Проривна виразка шлунку і 12ПК. Стадії, Діагностика
БІЛЕТ №1
- Вітчизняні школи хірургів: Пирогов, Федоров, Кримов, Іщенко, Дейнека, Чухрієнко, Грабченко, Шалімов, Амосов, Даніленко.
Даниленко Напрями наукових досліджень: хірургія серця і магістральних судин, анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія; запропонував низку нових методів хірургічного лікування хворих із патологією серця і магістральних судин; удосконалив методи дефібриляції та електростимуляції при блокадах серця; створив серію апаратів штучного кровообігу; опрацював класифікацію патології серцевої діяльності, запропонував відповідні симптомокомплекси; опрацював систему контролю фізіологічних показників організму прооперованих хворих.
Грабченко-якийсь вінницький хірург
З 1945 по 1951 рiк завiдувачем кафедри працював ректор інституту, Заслужений діяч науки професор I.Я.Дейнека . Талановитий хірург та видатний науковець І.Я.Дейнека займався вивченням проблем пухлинної патології прямої кишки та ранньої діагностики передракових захворювань, лікування та діагностики ехінококкозу внутрішніх органів.
Чухрієнко Дмитро Павлович – засновник однієї з визначних хірургічних шкіл Дніпропетровська. під його керівництвом кафедра зробила значний внесок у розвиток і впровадження нових реконструктивних, пластичних операцій, алотрансплантацій. Вперше в Дніпропетровській області почав виконувати операції на серці, застосував екстракорпоральний гемодіаліз.
|
|
|
О.П. Кримова по своей направленности можно разделить на 4 группы: военно-полевая хирургия, заболевания почек и околопочечной клетчатки, герниологии, история отечественной медицины.
Высшая педагогическая школа в лице О.П. Кримова имела замечательного педагога. Его учебник "Курс специальной хирургии" (1940) в течение 15 лет был главным пособием в медицинских институтах. О.П. Кримов с большим воодушевлением читал лекции, присутствовал на практических занятиях, приучал будущего врача к клиническому мышлению, передавая им свой многолетний опыт.
М.І. Пирогов класичні праці "Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій" і "Топографічна анатомія заморожених розпилів людського тіла, зроблених у трьох напрямах", що дало змогу закласти підвалини для розвитку топографічної анатомії. У 1846 р.уперше в Росії застосував ефірний наркоз під час видалення грудної залози, ураженої раковою пухлиною, і вперше у світі застосував цей наркоз у воєнних умовах. Значного поширення набуло застосування ефірного наркозу під час Кримської війни. Задовго до Лістера і Земельвейса він застосовував такі антисептики, як спиртовий розчин йоду, спирт, розчин нітрату срібла, розчин хлорної води для боротьби з "міазмами" (тобто із заразним началом нагноєння ран, що, за його переконанням, могли передавати хворі один одному).
|
|
|
Сергій Петрович Федоров були присвячені що почала тоді інтенсивно розвиватися урології. Він розробив косо-поперечний і косо-поперековий розрізи для доступу до нирки (розрізи по Федорову), операцію піелотоміі (операція Федорова), способи интракапсулярной і так званої субкапсулярної нефректомії (операції з Федорову). Він запропонував оперативний доступ до надпочечнику (доступ Федорова); при післяпологових мочеточнікововлагаліщних свищах - операцію чрезвлагаліщной імплантації сечоводів в сечовий міхур (операція Федорова); оригінальний спосіб фіксації опущеною нирки (нефропексія по Федорову). Першим у світі Федоров справив (1899) одномоментну чреспузирную аденомектомію. Крім того, він сконструював ряд інструментів для операцій на нирках і сечовому міхурі - двозубий гачок, вигнуті під прямим кутом ниркові затискачі, зажим для загарбання пухлин сечового міхура і т.д. (Інструменти Федорова). Він сконструював (разом з інженером Менцелем) оригінальний ручний двигун для трепанації черепа, запропонував свій метод краніотомія, рекомендував доступ до основи черепа, зокрема до придатку мозку. Федоров першим описав нову нозологічну форму захворювання стравоходу - його атонию. Він багато оперував, першим у світі (1902) після холецистектомії наглухо зашив черевну порожнину. Федоров знайшов свій доступ до жовчовивідних шляхах (доступ Федорова), став автором операцій при неудалімих пухлинах кардії і нижньої третини стравоходу і при тотальному раку шлунка (операції Федорова), винайшов спосіб видалення жовчного міхура (спосіб Федорова), оригінальний шов печінки (шов Федорова) , а також спосіб накладення протиприродного заднього проходу (спосіб Федорова). Крім того, Федоров вперше застосував розроблений Н.П. Кравкова внутрішньовенний Гедоналовий наркоз.
