Оцінка кислотоутворювальної функції шлунка

Визначення внутрішньошлункової рН являє собою принципово новий метод дослідження, спрямований не на аналіз відсмоктується шлункового соку, а на визначення рН внутрішньошлункової середовища, шляхом дотику вимірювального електрода рН-метричного зонда зі слизовою оболонкою. Для проведення рН-метрії восновному використовуються ацідогастрометри. Основними видами внутрішньошлункової рН-метрії є:

Біопсія.

Прижиттєве патоморфологічне вивчення змінених тканин дозволяє вирішити багато взаємопов'язаих клінічних питаннь. Перш за все, цей метод важливий для розпізнавання природи новоутворень. Мікроскопічне підтвердження діагнозу раку необхідно, щоб уникнути невиправданих операцій при захворюваннях запального характеру і доброякісних пухлинах. При гістологічному дослідженні пухлинної тканини визначається її структура і ступінь диференціювання клітинних елементів, що дозволяє правильно вибрати обсяг хірургічного втручання. Даний метод може допомогти лікарю при розпізнаванні запальних і функціональних захворювань кишки. При запальних захворюваннях біопсія дає можливість об'єктивно оцінити ступінь вираженості патологічного процесу і контролювати ефективність проведеної терапії.

Біопсія об'ємних утворень проводиться методом тонкоголкової аспірації, що дозволяє отримати групи клітин (і іноді невеликі фрагменти тканин) для цитоморфологічного дослідження, або методом пункційної біопсії, який дозволяє отримати циліндричні фрагменти тканин з збереженій архітектонікою довжиною 1-2 см для гістоморфологічній дослідження.

Ультразвукова діагностика.

Широке поширення набув метод ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Це - безпечний для пацієнта неінвазивний високочутливий методдіагностики.

Рентгенограма стравоходу, шлунка, кишечника допомагає виявити дефекти їх стінки (виразки і поліпи), визначити, як скорочується кишечник і шлунок, стан сфінктерів. На звичайній рентгенограмі можна побачити вільний газ в черевній порожнині, що свідчить про перфорації шлунка або кишечника.Проводяться також проби з контрастом. Контрастом служить речовина, яка вловлює і затримує рентгенівські промені - сульфат барію. Хворий випиває контраст, після чого виконується серія знімків через короткі проміжки часу. Контрастну речовину проходить по стравоходу і його стінки при необхідності можна розглянути, заповнює шлунок, евакуюється в кишечник через сфінктер, проходить по дванадцятипалій кишці.

Ендоскоп - прилад, обладнаний невеликою камерою, яка з'єднана з екраном комп'ютера за допомогою волоконно- оптичної системи. У народі цей пристрій називають просто «трубка», а саму процедуру - «ковтати трубку», а по- справжньому це дослідження називається ФГДС (фіброгастродуаденоскопія). Це основний метод діагностики захворювань верхнього відділу шлунково -кишкового тракту. Дійсно, трубку треба проковтнути, правда, це вже не так складно, як раніше. Зараз горло зазвичай зрошують анестетиками, тому подолати рефлекси тепер простіше. Камера дозволяє буквально зазирнути всередину шлунка і детально оглянути його стінки. Лікар дивиться у вічко ендоскопа і оглядає всі стінки шлунка. За допомогою ендоскопа можна взяти біопсію. Іноді за допомогою ендоскопа вводять катетер в протоку, який йде з жовчного міхура та підшлункової залози і з його допомогою заповнюють всі ці протоки Рентгеноконтрастен. Після цього роблять рентген і отримують чітке зображення всіх жовчних проток і панкреатичних проток. Якщо ендоскоп вводиться в задній прохід, процедура називається фіброколоноскопії. З її допомогою можна оглянути всю товсту кишку, яка близько двох метрів у довжину. Дослідження часто буває болісно, тому що для кращої видимості в кишку вводять повітря, трубку тягнуть і повертають.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ дає можливість вивчити форму, величину, положення, рухомість шлунка, локалізацію виразки, пухлини, рельєф слизової оболонки шлунка, ураження чи відсутність складок, симптом «ніші» при виразковій хворобі, «дефект наповнення» при пухлинах.

