Гострий апендицит. Етіопатогенез. Клініка. Діагностика, лікування
Гострий апендицит — гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки, спричинене проникненням у його стінку патогенної мікрофлори.Основним шляхом інфікування червоподібного відростка є ентерогенний. Причиною виникнення апендициту є також трофічні розлади в стінці червоподібного відростка, у генезі яких провідну роль відіграє порушення кровообігу, зумовлене дисфункцією нервово-регуляторного апарату. У його розвитку беруть участь різні мікроорганізми, які зазвичай містяться у кишках і, зокрема, у червоподібному відростку (бактерії, віруси, найпростіші). Інфекція потрапляє до червоподібного відростка крізь його отвір, значно рідше — гематогенним чи лімфогенним шляхом. До виникнення запального процесу в стінці червоподібного відростка призводить дія кількох сприятливих чинників: застій кишкового вмісту, характер їжі (переважання продуктів тваринного походження, консервантів, борошняних виробів тощо), зміни (частіше пригнічення) реактивності організму. Таким чином, первинні розлади є суто функціональними, вони спричинюють виражені трофічні порушення, які створюють умови для подальшогорозвитку інфекційного процесу в стінці червоподібного відростка. При цьому поширеність та швидкість розвитку деструктивних змін, як і його характер, визначаються ступенем вираженості трофічних розладів, які первинно виникли в червоподібному відростку.
|
|
|
І все ж провідною причиною деструктивних змін у червоподібному відростку є ішемія його стінки внаслідок порушення току крові у його артерії. При обструкції проксимального відділу червоподібного відростка в ньому не припиняється секреція слизу, унаслідок чого підвищується внутрішньопорожнинний тиск, порушується кровообіг у його стінці, що зумовлює запальні зміни. Про ішемічний генез гострого апендициту опосередковано свідчать повідомлення останніх років про часте виникнення запалення червоподібного відростка після трансплантації нирок.
Після того, як запалення поширюється на всю товщу стінки органа і сягає серозної оболонки (деструктивні форми запалення), до патологічного процесу залучаються пристінковий листок очеревини та прилеглі органи черевної порожнини. Порушується біологічна герметичність стінки червоподібного відростка, відбувається транслокація мікроорганізмів, бактеріальне забруднення черевної порожнини, а в подальшому — її інфікування. Це зумовлює накопичення спочатку серозного випоту, який у міру прогресування захворювання стає гнійним. У цій фазі запалення місцева реакція має тенденцію до переходу в синдром системної запальної відповіді з порушенням регуляції імунної системи. За відмежування гнійного ексудату прилеглими органами (великий чепець, петлі кишок) формується апендикулярний абсцес. За поступового, прогресуючого поширення запалення очеревиною без тенденції до відмежування запаленого червоподібного відростка виникає дифузний перитоніт.
|
|
|
Класифікація
1. Простий (катаральний, поверхневий) — недеструктивний.
2. Деструктивний:
• флегмонозний;
• гангренозний;
• змішані форми деструктивного апендициту Ускладнення гострого апендициту.
1. Перфорація червоподібного відростка.
2. Перитоніт:
• місцевий (локальний):
—обмежений — абсцес (гнояк) черевної порожнини;
—необмежений;
• поширений (дифузний, розлитий, загальний);
• злипливий (адгезивний) — апендикулярний інфільтрат.
3. Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного простору (за ретроцекального чи екстраперитонеального розташування червоподібного від-
. ростка).
4. Пілефлебіт (гнійний тромбофлебіт системи ворітної вени).
5. Сепсис (синдром системної запальної відповіді).