|
|
|
І. М. Іщенко Праці присвячені питанням урології, хірургії черевної порожнини, клініці та терапії черепно-мозкової травми та питанням військово-польової хірургії: хірургічному лікуванню вогнепальних поранень головного мозку, спинного мозку і периферичної нервової системи, лікуванню анаеробної інфекції, питанням гострих втрат крові та її переливання, лікуванню термічних опіків, питанням організації хірургічної допомоги пораненим на передових етапах евакуації та історії військово-польової хірургії. Він обґрунтував доцільність використання в хірургії комбінованого знеболювання, що є основою сучасної анестезіології, розробляв інтубаційний потенцирований наркоз, розробляв показання до застосування гіпортемії і нейроплегії. В 1950 році опублікував монографію «Наркоз і анестезія».Разом з М. М. Губергріцем написав книгу «Диагностика заболеваний почек».
|
|
|
Шалімов - став першим лікарем, котрий провів вдалу пересадку підшлункової залози хворому на діабет, розробив і впровадив нові методи операцій за онкологічних захворювань, органів травлення, судин, серця. Шалімов запровадив нові методи операцій при захворюваннях органів травлення, серця, онкологічних захворюваннях тощо.Під керівництвом Шалімова проведено першу в Україні операцію пересадки серця.
Амосов - створив та очолив першу в країні кафедру грудної хірургії для вдосконалення лікарів. В 1958 р. починає співпрацювати з Інститутом кібернетики в галузі фізіологічних досліджень серця. 1963 рік — уперше у СРСР зробив протез мітрального клапана.
Клініку серцевої хірургії, яку очолював Амосов, в 1983 році реорганізували в Київський науково-дослідний інститут серцевої хірургії. Під його керівництвом проведені фундаментальні дослідження систем саморегулювання серця, здійснена розробка та побудова фізіологічної моделі внутрішнього середовища організму людини, моделювання на ЕОМ основних психічних функцій і деяких соціальнопсихологічних механізмів поведінки людини.
Гострий холецистит
У виникненні та перебігу гострого холециститу відіграють роль різні чинники, провідними з яких є інфекція, порушення пасажу жовчі внаслідок об-турації жовчних проток каменями або слизом, їх стриктура або стеноз, дуоденостаз, атонія жовчного міхура, рефлюкс панкреатичних ферментів у жовчні шляхи в умовах жовчної гіпертензії, порушення кровопостачання стінки жовчного міхура та ін. Певну роль відіграє травматичне пошкодження слизової оболонки жовчного міхура жовчними каменями.
Нині патогенез гострого холециститу розглядають, насамперед, з позицій теорії жовчної гіпертензії. Гостре порушення прохідності жовчних шляхів спричинює порушення кровообігу в стінці жовчного міхура з подальшою її деструкцією. Унаслідок стазу жовчі й жовчної гіпертензії знижується бар'єрна функція епітелію слизової оболонки жовчного міхура, що сприяє проникненню в його стінку мікроорганізмів висхідним — з дванадцятипалої кишки, лімфогенним чи гемотагенним — з печінки, жовчних шляхів, суміжних органів у разі їх запалення, шляхами. Частіше при гострому холециститі виділяють кишкову паличку, ентеро-, стафіло- та стрептококи, протей, шигели, нерідко в поєднанні з неклостридіальною анаеробною інфекцією (до 75 % спостережень — при деструктивних формах гострого холециститу).
