ступень (кромогликаты + пролонгированные β2 – агонисты – сальметерол, формотерол 1 доза 1-2 раза в день; при отсутствии эффекта в течение 2-х месяцев замена кромогликатов на ИГК (в средних дозах) -
беклометазон до 600 мкг в сутки, будесонид до 400 мкг в сутки, флютикозон до 500 мкг в сутки.
тяжелая БА – III ступень (ИГК в высоких дозах + пролонгированные β2 – агонисты, при отсутствии эффекта в течение 2-х месяцев дополнительно короткий курс преднизолона per os 2 мг/кг с отменой за 21 день, при необходимости более 3-х коротких курсов за 1 год – постоянный прием преднизолона per os в поддерживающей дозе (5 мг в сутки).
|
|
|
коррекция дозы препарата (каждые два месяца):При отсутствии приступов – постоянное снижение дозы. При наличии только легких приступов более редких, чем характерные для данной тяжести заболевания – сохранения дозы на следующие два месяца. При более частых легких приступах или приступе средней, тяжелой степени – дозу препарата повысить
2. С. д - это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.
Клинические критерии СД:
1)Четыре «П»: Полиурия +Полидипсия (ночной характер симптомов), Похудание, Полифагия
2)Кетоацидоз: Запах ацетона изо рта, Диспептический синдром, Интоксикация, Вторичный иммунодефицит (малые симптомы СД: Гнойничковые заболевания кожи (пиодермия), Фурункулез,
Вульвовагенит, Пиелонефрит).
Объективные признаки СД: Симптомы дегидротации (обезвоживание), Диабетический румянец («рубеоз»- сосудистые осложнения), Гиповитаминоз, Гепатомегалия
|
|
|
Ds-ка СД
Критерии лабораторной диагностики СД:
Сахар крови: Натощак - норма сах. венозной крови до 6.1ммоль/л, капиллярной крови 5.5 ммоль/л. Через 2 ч. после еды: Плазма венозной крови не более 11.1ммоль/л, капиллярной крови не более 12.2ммоль/л
Цельная венозная кровь не более 10.0ммоль/л, капиллярная кровь не более 11.1ммоль/л
Гликемический профиль: Почасовое определение сахара в течение суток в крови (п/з, п/о, п/у, через 2часа после завтрака, обеда, ужина)
Сахар в моче: Глюкозуия патологическая – сахар более 2% в сутки, Гиперстенурия - >1025
Глюкозурический профиль
Почасовое определение сахара в течение суток в моче (проба Зимницкого с определнием сахара каждые 3 часа)
Ацетон в моче: Умеренный кетоз: +Выраженный: ++, Кетоацитоз: +++
Биохимия крови:Гиперлипидемия ,Гиперлактацидемия, Диспротеинемия ,Электролитный дисбаланс(↓К,↓Na)
Гликолизированный гемоглобин: норма< 6.4%, Хорошая компенсация-менее 7.6%, Удовлетворительная- 7.6% - 9%, Декомпенсация- более 9-10%
СТТГ – проводят группе риска. Нагрузка глюкозой 1,75г/кг на веса, но не более 75г
Дополнительные методы диагностики: ЭКГ (миокардодистрофия), Теплография нижних конечностей (ангиопатия), Прямая офтальмоскопия (ритинопатия), УЗИ печени, поджелудочной железы, Консультация окулиста, невролога.
Билет 32 (1. Асфиксия в родах, клиника, лечение. 2. Сахарный диабет. Гипо- и гипергликемическая комы, их лечение. Принципы инсулинотерапии.)
1. Асфиксия – это отсутствие эффективного газообмена в легких сразу после рождения, неспособность ребенка самостоятельно дышать при наличии сердцебиений и других признаков живорожденности (спонтанные движения мышц, пульсация пуповины).
Этиология: Различают острую асфиксию – как проявление интранатальной гипоксии и асфиксию, развившуюся на фоне хронической внутриутробной антенатальной гипоксии.