Різноманітність клінічних ознак гострого апендициту зумовлена варіантами розташування червоподібного відростка в черевній порожнині (бічне, присереднє, тазове, підпечінкове, ретроцекальне, екстраперитонеальне, лівобічне);вираженістю деструктивних змін у червоподібному відростку;тривалістю захворювання; станом організму (вік, стать, наявність супутніх захворювань);наявністю ускладнень.Гострий апендицит також має певні особливості клінічного перебігу. Як правило, повільний початок (без появи раптового гострого інтенсивного болю у черевній порожнині). Характерні зміни клінічних проявів захворювання з часом (біль частіше виникає не в правій пахвинній ділянці, а в інших відділах живота, а згодом зникає там, де він з'явився, і виникає в іншому місці, зокрема у правій клубовій ділянці, виникнення через деякий час ознак перитоніту як ускладнення гострого апендициту значно погіршує стан хворого). Клінічні ознаки гострого апендициту розподіляють на найхарактерніші (основні) та додаткові. До найхарактерніших (основних) ознак належать локальний біль у правій клубовій ділянці;симптом Волковича—Кохера, який спостерігають у двох варіантах: переміщення болю — біль виникає у різних ділянках живота, крім правої клубової, частіше — у верхній його половині, зокрема в надчеревній ділянці, а потім через 2—4 год повністю зникає там, де виник, і з'являється (ніби "переміщується") у правій клубовій ділянці; залишкового болю — біль виникає одразу в усіх ділянках живота, у тому числі і в правій клубовій, а згодом через 2—4 год повністю зникає в усіх ділянках, але залишається у правій клубовій ділянці;—захисна резистентність (ригідність) м'язів передньої черевної стінки у правій клубовій ділянці (як наслідок подразнення пристінкового листка очеревини при запальному процесі в червоподібному відростку). До додаткових належать такі загальні ознаки:нудота та блювання (частіше виникають при деструктивних формах гострого апендициту, є рефлекторними); затримка випорожнень і газів чи пронос (можуть бути рефлекторними або виникати на тлі перитоніту як ускладнення гострого деструктивного апендициту); гіпертермія (реакція на деструктивне запалення у відростку та його складнення).Додатковими є клінічні ознаки, зумовлені ураженням черевної порожнини, найхарактернішими з них є симптоми:
|
|
|
|
|
|
— Ровзинга — посилення болю у правій клубовій ділянці під час поштовхоподібного натискання на черевну стінку в місці розташування низхідної частини ободової кишки; це зумовлене переміщенням газів по ободовій кишці в сліпу, розтягнення якої і спричинює біль;
Ситковського — посилення болю в правій клубовій ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці;
Бартом'є—Мехельсона — посилення болю під час пальпації в правійклубовій ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці;
Яуре—Розанова — спостерігають за ретроцекального розташування червоподібного відростка, характеризується виникненням болю під час пальпації в правій поперековій ділянці в зоні трикутника Пті.
При ускладненні гострого апендициту перитонітом виявляють такі симптоми перитоніту: симптом Щоткіна—Блюмберга (поява гострого локального болю під час повільного натискання пальцями на черевну стінку і швидкого віднімання їх);
симптом Воскресенського (поява болю в правій клубовій ділянці під час швидкого проведення долонею по передній поверхні черевної стінки від
ребрового краю донизу);
—напруження м'язів передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці.
До додаткових ознак належать лабораторні показники крові та сечі:
—збільшення кількості лейкоцитів у периферійній крові;
—зсув лейкоцитарної формули вліво;
— поява невеликої кількості білка та поодиноких еритроцитів у сечі (за
ретроцекального та тазового розташування червоподібного відростка).
Особливості клінічних проявів гострого апендициту зумовлені різними формами запалення (вираженість морфологічних змін) у червоподібному відростку.
Для гострого недеструктивного апендициту характерна раптова поява болю в черевній порожнині, частіше в години нічного відпочинку (що пояснюється переважним впливом блукаючого нерва в нічний час) за першим варіантом симптому Волковича—Кохера. Біль може бути короткочасним і не повторюватися. Якщо ж чинники, які зумовили появу спастичного болю в червоподібному відростку, діють протягом тривалого часу, на тлі функціональних порушень виникають морфологічні зміни, характерні для недеструктивної форми гострого апендициту, які проявляються набряком та гіперемією слизової оболонки червоподібного відростка. Характерна відсутність випорожнень у першу добу гострого апендициту. Під час огляду живота відзначається лише локальний біль у правій клубовій ділянці, характерна локальна гіперестезія шкіри (симптом Роздольського). Температура тіла підвищується до 37,5—38 °С, кількість лейкоцитів збільшується до 10—14 х 109 на 1 л без значного зсуву лейкоцитарної формули вліво, загальний стан хворого задовільний.