Останніми роками доведено роль хронічних змін стінки жовчного міхура у виникненні гострого холециститу. Зміни у вигляді склерозу й атрофії елементів стінки жовчного міхура знижують його скоротливу здатність і дренажну функцію. На тлі цих змін гостре запалення жовчного міхура супроводжується більш глибокими, швидко прогресуючими деструктивними процесами.
Класифікація— калькульозний;— некалькульозний.
II. За ступенем вираженості морфологічних змін
—катаральний;
—флегмонозний;
—гангренозний.
III. За наявністю ускладнень:
—неускладнений;
—ускладнений.
КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого холециститу досить характерний у більшості пацієнтів. Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляється постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.
До основних симптомів належать:
—біль з типовою локалізацією та іррадіацією;
—ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);
—ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація, біль і напруження передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).
Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слабкість, зниження працездатності тощо.
Больовий синдром є обов'язковою і стабільною клінічною ознакою гострого холециститу. Характерним для цього захворювання є досить виражений наростаючий біль у правій підребровій та надчеревній ділянках з іррадіацією у праву надключичну ділянку, праве плече (симптом Березнеговського—Єлекера), поперекову ділянку, який, як правило, починається вночі або вранці. Саме появі болю нерідко передує порушення дієти. На початку захворювання біль пов'язаний зі спастичним скороченням м'язів стінки жовчного міхура, у подальшому — з його перерозтягненням і подразненням очеревини, супроводжується напруженням м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці. У деяких хворих відзначають холецисто-кардіальний синдром (симптом Боткіна) — вісцеро-вісцеральний переймоподібний біль у ділянці серця, під лівою лопаткою, у лівому плечі, який імітує прояви ішемічної хвороби серця і навіть інфаркту міокарда. Інколи біль локалізується під мечоподібним відростком (симптом Губергріца). Найменша фізична активність зумовлює посилення інтенсивності болю.
Іншими важливими ознаками захворювання є диспепсичні явища — нудота і блювання, які виникають на висоті захворювання та не приносять полегшення. Частота блювання при гострому холециститі конкурує лише з такою при гострому панкреатиті і є наслідком жовчної та дуоденальної гіпертензії у поєднанні з гіперпродукцією вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки. Унаслідок цього напочатку захворювання блювотні маси є вмістом шлунка, у подальшому — з домішкою жовчі. Хворі скаржаться нерідко на гіркоту і сухість у роті, іноді — відрижку. Проявом жовчної гіпертензії може бути обтураційна жовтяниця, спричинена запальними змінами в жовчних протоках, особливо за наявності їх стриктури або стенозу, обтурації каменем тощо.
Ознаками запального процесу є підвищення температури тіла понад 37,5 °С, слабкість, головний біль, тахікардія та інші, які в динаміці прогресують.
Язик, як правило, обкладений нашаруванням біло-сірого забарвлення.
Під час огляду живота в худорлявих пацієнтів можна виявити випинання у правій підребровій ділянці внаслідок збільшення розмірів жовчного міхура, що є наслідком обтурації жовчних проток каменем або запального інфільтрату. Відзначають відставання правої половини живота під час дихання, зміщення пупка доверху і праворуч (симптом Караванова), що є наслідком скорочення м'язів живота. У зв'язку з посиленням болю під час вдиху відзначають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання.
Під час пальпації живота виникає біль у правій підребровій ділянці, де нерідко відзначають захисне напруження м'язів.
Для гострого холециститу характерні больові симптоми:
—симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;
—симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;
—симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;
—симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;
—симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);
—симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;
—симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).
При виникненні гострого панкреатиту позитивні симптоми Керте, Мейо— Робсона.
У разі поширення запального процесу на парієтальний листок очеревини і виникнення перитоніту відзначають симптоми подразнення очеревини — Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, Роздольського різного ступеня вира-женості (різко позитивний, позитивний, слабко позитивний, сумнівний, негативний).
