Лечение РА в стадии необратимых структурных повреждений (end-stage) суставов
Цель терапии
· Уменьшение боли
· Предохранение развитие необратимых изменений в не пораженных суставах
· Поддержание функции суставов
Хирургическое лечение
Показания к экстренной или неотложной операции:
–Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
–Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
–Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой.
–Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
–Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
–Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Относительные показания к операции:
–Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
–Выраженный болевой синдром.
–Значительное ограничение движений в суставе.
–Тяжёлая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
Рекомендации по периоперационному ведению пациентов228
| Лекарственное средство | Рекомендации |
| Аспирин | · Отменить за 7-10 дней до операции из-за риска кровотечений |
| Неселективные НПВП | · Отменить за 1-4 дня (в зависимости от T 1/2 препарата) из-за риска кровотечений |
| Селективные НПВП | · Можно не отменять (риск кровотечения отсутствует) |
| Глюкокортикоиды | Риск недостаточности надпочечников · Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона, в/в, в день операции · Средняя хирургическая операция: 50-75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы · Большая хирургическая операция: 100-150 мг гидрокортизона или 20-30 мг метилпреднизолона, в/в, в день процедуры; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы · Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 часов |
| Метотрексат | · Отменить при наличии следующих факторов · пожилой возраст · почечная недостаточность · неконтролируемый сахарный диабет · тяжелое поражение печени и легких · прием глюкокортикоидов> 10 мг/cут. Продолжить прием в прежней дозе через 2 нед. После операции · В остальных случаях продолжить прием |
| Лефлуномид | · Отменить за 2 нед. до операции, возобновить прием через 3 дня после операции |
| Сульфасалазин и азатиоприн | o Отменить за 1 день до операции, возобновить прием через 3 дня после операции |
| Гидроксихлорохин | o Можно не отменять |
| Инфликсимаб | o Можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить прием через 1-2 нед. после операции |
|
|
|
Прогноз
|
|
|
· Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин235,236
· Через 20 лет от начала болезни 60%-90% пациентов теряют трудоспособность (ФН III), а треть становятся полными инвалидами (ФН IV)
· Жизненный прогноз при тяжелом течении (артрит более 30 суставов) РА столь же не благоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин - зависимом сахарном диабете, трех сосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.
· Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний:
инфекции
- поражение сердечно-сосудистой системы
- лимфомы
- остеопоретические переломы
- желудочные кровотечения (индуцированы лекарственной терапией).
Полагают, что одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов. Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3-5- летняя выживаемость больных колеблется от 28% о 40%, несмотря на использование интенсивной терапии.
Приложение I
Таблица 1-1. Рентгенологические стадии РА
| Стадии | Характеристика |
| I | Околосуставной остеопороз, |
| IIa | Стадия I + сужение суставных щелей, |
| IIб | СтаIIа + немногочисленные костные эрозии (до 5), |
| III | Стадия II б + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах, |
| IV | Стадия III + костный анкилоз |
Таблица 2-1. Функциональные классы
|
|
|
| Классы | Характеристика |
| I | Полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения |
| II | Адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, не смотря на определенные трудности |
| III | Ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки |
| IV | Полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки |
Таблица 3-1. Нарушения, выявляемые при лабораторном обследовании.