Шкала Апгар (В. Апгар, 1952 г.)
| Признаки | 0 | 1 | 2 |
| ЧСС | отс. | ниже 100 | выше 100 |
| ЧДД | отс. | редк.,слаб крик | хор (сил. крик) |
| Мыш.тонус | отс.,вял | снижен (конеч со | хор. (акт.движ) |
| Реф.раздр-я под. | отс. | гримаса или движ | движ, крик, каше |
| Окраска кож.покр | белая | тело роз, кон. син | розовая |
Клиническая картина А. средней тяжести: Состояние ребенка средней тяжести за счет синдрома угнетения со стороны ЦНС: ребенок вялый, спонтанная двигательная активность снижена, реакция на осмотр и раздражение слабая. Физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Кожные покровы цианотичные («синяя асфиксия»), но при дополнительной оксигенации (маска) быстро розовеют, хотя остается акроцианоз. При аускультации сердца выявляют тахикардию, приглушенность тонов. Дыхание ритмичное с подвздохами (гаспы), возможно втяжение межреберий, повторные кратковременные апноэ. Аускультативно над легкими дыхание ослаблено, разнокалиберные влажные хрипы. При адекватной терапии состояние ребенка улучшается к 4-5 дню жизни. Прогноз благоприятный.
Клиническая картина тяжелой А.: Состояние ребенка тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и рефлекторные раздражители значительно снижены или отсутствуют. Рефлексы новорожденных не вызываются. Окраска кожных покровов цианотично-бледная или бледная («белая асфиксия»). Тоны сердца глухие, систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий отходит до или во время родового акта. При очень тяжелом состоянии картина соответствует гипоксическому шоку. Кожные покровы с землистым оттенком. Симптом «белого» пятна 3 сек. и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД резко снижено, расширены границы ОСТ, тоны сердца глухие. Самостоятельное дыхание отсутствует. При появлении спонтанных дыхательных движений наблюдается выраженное участие вспомогательной мускулатуры. Дыхательные движения аритмичные, частые приступы апноэ. Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы (за счет аспирации). Со стороны ЦНС – ступор или кома. Наблюдаются адинамия, арефлексия, мышечная атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, м.б. миоз, мидриаз, нистагм.
Лечение А.: Проводятся общепринятые реанимационные мероприятия, сформулированы П. Сафаром в 1980 году, как ABCD-реанимация: A – airway – освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости , B –breath– дыхание, обеспечение ВВЛ или ИВЛ, C – cardial circulation – восстановление и поддержание сердечной деятельности, D – drugs – медикаменты, метаболическая терапия.
Принципы оказания помощи ребенку при асфиксии: Плановость, что обеспечивается готовностью персонала, места, оборудования, медикаментов. Реанимационное пособие начинается уже на 1-ой минуте жизни, не ожидая оценки по шкале Апгар. АВСD-реанимация, «шаг за шагом». «Температурная защита» новорожденного. Неврологическая направленность. Осторожная инфузионная терапия: введение жидкости капельно или с помощью инфузионных насосов равномерно в течение суток (исключение – гиповолемический шок, когда растворы вводят медленно струйно)
А-шаг реанимации (1 этап) Отсасывание катетером содержимого полости рта уже при появлении головы ребенка в родовых путях, если околоплодные воды окрашены меконием. Ребенка принять в стерильные теплые пеленки. При отсутствии дыхания провести нежную, но активную стимуляцию: щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть спинку. После крика пережать пуповину. При тяжелой А. (генерализованная бледность, брадикардия, отсутствие дыхания) – тратить время на стимуляцию дыхания бесполезно, поэтому после отсасывания содержимого ротоглотки пережимают пуповину двумя зажимами Кохера, перерезают ее между ними, переносят ребенка на реанимационный стол под источник лучистого тепла. В положении ребенка на спине со слегка запрокинутой головой («поза для чихания») вновь проводят отсасывание содержимого рото- и носоглотки, производят щелчок по подошве. При неэффективности начинают ВВЛ с помощью мешка Амбу комнатным воздухом. Длительность 1 этапа – 20 – 25 секунд. При появлении у ребенка адекватного дыхания (после санации и стимуляции) следует определить ЧСС и если она более 100 в 1 мин., а кожные покровы розовые, то следует прекратить реанимационные мероприятия и организовать наблюдение в последующие часы жизни. Если ЧСС менее 100 в 1 мин., угнетено дыхание, кожные покровы окрашены меконием, такой ребенок нуждается в проведении ВВЛ или ИВЛ.