За класичного перебігу гострого холециститу його діагностика не становить труднощів. Вона базується на аналізі даних анемнезу, клінічних симптомів, результатів об'єктивного обстеження. Важливими для діагностики захворювання є допоміжні параклінічні методи дослідження.
За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ураження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів аланін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холеста-зу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшення показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підвищення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.
ультразвукове дослідження, яке вважають методом вибору. Його широке впровадження у клініку стало революційним у бі-ліарній хірургії. За його допомогою візуалізують жовчний міхур, визначають його величину, форму, товщину стінки, наявність шаруватості (ознака запального процесу), деформації, ширину жовчних проток, наявність у них каменів, стан прилеглих тканин (перивезикальний інфільтрат, абсцес) та суміжних органів (підшлункова залоза, печінка, нирки) та ін..
рентгеноконтрастні до- та інтраопераційні методи дослідження біліарної системи, зокрема ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, яку здійснюють шляхом уведення контрастної речовини через катетер, проведений у канал фіб-рогастродуоденоскопа, а далі — через великий сосочок дванадцятипалої кишки в термінальний відділ спільної жовчної протоки. Застосування методу дає можливість встановити причину обтурації спільної жовчної та загальної печінкової проток, наявність каменів, стриктури, стенозу, дивертикулів, кіст, повітря (свідчить про утворення нориці між жовчними шляхами і шлунком або кишками) та ін.
Тактикою сьогодні є активно-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:
1. Ліжковий режим.
2.Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гормонів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.
3.Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.
4.Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії
(розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).
5.Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).
6.Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).
7. Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.).
При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднання анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.
8.За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).
9.Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).
10. Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.
Хірургічне лікування. Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконанням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощення його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іноді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).
Проривна виразка шлунку і 12ПК. Стадії, Діагностика.
Під перфорацією (проривом) виразки шлунка та дванадцятипалої кишки розуміють прорив виразки у вільну черевну порожнину з надходженням у неї шлунково-дуоденального вмісту і повітря. Основні причини виникнення перфорації гастродуоденальних виразок можна розділити на: 1) сприятливі; 2) викликаючі.
До сприятливих причин виникнення перфорації гастродуоденальних виразок відносять загострення виразкової хвороби, яке супроводжується прогресуючим процесом деструкції і некрозу стінки шлунка або дванадцятипалої кишки.
Іншими факторамислужить фізичне навантаження, переповнення шлунка їжею, зловживання алкоголем, нервово-психічні порушення в організмі (стрес), які призводять до підвищення внутрішньочеревного, внутрішньо-шлункового тиску, викликають підвищення секреції з високою кислотністю шлункового соку.
До викликаючих факторів відноситься проникнення у виразку вірулентної інфекції, виникнення місцевої гіперергічної реакції, яка викликає тромбоз вен. Тромбоз, тромбофлебіт вен шлунка як місцева реакція на автоімунний процес призводить до виникнення перфорації.
Перфорація гастродуоденальних виразок призводить до постійного надходження в черевну порожнину гастродуоденального вмісту, який діє на очеревину як хімічний, фізичний, а потім і бактеріальний подразник. У перші шість годин у зв’язку з бактерицидною дією шлункового соку виникає асиптичне запалення. Клінічна картина і порушення в організмі нагадують патогенез та клініку шоку, що дало можливість назвати цю стадію стадією шоку.
З моменту, коли витікання вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки припиняється і його бактерицидна дія закінчується, внаслідок парезу нервових закінчень очеревини (6-12 год) зникають кардинальні ознаки перфорації. Стан хворого покращується, настає період “уявного благополуччя” з розвитком бактеріального перитоніту, викликаного стрептококом, стафілококом, кишковою паличкою тощо. Запальний процес переходить у третю стадію – стадію прогресуючого перитоніту.
У деяких випадках перфоративний отвір невеликих розмірів може через певний час прикритися фібрином, сальником. При цьому загальний запальний процес обмежується і набуває локального характеру – виникає прикрита перфоративна виразка.
Класифікація.
1. За етіологією: виразкові і медикаментозні.