Для флегмонозного апендициту характерними є постійний наростаючий біль у правій клубовій ділянці, часте блювання; язик, як правило, обкладений нашаруванням; відзначають тахікардію з частотою серцевих скорочень до 90—100 за 1 хв; температура тіла сягає 38 °С. Виявляють симптоми перитонізму (ригідність м'язів передньої черевної стінки) чи навіть перитоніту (позитивні симптоми Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, напруження м'язів передньої черевної стінки). За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кількості лейкоцитів до 20—30 х 109 на 1 л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.
При гангренозному апендициті загальний стан хворого тяжкий, інтенсивність болю у правій клубовій ділянці може значно зменшуватися чи він зовсім вщухає. Така динаміка больового синдрому свідчить про некроз нервових гілок блукаючого та симпатичного нервів, які іннервують червоподібний відросток. Зменшення болю заспокоює хворих ("уявне покращання") і вони нерідко відмовляються від оперативного втручання. Інколи з'являється ейфорія, що свідчить про швидке прогресування інтоксикаційного синдрому, основними клінічними ознаками якого є: загальна слабкість, апатія, тахікардія (частота серцевих скорочення до 120—140 за 1 хв), язик сухий, обкладений нашаруваннями, спрага, неспинне блювання. Температура тіла фебрильна, субфебриль-на чи навіть нормальна. в крові відзначають збільшення кількості лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво з появою токсичної зернистості лейкоцитів, у деяких пацієнтів кількість лейкоцитів у крові невелика, без вираженого зсуву лейкоцитарної формули вліво. Для цієї фази гострого апендициту характерною є невідповідність частоти серцевих скорочень температурі тіла — "токсичні ножиці", ця ознака інколи є вирішальною у встановленні діагнозу гангренозного апендициту.
Діагноз гострого апендициту встановлюють на підставі:
—даних анамнезу (початок захворювання, зміни клінічних ознак, наявність, характер та наслідки минулих нападів болю та ін.);
—даних об'єктивного (клінічного) обстеження;
—результатів диференціальної діагностики.
Під час встановлення діагнозу гострого апендициту враховують: дані лабораторних досліджень крові та сечі;
—результати додаткових променевих інструментальних досліджень (оглядового рентгеноскопічного дослідження органів черевної порожнини, ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії).
За типового клінічного перебігу гострого апендициту додаткові методи променевих інструментальних досліджень не застосовують. Лише за неясного діагнозу використовують візуальні методи дослідження.
Методом лікування гострого апендициту є виконання невідкладної апендектомії, тобто, діагноз гострого апендициту є показанням до здійснення невідкладного оперативного втручання.
Щоб «добратися» до запаленого апендиксу виробляють стандартний розріз завдовжки близько 7 см у правій клубової області. Орієнтиром служить точка Мак-Бурнея. Якщо подумки провести відрізок від пупка до правої верхньої ості клубової кістки і розділити його на три частини, то ця точка буде лежати між зовнішньою і середньою третинами. Розріз проходить під прямим кутом до отриманої лінії через вказану точку, третину його розташовується над, дві третини – під зазначеним орієнтиром.Витяг апендикса проводиться антеградно (типовий варіант) і ретроградно (рідше). Антеградне видалення передбачає перев’язку судин брижі, потім на підставу апендикса накладається затискач, відросток зашивається і відсікається. Кукса занурюється в сліпу кишку, а хірургу залишається накласти шви. Умовою для антеградного видалення апендикса вважається можливість безперешкодного виведення її в рану.
Ретроградна апендектомія проводиться в іншій послідовності: спочатку відсікається відросток, кукса якого занурюється в кишку, накладаються шви, а потім поетапно вшиваються судини брижі і вона відсікається. Необхідність такої операції виникає при локалізації відростка позаду сліпої кишки або позаочеревинно, при вираженому спайковому процесі, затрудняющем виведення відростка в операційне поле.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 2435; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!