В-шаг реанимации (2 этап) при отсутствии или неэффективности самостоятельного дыхания (редкое дыхание, генерализованный цианоз или бледность). Начинают этап Проводится вентиляцией с помощью маски (д.б. адекватного размера) и дыхательного мешка Амбу (размер 500 мл) с манометром. Задаются возрастные физиологические параметры ВВЛ (ЧД, давление на вдохе, скорость потока воздушной смеси). Длительность 2 этапа – 20 секунд. Показания для эндобронхиальной интубации и перевода ребенка на ИВЛ: 1.Околоплодные воды имеют вид «горохового супа», т.е. содержат частички мекония, кожные покровы прокрашены меконием. Даже после отсасывания содержимого рото- и носоглотки следует ожидать развития аспирационной пневмонии. 2.Неэффективность ВВЛ (мешок+маска) в течение 2-х минут, на что указывает ЧСС<100 в 1 мин. 3.Брадикардия ЧСС<60 в 1 минуту через 30 секунд после начала ВВЛ. 4.Гестационный возраст менее 28 нед., т.к. этим детям необходимо вводить сурфактант по причине его дефицита. 5.Шок любой этиологии (постгеморрагический) 6.Необходимость длительной дыхательной поддержки (диафрагмальная грыжа, болезнь гиалиновых мембран, пороки развития, врожденная пневмония, сепсис).
С-шаг реанимации (3 этап) Проводится терапия гемодинамических нарушений. Если ЧСС<80, начинают наружный массаж сердца на фоне ВВЛ (100% О2) или ИВЛ. Наружный массаж сердца. Надавливают 2 пальцами (указательный и средний) на нижнюю треть грудины, но не на мечевидный отросток (угроза разрыва печени) на 1,5-2 см вниз с частотой 90 - 120 в 1 мин. Если в течение 30 сек. вентиляции и массажа эффекта нет, то следует стимулировать сердечную деятельность 0,01% р-ом адреналина в дозе 0,1 мл/кг – вводят эндотрахеально или в вену пуповины (вводимое количество р-ра адреналина разводят физраствором 1:1). Введение адреналина можно повторить через 5 минут до 3-х раз. Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.
D-шаг реанимации (4 этап) – метаболическая терапия: При метаболическом ацидозе вводится 4% р-р натрия гидрокарбоната 2-4 мл/кг. При гиповолемии вводятся волемические препараты: альбумин или плазма 10-15 мл/кг, физраствор 10 мл/кг. При пониженном АД показаны адренергические препараты (вазопрессоры): допамин 5-7 мкг/кг/мин часто в сочетании с добутрексом. При гипогликемии: 20% глюкоза 2-4 мл/кг в/в струйно и т.д..
2. С. Д.- это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.
Кетоацидотическая кома (гипергликемическая): 1.Гипергликемия, кетоацидоз, интоксикация, полиурия 2.Олигоурия, сомнолентное сознание, отдышка-шумное дыхание 3.Истинная кома – сознание отсутствует, рефлексы ослаблены, р↓, АД↓.
Принципы лечение кето-ацедотической комы: Инсулинотерапия0,1-0,2ед/кг/час по Касаткиной. Сахар 14ммоль/л 0,05-0,1ед/кг/час. Сахар 10ммоль/л и ниже 1ед/кг/сут Инфузионная терапия - в режиме регидротации (по Мартыновой) 25мл/кг в первые 6 часов 5мл в/в струйно 10мл/кг -первые 3 часа, 10мл/кг - последующие 3 часа, 5% глю и физ.р-р в соотношении 1:1 Борьба с кетоацидозом рН крови< 7,1 сода в/в 4%-2мл/кг/сут >7,1 – щелочное питье (Славяновская, Смирновская, Боржоми), содовые клизмы. Восстановление электролитного баланса KCl 7,5%- 0,5 -1мл/кг/сут В\В капельно. В капельницу KCl не более 6-10 мл на 100мл р-ра Симптоматическая терапия: Антикоагулянты – гепарин -100ед/кг, Дезагреганты - трентал, курантил – 2-5мг/кг, Антибиотики широкого спектра действия
Гипогликемическое состояние (сахар менее 3ммоль/л)Клинические признаки: голод, тремор, сердцебиение, сонливость, головная боль, головокружение, кожные покровы бледные, влажные, чувство страха, судороги. Нет запаха ацетона изо рта и диабетического румянца.