2. За локалізацією:
а) виразки шлунка – передньої, задньої стінки, малої кривизни – антральні, препілоричні, пілоричні, кардіальні;
б) виразки дванадцятипалої кишки: передньої, задньої стінки.
3. За перебігом: перфорація у вільну черевну порожнину, прикриті перфорації, атипові перфораціі(О.О.Шалімов, 1987).
4. За клінічними стадіями: стадія шоку, стадія уявного благополуччя, стадія перитоніту.
Клінічна симптоматика.
У більшості хворих перфорація виразок шлунка та дванадцятипалої кишки виникає раптово, супроводжується різким болем у животі і клінічною картиною гострого перитоніту. Біль буває настільки сильними, що хворі порівнюють його з ударом багнетом. Він носить постійний характер, локалізується спочатку в епігастральній ділянці, потім поширюється по всьому животу, частіше по його правому боковому каналу.
Внаслідок подразнення шлунково-дуоденальним вмістом закінчень діафрагмального нерва біль іррадіюює в праве, ліве плече, лопатку, надключичні ділянки, залежно від локалізації перфорації шлунка чи дванадцятипалої кишки (симптом Елекера).
До загальних симтомів перфоративної виразки відносять нудоту, спрагу, сухість у роті. Стан хворих завжди важкий. Вони займають вимушене положення на спині або на боці з приведеними до живота ногами, попереджують найменші рухи, які посилюють боль. Вираз обличчя страждальний. Спостерігається блідість шкірних покривів, холодний піт на обличчі, похолодання кінцівок. Дихання часте, поверхневе, хворий не може зробити глибокий вдих. Пульс з початку перфорації сповільнений або нормальний. Артеріальний тиск понижений. Температура тіла спочатку нормальна або субфебрильна, при прогресуванні перитоніту підвищується разом з прискоренням пульсу.
Живіт при огляді плоский або втягнутий. Передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання. У 40-50% випадків у хворих виявляється симптом Чугуєва поперечна складка шкіри на рівні або вище пупка.
Із аускультативних симптомів в діагностиці перфоративної виразки має значення посилення перистальтичних шумів після перфорації, які потім стають слабшими, і навіть повністю зникають, у зв'язку з розвитком і прогресуванням перитоніту визначається проведення серцевих тонів до пупка (симптом Гюстена).
Іншим постійним симптомом перфоративної виразки є напруження м'язів передньої черевної стінки. Воно може поширюватись на весь живіт, рідше – лише на верхні відділи. Тільки в деяких випадках у хворих похилого віку напруження м'язів може бути відсутнім або нечітко вираженим.
Постійне напруження м'язів передньої черевної стінки характеризується образним висловом – “дошкоподібний живіт», поєднується з різко позитивними симптомами подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Роздольського).
При перкусії замість звичайного притуплення над ділянкою печінки виявляють зменшення печінкової тупості або її зникнення (позитивний симптом Спіжарного). У зв'язку з наявністю вільної рідини в черевній порожнині можна виявити притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота (симптом де Кервена).
При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється різка болючість, нависання передньої стінки прямої кишки (симптом Куленкампфа), при вагінальному обстеженні – різка болючість заднього склепіння піхви (симптом Промтова).
До основних симптомів належать:
1. Раптове виникнення різкого болю у верхньому відділі живота (багнетоподібний біль).
2. Наявність типового виразкового анамнезу або невизначених шлункових скарг.
3. “Дошкоподібне” напруження передньої черевної стінки.
Ці симптоми об’єднуються в тріаду Мондора.
Другорядні симптоми характеризуються:
1. Загальними порушеннями: утруднене дихання, брадикардія з переходом в тахікардію, зниження артеріального тиску.
2. Функціональними порушеннями: одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабість, затримка випороженнь.
3. Об’єктивними змінами, які виявляються при обстеженні хворого:
3.1. Вимушене положення тіла з приведеними до живота ногами.
3.2. Блідість шкірних покривів.
3.3. Холодний липкий піт.
