Тазові абсцеси. Особливості. Пальцеве дослідження прямої кишки
Тазові абсцеси (абсцеси прямокишково-маточного поглиблення) - локалізуються в найнижчому відділі черевної порожнини: у чоловіків в excavatioretrovesicalis, а у жінок - в excavatioretrouterina. Абсцеси в прямокишково-міхуровому заглибленні виникають частіше при тазовому розміщенні відростка внаслідок інфікування ексудату і крові, що накопичується в малому тазу. Виникає в прямокишково-матковому або прямокишковому міхуровому просторі абсцес може займати не тільки малий таз, а й поширюватися до однієї з клубових областей. Кількість гною при цьому досягає 2 л і більше.
Якщо після операції з приводу будь-якого гострого захворювання черевної порожнини, особливо ускладненого перитонітом, знову спостерігаються підвищення температури тіла, наростання лейкоцитозу і приєднуються симптоми з боку тазових органів (часте сечовипускання, тенезми, пронос, виділення слизу з прямої кишки), то треба думати про абсцеси в порожнині тазу. Зрідка хворих турбує біль внизу живота. Виявити рентгенологічні ознаки абсцесу в тазу вдається рідко, так як в порожнині тазового абсцесу газу зазвичай не буває.
Клінічна картина тазових абсцесів після апендектомії. Абсцес прямокишково-маточного поглиблення формується в термін від 6 до 30 діб після виконання апендектомії. Він характеризується наявністю двох груп симптомів: загальних і місцевих. Загальні симптоми супроводжуються гектической температурою, слабкістю, пітливістю. Місцеві симптоми представлені болем в нижніх відділах живота, за лоном, порушенням функцій тазових органів (дизуричні розлади, тенезми, виділення слизу з прямої кишки). Діагностика тазових абсцесів після апендектомії. На користь гнійно-запального процесу в черевній порожнині свідчать лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищена ШОЕ. Per rectum знаходять Зниження тонусу сфінктера, що пов`язано з токсичним пошкодженням п. Pelvicum- хворобливість передньої стінки прямої кишки, її нависання. Пальпація надлобкової області зазвичай болюча, і нерідко при цьому визначається верхній полюс абсцесу. Відзначається більш-менш виражене локальне напруження м'язів. Діагноз встановлюють при пальцевому дослідженні піхви або прямої кишки. Нависання задньої частини склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки та визначення при цьому бімануально болючого інфільтрату в порожнині малого таза, зниження тонусу сфінктера прямої кишки, а іноді і зяяння анального отвору дозволяють припустити наявність ускладнення.
У деяких випадках інфільтрат може займати всю порожнину малого газу і поширюватися в обидві клубові області, визначаючись навіть над лобком. Поступово в центрі інфільтрату на передній стінці кишки з'являється розм'якшення.
При довгоіснуючих абсцесах пальпується болючий інфільтрат по передній стінці кишки з осередками розм`якшення. Per vaginum відзначаються хворобливість заднього зведення, інтенсивні болі при зміщенні шийки матки. Для уточнення діагнозу застосовують УЗД і діагностичну пункцію. Пункція передбачуваного гнійника у жінок виконується через задній звід піхви, а у чоловіків і дітей - через передню стінку прямої кишки.
|
|
|
|
|
|
Лікування тазових абсцесів після апендектомії. Після отримання під час пункції гною у жінок проводять задню кольпотомію, а у чоловіків і дітей абсцес розкривають по голці. У порожнину гнійника на 2-3 дня вводиться дренажна трубка. Вчасно не діагностований тазовий абсцес ускладнюється проривом: а) у вільну черевну порожнину з розвитком перітоніта- б) в сусідні порожнисті органи (в сечовий міхур, в пряму і сліпу кишки, фаллопієву трубу).
Тому має бути правилом систематичне ректальне дослідження хворих із загальним перитонітом. При виявленні інфільтрату хворому призначають 2-3 рази на добу клізми з ромашки (температури 35-40 ° С), антибіотики. При розм’якшенні інфільтрату показана пункція передньої стінки прямої кишки у чоловіків і задньої частини склепіння піхви - у жінок. Пункцію необхідно проводити в умовах операційної під загальним знеболенням з тим, щоб при наявності гною по голці провести розтин абсцесу і дренувати його стандартною силіконовою або гумовою трубкою. Спорожнення абсцесу у жінок здійснюють через піхву шляхом задню кольпотомію.
Розтин тазового абсцесу через пряму кишку - може викликати ряд ускладнень: розтин сечового міхура, кровотеча, попадання калу в порожнину абсцесу. Для попередження виникнення ускладнень перед пункцією ставлять очисну клізму, призначають рідку їжу, роблять катетеризацію сечового міхура і розтягнення сфінктера прямої кишки. Пункцію, а надалі розріз стінки кишки виробляють після розширення її (ректальним або гінекологічним дзеркалом) і обробки спиртовим розчином йоду (строго посередині). Глибину розрізу скальпеля слід регулювати, обернувши його смужкою марлі і залишивши потрібну довжину вістря. При появі гною розріз розширюють корнцангом. Введену в отвір дренажну трубку видаляють звичайно через 3 доби.