Неотложная помощь при гипогликемическом состоянии:1-2 ХЕ (дать яблоко, или 200мл сока, или кусок хлеба с чаем)
Неотложная помощь при гипогликемическом коме
(сахар менее 2ммоль/л): 20-40% глю – 50мл в/в. Если нет положительной динамики повторить через 3 минуты.Увлажненный О2 или Глюкагон п/к, в/м, до 7 лет - 0,5мл, старше 7 лет – 1мл
Инсулинотерапия (короткие, средние, пролонгированные): Короткие инсулины –на постпищевую гликемию. Пролонгированные –базисная терапия 2/3 дозы инсулина – в дневные часы 1/3 дозы –в ночные часы. Начало инсулинотерапии с инсулина короткого действия: Доза до 1 года – 0,45ед/кг;1-5 лет – 0,5ед/кг; 5-10 лет – 0,5-0,6 ед/кг
| Препарат инсулина | Начало действия (ч) | Пик действия (ч) | Длительность действия (ч) |
| Короткого действия (обычный) Промежуточного действия НПХ Семиленте Продленного действия Ленте | 1 4 2 4 | 4 8 6 12 | 8 16 12 24 |
Переход на пролонгированные инсулины после исчезновения кетоацидоза. При комбинированном лечении инсулином 50% отводится на короткие инсулины и 50% на пролонгированные. Инъекции инсулина делаются в разные точки тела, чтобы избежать липодистрофии, в одну и туже точку вводить только через 60 дней после первой инъекции. Интенсифицированная схема инсулинотерапии, когда введение пролонгированного инсулина с ужина переносится на 21-23 часа.
Физическая нагрузка: Сугубо индивидуальная, Измерение уровня глюкозы до и после физ.нагрузки. Физ.нагрузки повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии. Может быть отсроченная гипогликемия после физической нагрузки, которая наблюдается через 12-40час. При легких, умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 час, дополнительный прием углеводов до и после нагрузи 15 гр (1,5ХЕ) на каждые 40минут.Если физ.нагрузка более 1 часа (умеренная, интенсивная) - снижение дозы инсулина на 20-50%. При кетоацидоз физ.нагрузки противопоказаны
Билет 33 (1. Анатомо- физиологические особенности и методика обследования костно- мышечной системы у детей. Схема прорезывания зубов. 2. Острая пневмония. Принципы лечения, выбор антибиот. тер.)
1. К моменту рождения структурная дифференцировка костной системы не закончена. Особенностью костной ткани у детей является то, что эпифизы трубчатых костей, костей кисти и стопы состоят из хрящевой ткани. Кости у ребенка более податливы, эластичны при давлении и сгибании. Они имеют меньшую хрупкость. В связи с более толстой надкостницей переломы у детей часто бывают поднадкостными. Череп новорожденного имеет более развитую мозговую часть по сравнению с лицевой частью и состоит из парных и непарных костей, которые разделяются швами. Швы закрываются к неонатальному периоду, зарастают полностью к 7 годам.
Там, где соединяются кости, в определенных местах образуются роднички:
1) большой - между лобными и теменными костями, размером 2,5 х 3 см;
2) малый - между затылочными и теменными костями;
3) боковые - по два с каждой стороны. Позвоночник у новорожденных не имеет изгибов, он прямой, с небольшой выпуклостью кзади. По мере развития двигательных умений развиваются и изгибы позвоночника. Грудная клетка у ребенка на первом году жизни имеет бочкообразную форму: широкая, ребра расположены горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное положение. Ребра ребенка легко прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит от экскурсии диафрагмы.