3.4. Патогномонічні симптоми:
а) симптом Щоткіна-Блюмберга;
б) гіперестезія шкіри живота;
в) зникнення або зменшення печінкової тупості (симптоми Спіжарного, Жобера)
д) “симптом плеску”, який виявляється при перкусії епігастральної ділянки; з) тріада Гюстена: приведення серцевих тонів до пупка, перітонеальне тертя, яке нагадує шум тертя плеври в ділянці краю реберної дуги, металічний шум, який виникає на вдиху і пов'язаний з наявністю вільного газу, що виходить через перфоративний отвір.
При цьому для першого періоду характерні:
1) сильний раптовий біль у верхньому відділі живота;
2) важкий загальний стан хворого (шок, колапс);
3) часте поверхневе дихання;
4) блювання;
5) нормальна або понижена температура при картині розлитого гострого перитоніту.
У період уявного благополуччя, незважаючи на зменшення болю, поліпшення загального стану і гемодинамічних показників, деяку стертість клінічної картини, злишається ряд важливих симптомів, які вказують на прогресевання запалення в черевній порожнині:
1. напруження передньої черевної стінки;
2. різка болючість при пальпації;
3. зникнення печінкової тупості;
4. наявність вільної рідини в животі;
5. виражені перитонеальні симптоми.
У період прогресуючого перитоніту спостерігають:
1. погіршання стану хворого;
2. почастішання блювання;
3. обличчя Гіппократа;
4. здуття живота, інколи послаблення м’язового захисту;
5. різко виражені перитонеальні симптоми;
6. частий пульс, зниження артеріального тиску;
7. підвищення температури;
8. високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво.
Прикрита перфорація - коли перфоративний отвір невеликих розмірів і в шлунку мало вмісту в момент перфорації, при благоприємному взаєморозташуванні сусідніх органів, яке сприяє швидкому прикриттю перфоративного отвору сальником, фібрином, печінкою.
У клінічній картині прикритої перфорації за протіканням розрізнюють дві стадіі:
1. Стадія перфорації, коли шлунково-дуоденальний вміст вільно виливається в черевну порожнину. Клініка в даний період нічим не відрізняється від типової перфорації.
2. Стадія зменшення клінічних симптомів, при якій перфоративний отвір прикривається, і вміст шлунка або дванадцятипалої кишки більше не виливається в черевну порожнину. Клінічний перебіг перфорації ніби зупиняється: стихає біль, покращується загальний стан, зменшується напруження м'язів. Але і в цій фазі залишається ряд симптомів, які вказують на перфорацію виразки: різного ступеня напруження м’язів в епігастрії або правому підребер’ї (симптом Ратнера-Вікера), біль при пальпації, перитонеальні симптоми, прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, субфебрильна температура.
Якщо прикриття перфоративного отвору настало відразу після перфорації і в черевну порожнину потрапило мало вмісту, то наслідок перфорації може бути сприятливим при відповідному лікуванні. Але у більшості хворих прикриття буває нестійким, прикриваючий орган відходить від отвору, і шлунково-дуоденальний вміст знову надходить у черевну порожнину, що має назву “двомоментної перфорації”. У частини хворих навіть при стійкому прикритті перфоративного отвору нерідко прогресує перитоніт або утворюються підпечінкові, піддіафрагмальні абсцеси, при яких важкість, складність і ризик операції не менший, ніж при перфоративній виразці.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Лабораторні методи дослідження при перфоративній виразці не виявляють характерних змін у крові та сечі. Тільки при розвитку перитоніту з’являється гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво.
Немає необхідності нераціонально розширювати показання до застосування інструментальних методів діагностики, що потребує додаткового часу і може погіршити стан хворого, в зв'язку з чим етапність інструментального дослідження наступна:
1. Оглядова рентгеноскопія та рентгенографія черевної порожнини (піддіафрагмальні простори). Пневмоперитонеум виявляється в 42-80% випадків (симптом Жобера). Вільний газ під діафрагмою може симулювати інтерпозиція товстої кишки, характерна для гострого панкреатиту (симптом Хелатіді). Для виключення помилки слід змінити положення хворого. При наявності вільного газу під діафрагмою після зміни положення хворого смужка газу зміщується, що не спостерігається при інтерпозиції кишки.