1. Сучасні принципи лікування гострого перитоніту

Перитоніт (peritonitis) — гостре або хронічне запалення пристінкового (парієтального) та нутрощевого (вісцерального) листків очеревини, яке вини­кає внаслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних чи хімічних чинників, проявляється як місцевими змінами, так і загальними розладами функціональ­ного стану різних органів і систем організму.

Сучасне патогенетично обгрунтоване лікування гострого поширеного пе­ритоніту базується на трьох основних принципах:

1. Виконання адекватного оперативного втручання у невідкладному порядку з повноцінною санацією черевної порожнини.

2. Проведення повноцінної антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості виділених збудників до антибактеріальних препаратів.

3. Проведення комплексної інтенсивної терапії, спрямованої на корекціюпорушень функціонального стану органів і систем організму, метаболічних розладів.

Передопераційну підготовку проводять у короткостроковому режимі; її обсяг визначається загальним станом хворого та стадією перитоніту. Важливими заходами є проведення дезінтоксикаційної терапії, корекція порушень гомео­стазу (гіповолемії, розладів водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану та ін.) та заходів для поліпшення функціонального стану серцево-судин­ної та дихальної систем, а також антибактеріальної, симптоматичної терапії.

Передопераційну підготовку хворих з гострим перитонітом у токсичній та термінальній стадіях проводять у відділеннях реанімації та інтенсивної те­рапії. Інтенсивність інфузійної передопераційної підготовки залежить від ста­дії гострого перитоніту

Методом вибору знеболювання під час виконання оперативного втручан­ня з приводу гострого поширеного перитоніту є комбінований ендотрахеальний наркоз.

Лікування:1. Раннє виконання оперативного втручання, яке передбачає усунення дже­рела перитоніту, ефективну санацію черевної порожнини.

Як хірургічний доступ використовують середньо-серединну лапаротомію. За необхідності, залежно від локалізації вогнища перитоніту, цей доступ мо­же бути розширений вверх та вниз.

Після розкриття черевної порожнини шляхом відсмоктування видаля­ють ексудат, проводять ревізію її органів для виявлення джерела перитоні­ту. Ліквідують джерело пе­ритоніту. За неможливості радикального ви­далення джерела перитоніту уражений орган виводять позаочеревинно або відмежовують марлевими тампонами від вільної черевної порожнини.

Після видалення джерела перитоніту здійснюють заключну санацію черев­ної порожнини до чистих промивних вод.

2. Післяопераційну санацію черевної порожнини здійснюють шляхом її дренування за допомогою поліхлорвінілових трубок з додатковими отворами. Трубки вводять у бічні ділянки живота, порожнину малого таза, у підпечінковому чи піддіафрагмальному заглибини (залежно від розташування вогнища пери­тоніту та скупчення гною).

Для санації черевної порожнини свого часу широко застосовували метод перитонеального діалізу — постійне промивання черевної порожнини з вико­ристанням діалізного розчину. Використовують два види діалізу — проточний і фракційний.

Пошуки поліпшення методів санації черевної порожнини і оцінки ре­зультатів лікування привели до впровадження в лікувальну практику керова­ної лапаростомії. Черевну порожнину після видалення джерела перитоніту не зашивають наглухо, а закривають тимчасово за допомогою спеціальних клей­ких смужок, застібок та інших пристроїв. У післяопераційний період відкрива­ють черевну порожнину і здійснюють санацію. Після усунення ознак перито­ніту черевну порожнину закривають наглухо.

Ефективним методом лікування гострого поширеного перитоніту є програ­мована релапаротомія із санацією черевної порожнини двічі, тричі і, за необ­хідності — більше, до повного усунення запального процесу.

Протягом останнього десятиріччя в комплексі лікування гострого поши­реного гнійного перитоніту широко застосовують лапароскопічну санацію че­ревної порожнини, перевагою якої є мала травматичність.

4. Дезінтоксикація травної системи та відновлення функції кишок шляхом евакуації вмісту шлунка за допомогою введеного в нього зонда, інтубації кишок, медикаментозної та фізіотерапевтичної стимуляції його функцій.

З метою дезінтоксикації останніми десятиріччями досить успішно вико­ристовують череззондове введення ентеросорбентів (ентеросгель, ентеродоз, ентеросорб, білосорб, карболайн тощо).

Для швидшого відновлення функції кишок проводять ранню його стимуля­цію за допомогою очисних клізм, лікарських засобів (прозерин, церукал та ін.), здійснення паранефральної блокади.