Мышцы: До 5 лет мышцы ребенка развиты недостаточно, мышечные волокна короткие, тонкие, нежные и почти не прощупываются в подкожно-жировом слое. Различные мышцы развиваются неравномерно. В первые годы жизни формируются крупные мышцы плеч и предплечий. До 5-6 лет развиваются двигательные умения, после 6-7 лет развиваются способности к письму, лепке, рисованию. С 8-9 лет нарастает объем мышц рук, ног, шеи, плечевого пояса. В период полового созревания отмечается прирост объема мышц рук, спины, ног. В 10-12 лет координация движений улучшается.
Исследование мышечной системы проводится визуально и инструментально. Визуально и пальпаторно оцениваются степень и равномерность развития мышечных групп, их тонус, сила, двигательную активность. Мышечная сила у детей раннего возраста определяется попыткой отнять игрушку.
У детей более старшего возраста проводится ручная динамометрия. При инструментальном обследовании мышечной системы измеряют механическую и электрическую возбудимость с помощью электромиографов, хронаксимометров.
2. О.п.-Острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и(или) физикальным данным, а так же инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Лечение острой пневмоний: Антибиотикотерапия:показания (всем) путь введения (оральный при отсутствии осложнений детям старше 3х лет, остальным - парентеральный); критерии отмены (3 дня нормальной температуры, исчезновение инфильтрации. Антибиотикотерапия домашней пневмонии до 6 месяцев: Защищенные аминопенициллины: амоксиклав, аугментин , Цефалоспорины-I – II - 50-100мг/кг, цефазолин кефзол, цефомандол, зиннат, кетоцеф.
6 мес. - 6 лет: Аминопенициллины: амоксициллин – 50-100мг/кг в/в, в/м; 30мг/кг per os, ампициллин - 50-100мг/кг в/в, в/, амоксиклав - 30мг/кг per os Азалиды, сумамед – 5мг/кг, ровамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг, макропен – 30 – 50 мг/кг, рулид - 30 – 50 мг/кг
7 – 18 лет: Бензилпенициллин 50 -100 ЕД/кг,в/в,в/м,оспен – 50 мг/кг per os Азалиды, сумамед – 5мг/кг, ровамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг, макропен – 30 – 50 мг/кг, рулид - 30 – 50 мг/кг
Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний: Цефалоспорины III – IV,цефтриаксон , цефатаксин 50 – 100 мг/кг, лонгацеф, максипим Аминогликозиды III: амикацин 20 -30 мг/кг, сизомицин, тобрамицин 2 – 3 мг/кг, нетилмицин, Имипинемы, тиенам – 60 мг/кг, Фторхинолоны (старше 14 лет), ципрофлоксацин – 500 мг Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС: Пневмоцистная -Ко-тримоксазол- 20мг/кг, Бактериальная фл- как при в/б пневмониях, Грибки - амфотерицин В – 250 мг/кг, дифлюкан – 6 мг/кг. ВПГ, ЦМВИ – ацикловир – 50 мг/кг, ганцикловир – 5 мг/кг.Токсоплазмоз – азалиды . Хламидии – азалиды . Симптоматическое терапия:муколитики: амброксол – внутрь 1-2 года 15 мг ´ 2раза, (лазолван) 2- 5 лет 15 мг ´ 3 раза,6-12 лет 30 мг ´ 2-3 раза, ингаляции 1- 2 мл ´ 2 –3 раза/сутки. ацетилцистеин (АЦЦ) – внутрь 20 мг/кг/сут, ингаляционно - 2 –4 мл ´ 3 раза/сут ; физиопроцедуры:органный электрофорез, ДМВ, СМТ
Билет 34:1 .Смешанное вскармливание. Режим, объем питания, сроки прикорма, докорма. 2. Профилактика ОРЛ (первичная, вторичная).
Смешанное вскармливание (дополненное грудное) – когда наряду с кормлением грудным молоком ребенок получает регулярно докорм заменителями женского молока - смесями (больше 1/5 суточного объема). По степени дополненности различают: Умеренно дополненное – смесь в суммарном объеме до 300 мл/сутки; значимо дополненное - до 600 мл/сутки; максимально дополненное – более 600 мл/сутки.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 224; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!