2. Пневмогастрографія і пневмогастроманометрія. Метод включає введення в шлунок через зонд 400-500 мл кисню і вимірювання внутрішньошлункового тиску з наступним відсмоктуванням кисню. При цьому можливий пневмоперитонеум у піддіафрагмальному просторі.
3. Фіброгастродуоденоскопія. Дозволяє виявити виразку, інколи перфоративний отвір у ній. Після цього обстеження при рентгенографії завжди виявляється вільний газ у черевній порожнині.
4. Контрастна гастрографія проводиться шляхом введення в шлунок 40-60 мл водорозчинного контрасту (кардіотраст, урографія). Після цього проводиться поліпозиційне обстеження на правому і лівому боці. При перфоративних виразках шлунка контрастна речовина затікає під печінку і в правий боковий канал живота. Перспективнішим методом є метод подвійного контрастування. Для цього після відсмоктування шлункового вмісту в шлунок вводять 400-600 мл повітря і 40-80 мл контрастної речовини.
5. Лапароцентез. Під місцевою анестезією проводиться абдомінальна пункція по середній лінії живота на 2-3 см нижче пупка під кутом 400 в напрямку до правого підребер’я з допомогою троакара. Після видалення стилета в гільзу вводиться поліхлорвінілова трубка, з якої аспірується ексудат. Виконується діагностична проба І.І. Неймарка. До 2-3 крапель ексудату додають 4-5 крапель 10% розчину йоду. Якщо в рідині є домішки шлункового вмісту, то під дією йоду він стає брудно-синім (наявність крохмалю).
6. Лапароскопія. Загальним у лапароскопічній картині перфоративної виразки є зміни звичайного співідношення органів в зоні перфорації. Над ділянкою перфорації на передній стінці розташовується частина інфільтратованого сальника, який легко зміщується, відкриваючи перфоративний отвір. При цьому в черевній порожнині з’являється велика кількість мутної рідини слизоподібного характеру, яка стає світлішою в міру віддалення від місця перфорації.
БІЛЕТ 2
- Методи обстеження при захвор шлунка. Оцінка Ро
1. фізикальне обстеження, тобто таке, яке лікар виконує прямо у себе в кабінеті власними силами;
2. лабораторні методи;
3. інструментальні методи дослідження.
шлунок – гастроскопія, рН-метрія, рентгенологічне дослідження, гістологічне, морфлогічне, цитологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка, уреазний та серологічні тести на Helicobacter pylori, дихальні тести, ПЛР;
Морфологічний метод. Золотим стандартом діагностики інфекції, тобто методом, яка володіє найбільш високими робочими характеристиками є морфологічне типування бактерій H.pylori в гістологічних препаратах слизової оболонки.
Морфологічне дослідження дозволяє оцінити характер запалення, активність гастриту, наявність і ступінь вираженості атрофії, метаплазії, наявність і ступінь обсіменіння бактеріями H.pylori (напівкількісний метод). Достовірність морфологічної діагностики забезпечується вивченням серійних зрізів і дослідженням не менше чотирьох біоптатів, отриманих з антрального відділу і тіла шлунка.
Гастроскопія (фгдс) – спосіб огляду внутрішньої поверхні і шлунка за допомогою оптичного приладу – гастроскопа. Цей метод дослідження є одним з основних.У нормі складчатість слизової оболонки шлунка більше виражена на малій і великій кривизні. Слизова оболонка - від блідо-рожевого до червоного кольору. При нагнітанні повітря в порожнину шлунка складки розгладжуються. Воротар набуває форми розетки і при значному роздуванні шлунка досягає в діаметрі 1,5 см.
Перед гастроскопією доцільно провести рентгенологічне обстеження хворого, щоб виключити протипоказання - звуження стравоходу, дивертикули стравоходу, розширення вен стравоходу тощо.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1501; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!