За стійкого парезу кишок застосовують подовжену епідуральну анестезію в поєднанні з постановкою очисних клізм.

5. Антибактеріальна терапія, яку слід розпочати в період передопераційної підготовки і продовжувати під час виконання оперативного втручання та
в післяопераційний період. Наявність вогнища полімікробної інфекції та її токсинів у черевній по­рожнині, швидке їх всмоктування очеревиною зумовлюють запуск реакції сис­темної запальної відповіді й спричинюють виникнення синдрому поліорганної недостатності. У зв'язку з цим основне завдання антибактеріальної тера­пії — блокада запальної реакції на рівні мікробних медіаторів пошкодження.

Антибіотики й інші протимікробні препарати слід призначати з огляду на чутливість до них виділених мікроорганізмів. В перші дні після оперативного втручан­ня призначають антибіотики широкого спектра дії (тієнам, нетроміцин, меронем та ін. Протианаеробна дія притаманна метронідазолу, метрагілу.

Оптимальна тривалість вико­ристання одного антибіотика становить 7—8 діб, що запобігає появі антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.

5. Загальну дезінтоксикацію організму здійснюють не лише шляхом сана­ції кишківника, аспірації його вмісту, проведенням перитонеального діалізу, ентеросорбції, а й здійсненням гемосорбції, лімфосорбції, форсованого діуре­зу, інфузійної терапії (неокомпенсан тощо).

6. Адекватна корекція порушень обміну білків, вуглеводів, жирів, кислот­но-основного стану, водно-електролітного балансу, мікроциркуляції розпочи­нається до здійснення оперативного втручання, продовжується під час його виконання, особливо інтенсивно — у післяопераційний період. Обсяг інфузій­ної терапії обчислюють, беручи до уваги середню фізіологічну добову потребу організму та патологічні втрати, зумовлені підвищенням температури тіла, гіпервентиляцією тощо (60—80 мл на 1 кг маси тіла пацієнта).

Парентеральне харчування здійснюють використанням амінокислот, жи­рових емульсій, 10—80 % розчинів глюкози.

7. Для корекції зазначених порушень, крім наведеної терапії, доцільно призначати гормональні та антикоагулянтні препарати прямої та непрямої дії.

З профілактичною метою всім пацієнтам призначають антикоагулянти прямої (гепарин, фраксипарин, клексан), у подальшому — непрямої дії (пелентан, синкумар, фенілін), а також бинтування нижніх кінцівок, дотримання активного режиму, проведення лікувальної фізкультури тощо.

8. Важливим чинником сприятливого перебігу післяопераційного періоду є стимуляція захисних сил організму та імунокорекція.

Активну імунізацію здійснюють використанням антистафілококового анатоксину, пасивну — антистафілококового гаммаглобуліну, антистафілококової плазми, плазми донорів-реконвалесцентів, які в минулому перенесли го­стрий перитоніт, Т-активіну, лаферону тощо. Після відновлення перистальти­ки кишок для стимуляції клітинної ланки імунітету призначають декарис (левамізол) по 50 мг 3 рази на добу.

9. Симптоматична терапія спрямована, насамперед, на покращення та нормалізацію діяльності серцево-судинної системи, порушень функцій органів дихання, мікроциркуляції, пе­чінкового та ниркового кровотоку, центрального венозного тиску, стабілізації рівня артеріального тиску, збільшення діурезу (до 50—60 мл сечі за 1 год), застосовують серцеві глікозиди (строфантин), нітрати, дезагрегантні засоби тощо.

Прогноз при гострому поширеному перитоніті залежить від причини, що зумовила перитоніт, вірулентності мікрофлори, своєчасності діагностики й виконання оперативного втручання, спрямованого на видалення джерела пери­тоніту, і подальшого інтенсивного лікування.

1. НВК. Клініка, діагностика, лікування

Неспецифічний виразковий коліт - це хронічне рецидивуюче запальне захворювання неясного походження, що клінічно проявляється періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в стінці товстої кишки. Уражаються слизова і підслизова оболонки кишкової стінки, для гострих форм – характерно втягнення в процес м’язової та серозної оболонок

Етіологічний фактор виразкового коліту точно не встановлений. Набагато більше обґрунтованою представляється точка зору про наявність генетично детермінованого дефекту імунної системи, що приводить до розвитку важкого запального процесу в товстій кишці. Разом з тим очевидна й роль факторів зовнішнього середовища. Є всі підстави віднести виразковий коліт до мультифакторіальних (полігенних) захворювань.