Найчастіше після спорожнення абсцесу швидко настає одужання. Несвоєчасне розтин може призвести до самостійного прориву абсцесу в черевну порожнину або пряму кишку, піхву або сечовий міхур, що нерідко призводить до утворення свища.
|
|
|
|
|
|
Ректальне дослідження проводиться в певному положенні тіла хворого, яке безпосередньо залежить від скарг і больових відчуттів, тобто при підозрі в якомусь конкретному захворюванні.
Тут виділяють наступні можливі положення для обстеження:
§ пацієнт лежить на боці, коліна зігнуті – поза дозволяє визначити захворювання прямої кишки і наявність новоутворень;
§ пацієнт знаходиться в колінно-
§ ліктьовий позі – дослідження дозволяє визначити ступінь і форму новоутворення, а також виявити пошкодження слизової оболонки прямої кишки;
§ пацієнт лежить на спині на гінекологічному кріслі або на кушетці з присогнутыми ногами, які розставлені широко в різні сторони – така поза використовується для визначення захворювань сечостатевої системи у жінок та сечового міхура у чоловіків;
§ пацієнт сидить на корточках – при необхідності обстеження верхніх відділів прямої кишки;
§ пацієнт лежить на спині на кушетці, витягнувши руки і ноги в прямому положенні поза необхідна для виявлення перитоніту або абсцесу.
Розрізняють три методики пальцевого дослідження прямої кишки:
Однопальцевое обстеження – лікар змащує вказівний палець вазеліном і вводить його в пряму кишку, розпочавши огляд. Таким чином, фахівець може розпізнати стан стінок анального каналу, виявити які-небудь новоутворення, перевірити стан внутрішніх статевих органів (шийку матки, вагінальну перегородку, стан простати у чоловіків). За допомогою однопальцевого методу фахівець може промацати крижі і куприк, оскільки іноді біль в паховій області і внизу живота може бути викликана саме пошкодженням нижній частині хребта. Після того, як лікар виймає палець, він досліджує залишилася слиз, де нерідко можна виявити гній, кров та інші неприємні і ненормальні виділення.
Двупальцевое обстеження – лікар використовує палець однієї руки, вводячи його в пряму кишку і палець другої руки, натискуючи ним у зоні лобка. Таким чином можна дослідити і виявити захворювання або пухлини у верхньому відділі прямої кишки або тазовій очеревині. За допомогою представленої методики дослідження фахівець також визначає рухомість стінки прямої кишки до піхви у жінки.
Дворучне обстеження – метод проведення процедури практично не відрізняється від двупальцевого, за винятком використання пальців другої руки. У чоловіка проникнення пальця в цьому випадку здійснюється в анальний отвір, а у жінок може проходити через піхву, якщо є підозри на наявність злоякісних пухлин на передній стінці прямої кишки.
Можна виявити такі небезпечні новоутворення, як внутрішні гемороїдальні вузли, різні пухлини, поліпи, анальні тріщини (тут також можна визначити форму), збільшення передміхурової залози, сторонні тіла, запальні інфільтрати.
За допомогою пальцевого дослідження можна діагностувати недостатність анального сфінктера і навіть зміни внутрішніх статевих органів у жінок.
Білет 5
1 Защемленні грижі. Ріхтеровське защемлення, особливості клінічного перебігу.
Ускладнення зовнішніх черевних гриж через тривале грижоносійство. Поділяються на гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження) тахронічні (невправимість, пухлини).
Защемлення грижі– це непередбачене швидке стиснення вмісту грижового мішка в грижових воротах з наступним порушенням кровообігу в тканинах, що призводить до порушення їх трофіки танекрозу.
За патогенезом:
- Еластичне защемлення(inсarceratioherniaeelasticaacuta). Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревноготиску, у результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а післязменшення внутрішньочеревного тиску – скорочуються і стискають органи, якіпри підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок.
- Калове защемлення(incarceratioherniaestercoralis) трапляється рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, схильних до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основноюумовою утворення калового защемлення є накопичення в кишковій петлізначної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або каловезащемлення за типом странгуляційної кишкової непрохідності або каловезащемлення від перегину відвідної частини кишкової петлі по відношенню донадмірно розтягнутого привідного відділу.
- Змішане защемленняСвоєчасно не ліквідоване каловезащемлення може закінчуватися еластичним. Частіше трапляється у людей похилого і старечого віку, схильних дотромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки часто знижені і томузмертвіння кишкової петлі розвивається швидко.
За формою:
- Пристінкове защемлення (herniaRichter) стискується не вся кишка, а тільки частина її стінки вільної від брижі. Грижове випинання має невеликірозміри і його важко визначити, особливо у повних хворих. Частішепристінкове защемлення виникає при грижах лінії Spieghel, стегнових грижах.Переважно защемляється тонка кишка, але описані випадки защемлення стінкишлунка при грижах білої лінії живота, а також сечового міхура при пахвиннихгрижах. . В клінічному протіканні відсутні явища гострої кишкової непрохідності. Переважають місцеві ознаки запалення грижі. Різновидом пристінкового защемлення є грижа ЛІТРЕ (защемлення дивертикула Маккеля в грижі).