Найбільше значення в патогенезі виразкового коліту надається імунологічним порушенням, кишковому дисбактеріозу й порушенням психологічного статусу.

На імунний характер запального процесу у хворих виразковим колітом вказують дані морфологічного дослідження слизової - у власному шарі визначаються великі інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин й еозинофілів, зменшена кількість IgA-продукуючих клітин. Порушено співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів. В 20-50% випадків при виразковому коліті виявляється підвищення циркулюючих імунних комплексів, причому є кореляція з активністю запального процесу, насамперед із позакишечними проявами захворювання. Останнім часом активно вивчається роль цитокінів, простагландинів, медіаторів запалення в патогенезі виразкового коліту. Потім, багато сил дослідники витратили на вивчення ролі інфекційних факторів у розвитку виразкового коліту. Дисбактеріоз кишечнику закономірно визначається в 70 -100% хворих виразковим колітом, при цьому частота його виявлення й ступінь виразності корелюють із вагою запального процесу в товстій кишці. Уже це свідчить про значну участь дисбактеріозу в патогенезі захворювання. У складі зміненої кишкової мікрофлори є мікроорганізми, що володіють здатністю виробляти токсичні продукти, "ферменти агресії" й ушкоджувати клітини кишечнику.

Форми неспецифічного виразкового коліту (К 51):

1. Виразковий (хронічний) ентероколіт (К 51.0).

2. Виразковий (хронічний) ілеоколіт (К 51.1).

3. Виразковий (хронічний) проктит (К 51.2).

4. Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит (К 51.3).

5. Псевдополіпоз ободової кишки (К 51.4).

6. Мукозний проктоколіт (К 51.5).

7. Інші виразкові коліти (К 51.8).

8. Виразковий коліт нез‘ясований (К 51.9).

ІІ. За перебігом: миттєвий; гострий; хронічний рецидивуючий; хронічний безперервний.

ІІІ. За ступенем важкості: легкий ступень важкості; середній ступень важкості; важкий ступень.

ІV. За розповсюдженістю враження: тотальний коліт з ретроградним ілеїтом або без нього; лівобічний коліт; дистальний коліт (проктосігмоїдит, проктит).

V. За активністю запалення (за даними ендоскопії): мінімальна активність; помірна активність; виражена активність.

VІ. Періоди протікання (фази): загострення; ремісія; зворотній розвиток.

VІІ. За наявністю ускладнень: неускладнений; з ускладненями:

Ø місцеві ускладнення (перфорації, кровотечі, стриктури, псевдополіпоз, токсикодилятації, кишкові фістули, малігнізація);

Ø системні ускладнення (реактивний гепатит, токсичний гепатит, склерозуючий холангіт, стоматит, вузлова еритема, гангренозна піодермія, епісклерит, поліартрит, неспецифічний пустульозний дерматоз).

 

Важкий перебіг

— діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю

— лихоманка понад 37,5 С

— тахікардія понад 90 на хвилину

— анемія (зниження гемоглобіну менше 75 г/л)

— прискорення ШОЕ понад 3О мм/год

Середній ступінь тяжкості:

— визначається при наявності проміжних сумарних показників

Легкий перебіг:

— діарея менше 4 разів на добу

— нормальна температура тіла

— відсутність тахікардії

— легка анемія (гемоглобін не нижче 100 г/л)

— прискорення ШОЕ нижче 3О мм/год

І Клінічні:

Кишкові симптоми – домішки крові у калі (кількість крові різна – від прожилків до профузних кишкових кровотеч); діарея (3-5-10 і більше разів на добу); тенезми – хибні поклики з виділенням крові, слизу і гною („ректальний плювок”), практично без калових мас; виділення калу переважно в нічний час; закреп у поєднанні з тенезмами, зумовлений спазмом кишкового сегменту, що знаходиться вище зони ураження

Позакишкові симптоми – поліартрит (вражаються крупні суглоби, інтенсивність болю і ступінь обмеження рухів в суглобах - незначні); ураження шкіри (вузловата ерітема, пустульозні і уртикарні висипи, гангренозна піодермія); ураження очей (ірідоцикліт, увеїт, ірит, епісклерит, кератит); ураження печінки (жирова дистрофія, гепатит, цироз); ураження жовчних шляхів (склерозуючий холангіт); ураження слизової рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт); анемічний синдром (залізодефіцитна анемія); синдром ендотоксемії (лихоманка, тахікардія, пришвидшення ШОЕ)

ІІ Лабораторні

Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Заг. ан.сечі: протеїнурія помірна.

Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів, трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.

Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.

Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин.

ІІІ Інструментальні – ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий стандарт”: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової; розмиття судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні передувати огляд і пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення таких ускладнень, як періанальні абсцеси, нориці, тріщини

Рентгенологічні ознаки: оглядова рентгенограма: ознаки токсичного розширення товстої кишки; витончення стінок; зникнення гаустрацій; поява на фоні повітря пристінкових додаткових тіней, зумовлених потовщеними складками слизової.Ірігоскопія - проводиться при хронічній формі у фазі затухання загострення. Спостерігається: звуження просвіту кишки на ураженій ділянці; відсутність та нерівномірність гаустр; наявність глибоких виразок – депо барію.

Капсульна ендоскопія: наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм

Додаткові методи діагностики: рентгенологічне дослідження - іригоскопія не повинна проводитись на висоті проявів НВК, за виключенням тих випадків, коли діагноз залишається неясним. Після купування гострих симптомів іригоскопія проводиться в основному для. визначення розповсюдженості процесу, капсульна ендоскопія.

ЛІКУВАННЯ:Виразковий коліт у фазі загострення, легкий перебіг: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б; сульфаніламідні препарати: сульфасалазін 3-4 г/добу або салофальк 3 г/добу перорально, при дистальному ураженні месалазін ректально 2-4 г; вітаміни групи В, С, К та їх аналоги (в/м крапельно, п/о); ферментні препарати, антидіарейні препарати.

Виразковий коліт у фазі загострення, важкого ступеня: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б. Глюкокортикоїди (А) як засоби першої лінії. Преднізолон 360-400 мг/добу в/в 7-10 днів, або метилпреднізолон 500 мг/добу в/в 7-10 днів або гідрокортизона гемі-сукцинат або сукцинат 400-500 мг/добу в/в. Можливий прийом преднізолону всередину в дозі не менше 1 мг/кг/добу (в найбільш важких випадках 1,5-2,0 мг/кг/добу). Зниження дози – через 3 тижні по 5-10 мг щоденно. Застосовують антибактерійні засоби (ципрофлоксацин 1 г/добу, метронідазол 1 г/добу напротязі 6 місяців). В важких випадках метотрексат, азатіоприн (А). При загрозі тромбоутворення – гепарин по 1 тис ОД 4 рази на добу або фраксипарин 0,3 мл/добу підшкірно. Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмофорез, гемосорбція, гіпербарична оксигенація). Симптоматичне лікування полягає в купуванні діуреї (смекта, лоперамід), усуненні анемії, корекції білкових та електролітних зрушень, регідратації, дезінтоксикації. Корекція флори кишківника – еубіотики (С).

Покази для оперативного лікування: Абсолютні: перфорація; непрохідність кишківника; токсична дилатація кишки; абсцес; кровотеча; тяжка дисплазія або рак товстої кишки; неефективність консервативної терапії (інтенсивна терапія: в/в введення стероїдів та імуносупресорів) при блискавичному перебігу у дуже важких випадках протягом 5-7 днів; нориці; легка дисплазія епітелію.

Методом вибору операції при такій патології треба вважати колпроктектомію з виведенням кінцевої ілеостоми.

Однак при перфорації товстої кишки або токсичній дилятації об'єм оперативних втручань може бути обмеженим до колектомії з огляду на те, що проктектомія проводитиметься як наступний етап.

Для хворих із тотальним виразковим колітом із хронічним тяжким перебігом і без тенденції до видимого покращання доцільне радикальне оперативне втручання в плановому порядку — колпроктектомія з виведенням ілеостоми. При такій тактиці післяопераційна летальність зменшується в 5-6 разів порівняно з паліативними операціями, що проводилися раніше.

 

 

БІЛЕТ №3                                                                                                        

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1138; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!