- Ретроградне защемлення (incarceratio retrograda) (hernia Maydl) угрижових воротах защемляється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходитьсяу грижовому мішку, але й брижа петлі кишки, розташованої в черевнійпорожнині. Типова форма ретроградного защемлення – W-подібна. Патологічнізміни наступають скоріше в петлі кишки, яка знаходиться у черевнійпорожнині.
- грижа Littre-грижу, при якій защемляється дивертикул Mekkel,.При стисненні судин брижі в защемлених петлях спочатку розвивається набряк.Венозний застій і ексудація призводять до накопичення в порожнині грижовогомішка прозорої рідини, яка згодом набуває геморагічного характеру. Некротичні зміни в защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій через стінку кишки і інфікуванням транссудату – „грижової води”, яка каламутніє, набуває гнилісного запаху. Гнійно-некротичні зміни поширюються на оточуючі тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового мішка, а після її розкриття нерідко у защемленій петлі виникає кишкова нориця.
Клінічна картина: гострий раптовий інтенсивний боль в ділянці грижі. нудотою, гикавкою, блюванням. Швидкість появи симптомів залежить відвмісту грижового мішка і виду защемлення. Місцево - збільшення грижового випинання, стабільність його розмірів при зміні положення тіла. Пальпація - підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль, так і через значне напруження грижі. Симптом кашльового поштовху від’ємний, при натужуванні розміри грижі незмінюються. При перкусії - защемлення порожнистого органу визначається тимпаніт, а при защемленні сальника, сечового міхура - тупість. Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщеннярідини.
Симптоми:
Симптом Мельника – у положенні стоячи хворий відхиляє тулуб дозаду ів бік, протилежний локалізації грижі. Виникає посилення болю у ділянці грижіі хворий нахиляється у бік їїлокалізації.
Симптом Howship – гострий біль у відповідній нозі при защемленійстегновій грижі.
Симптом Romberg-Howship – можлива ознака защемленої грижізатульного отвору: біль за ходом затульного нерва, на передній і внутрішнійповерхні стегна, з іррадіацією у передню черевну стінку або кінцівку.У перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці
воріт грижі. При защемленні кишки у клінічному перебігу можна відзначити
три періоди:
· до некрозу кишки – важких патологічних змін в організмі немає;
· некроз кишки – наявні симптоми кишкової непрохідності без перитоніту;
· явища перитоніту і важкої інтоксикації (звичайно через 8-10 годин з часузащемлення).
При защемленні тонкої кишкиможуть бути випорожнення декілька разів, але після цього хворий не відчуваєпокращання.
При защемленні товстої кишки випорожнень частіше не буває. Характерною ознакою гриж Richter та Littre є відсутність явищ непрохідності. Помірні болі та дискомфорт можуть швидко змінитись некрозом кишки зперитонітом. При рентгенологічних обстеженнях відсутні чаші Kloiber.У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід використовувати УСГ, оглядову рентгенографію живота, що знижує відсоток діагностичних помилок. УСГ дозволяє достовірно диференціювати защемлену грижу від невправимої,водянки оболонок яєчка і сім’яного канатика, хибного защемлення.
Лікування. Вправляти защемлену грижу категорично не можна, тому щоможе відбутися несправжнє вправлення. У таких випадках защемлена петлякишки з цілим грижовим мішком або тільки з грижовими воротами виводятьсяз черевної стінки і потрапляють у черевну порожнину. При цьому грижовекільце продовжує стискувати, защемляти петлю кишки.
Термінове операційне втручання.При перитоніту хворого необхідно оперувати в ургентному порядку. При кишкової непрохідності та інтоксикації проводиться 1-2-годиннеприготування.
Розтин шкіри і підшкірної клітковинипроводять над грижовим випинанням. Після виділення грижового мішка його розкривають і, утримуючи защемлений орган, розрізають защемлююче кільце. Після цього визначають життєздатність органів. На користь життєздатності
кишкисвідчить:
· рожевий колір защемленої кишки;
· блискучість серозного покриву;
· відсутність странгуляційної борозни;
· нормальна пульсація судин брижі;
· наявність перистальтики.
У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічнимрозчином.
Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є:
· темний колір кишки;
· тьмяність серозної оболонки;
· відсутність пульсації судин брижі;
· відсутність перистальтики.
При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекціювідступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см ваборальному.
При флегмоні грижового мішка операцію починають зі серединноїлапаротомії (операція Samter). Після резекції кишки і накладанняентероентероанастомозу черевну порожнину зашиваютьнаглухо. Потімроблять розтин над грижею і розкривають грижовий мішок, видаляють гнійний
ексудат, а грижовий мішок не виділяють. Розрізають защемляюче кільце івидаляють резековану защемлену петлю кишки. Шийку грижового мішказашивають. а його порожнину дренують. Пластику грижових воріт невиконують, оскільки це може призвести до поширення флегмони на черевнустінку.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 2163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!