| Нарушения | Комментарий |
| Анемия (Hb <130 г/Л у мужчин и 120 г/л у женщин) · Частота анемии 30-50%; · Могут развиваться любые форма анемии, наиболее часто анемия хронического воспаления (70%), реже железодефицитаня анемия Ферритин > 60 нг/мл 12-60 нг/мл < 12 нг/мл | · Активность заболевания - исключить желудочное или кишечное кровотечение Норма Анемия, связанная с дефицитом железа Железодефицитная анемия |
| · Увеличение СОЭ и СРБ · Снижение альбумина · Увеличение креатинина | · Дифференциальная диагностика РА от не воспалительных заболеваний суставов · Оценка активности воспаления, эффективности терапии (приложение 2) · Прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов · Тяжесть заболевания · Часто связано с нефротоксичностью НПВП и БПВП |
| Общий анализ крови: · Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия · Нейтропения | · Тяжелое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями · Сочетаются с высокими титрами РФ · Лечением глюкокортикоидами · Исключить инфекцию · Синдром Фелти |
| Биохимическое исследование · Увеличение уровня печеночных ферментов · Повышение глюкозы · Дислипидемия | · Активность заболевания · Гепатотоксичность НПВП и БПВП · Носительство вирусов гепатита В и С · Глюкокортикоидная терапия · Глюкокортикоидная терапия, но может быть связана с активностью воспаления |
| Иммунологическое исследование · Увеличение титров IgM РФ · Увеличение титров антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) · Увеличение титров антинуклеарного фактора (АНФ) · Увеличение концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), концентрации компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов | · Выявляется в 70-90% больных. · Высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования патологического процесса и развитием системных проявлений, но динамика титров не всегда отражает эффективность терапии. · Не достаточно «чувствительный» и «специфичный» маркер ранней стадии РА (в дебюте выявляется примерно у 50% пациентов) · Специфичность снижается у лиц пожилого возраста · Более «специфичный» маркер РА, чем IgM РФ · Увеличение титров IgM РФ и анти-ЦЦП позволяет диагностировать РА с более высокой «чувствительностью» и «специфичностью», чем увеличение титров только IgM РФ или только анти-ЦЦП · Дифференциальная диагностика РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающих с полиартритом (первичный синдром Шегрена, СКВ, инфекция вирусом гепатита В и С и др.) · Прогнозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА · 30-40%, обычно при тяжелом течении РА · Не специфично; рутинное исследование не рекомендуется |
| Иммуногенетическое исследование · HLA-DR4 (DRB1*0401 аллель) | · Маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза |
| Вирусологическое исследование · Маркеры вируса гепатита В, С и ВИЧ | · Избегать назначения гепатотоксичных препаратов |
| Синовиальная жидкость | · Снижение вязкости · рыхлый муциновый сгусток · лейкоцитоз (более 6·109/л ) · нейтрофилез (25-90%) Исследование имеет вспомогательное значение: дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов. |
| Плевральная жидкость | Воспалительный тип: · Белок> 3 г/л (эксудат) · Глюкоза <5 ммоль · ЛДГ> 1000 ед./мл · PH 7.0 · РФ> 1:320 · Комплемент – снижен · Цитоз · Клетки 5000 мм3 · Лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы) Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких и плевры. |
|
|
|
Таблица 4-1. Диагностические критерии РА Американской коллегии ревматологов (ACR) 16
| Критерий | Характеристика |
| 1. Утренняя скованность | Скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа. |
| 2. Артрит трех или более суставов | Припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере, в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2-х сторон): пястно-фаланговых, проксимальных меж фаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных. |
| 3.Артрит суставов кистей | Припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных меж фаланговых |
| 4. Симметричный артрит | Сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых) |
| 5. Ревматоидные узелки | Подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях. |
| 6. Ревматоидный фактор | Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в сыворотке крови любым стандартизованным методом. |
| 7. Рентгенологические изменения, типичные для РА | Эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах |
Примечание: Диагноз ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 нед.
Таблица 5-1. Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику РА
| Заболевание | Характеристика | Примечание |
| Остеоартроз | Дегенерация суставного хряща с вовлечением дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, 1-х запястнопястных, коленных, тазобедренных, 1-х плюснефаланговых суставов, шейного и поясничного отделов позвоночника; увеличение боли при движении, остеофиты и сужение суставных щелей на рентгенограммах; лабораторные нарушения отсутствуют. | Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня |
| Системная красная волчанка | Аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией антител к множеству различных клеточных и внутриклеточных белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитием неэрозивного деформирующего артрита (Жаку); может быть отек мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален | Артрит- недеформирующий (за исключением артрита Жаку); наличие АНФ (однако, 30% больных РА имеют АНФ), редко – невысокие титры РФ; на рентгенограммах – отсутствие костных эрозий |
| Подагра | Отложения кристаллов моноурата натрия в тканях сустава и вокруг; первая атака – моноартикулярная, с преимущественным поражением 1 плюснефалангового сустава; при хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах | В 30% случаев выявляется РФ; диагноз устанавливается на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным преломлением луча при поляризационной микроскопии |
| Псориатический артрит | Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета | Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей |
| Анкилозирующий спондилит | Хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета; возможно вовлечение периферических суставов; апикальный легочный фиброз; боль в спине | Артрит – асимметричный моно-олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; носительство HLA-B27 |
| Реактивный артрит (синдром Рейтера) | Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia Coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia); симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита | Артрит– олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, носительство HLA-B27 |
| Бактериальный эндокардит | Поражение крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы | Обязательна культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом |
| Ревматическая лихорадка | Артрит (мигрирующий, олигоартикулярный с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка | Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции |
| Септический артрит | Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; гипертермия, гиперемия и припухлость суставов с ограничением объема движений; может быть мигрирующим | Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Грамму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит |
| Вирусные артриты | Парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барра, аденовирус, , вирус краснухи, гепатита В и С; | Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных, может выявляться РФ, вирусная экзантема Характерный анамнез, подтвержденный серологическими реакциями; вирусный артрит в большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед. (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией) |
| Системная склеродермия | Васкулопатия (с поражением мелких сосудов) и фиброз; редко может выявляться артрит, обычно – артралгии; ограничение объема движений, связанное отеком кожи и подкожной клетчатки | Феномен Рейно и уплотнение кожи |
| Идиопатические воспалительные миопатии | Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями электромиограммы, диагностируемое с помощью биопсии мышц | Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко |
| Смешанное заболевание соединительной ткани | Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; в 60-70% случаев – артрит (может быть деформирующим и эрозивным) | Антитела к рибонуклеопротеину (U1 РНП) |
| Болезнь Лайма | Системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi; на ранних стадиях – мигрирующая эритема и кардиальная патология, на поздних – интермитирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия | Укус клеща, подтвержденный серологическими реакциями (Western blot); на лайм-боррелиоз; у 5% здоровых людей выявляются «ложно-положительные» серологические реакции |
| Ревматическая полимиалгия | Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженное ускорение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет | Ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10-15% сочетается с гигантоклеточным артериитом |
| Болезнь Бехчета | Рецидивирующие болезненные язвы на слизистых рта и гениталий; в 50% - моноартикулярный артрит с преимущественным поражением крупных суставов; увеит; поражение ЦНС; положительный тест «патергии» | Дифференциальный диагноз с поражением глаз (склерит) при РА |
| Амилоидоз | Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава | Окрашивание аспирированной суставной жидкости конго красным |
| Гемохроматоз | Нарушение всасывания и отложения железа; аутосомнорецессивное заболевание; увеличение костных структур 2 и 3 пястнофаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферрин-связывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз | Диагностируется с помощью биопсии печени; ассоциировано с диабетом, сердечной недостаточностью и циррозом |
| Саркоидоз | Хроническое гранулематозное заболевание, в 10-15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом (при сочетании с узловатой эритемой формируется синдром Лефгрена) | Характерная клиническая картина и результаты биопсии (гранулема) |
| Гипертрофическая остеоартропатия | Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль | «Барабанные палочки», связь с легочным заболеванием, боль в конечностях при определенном положении |
| Опухоль | Моноартрит; полиартрит – при лимфопролиферативных заболеваниях | |
| Мультицентрический ретикулогистиоцитоз | Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит | Характерные изменения при биопсии пораженного участка кожи |
| Семейная средиземноморская лихорадка | Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом | Семейный анамнез, национальные особенности, амилоидоз (позднее осложнение) |
| Рецидивирующий полихондрит | Распространенное прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины | В 30% случаев может быть при других ревматических заболеваниях |
| Фибромиалгия | Распространенная мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов – без патологии | Изредка необходимо проводить дифференциальный диагноз с «ранним» РА |
Приложение 2
Общая характеристика противовоспалительных препаратов
Таблица 1-2. Характеристика НВПВ
| Лекарственные средства | Рекомендуемые дозы |
| Препараты с коротким Т 1/2 (< 6 часов) | |
| o Ацетилсалициловая кислота | 2400-6000 мг/сут в 4-5 приемов (применеются крайне редко) |
| o Диклофенак | 75-150 мг /сут в 2 приема |
| o Ибупрофен | 1200-3200 мг/сут в 4 приема (макс. 3200 мг) |
| o Индометацин | 75-150 мг/сут в 3 –4 приема |
| o Кетопрофен | 100-300 мг/сут в 2 приема |
| o Нимесулид* | 200-400 мг/сут в 2 приема |
| o Флюрбипрофен | 200-300 мг/сут в 2 –3 приема |
| o Этодолак | 600-1200 мг/сут в 3-4 приема |
| Целекоксиб* | 200-400 мг/сут в 2 приема |
| Препараты с длительным Т 1/2 (> 6 часов) | |
| o Дифлунисал | 500-1500 мг/сут в 2 приема |
| o Мелоксикам* | 7,5 - 15 мг/сут в 1 прием |
| o Набуметон | 1000мг мг/сут в 2 (макс. 1500 мг) |
| o Напроксен | 1000 мг/сут в 2 приема |
| o Пироксикам | 10-20 мг/сут в 1 прием |
| o Ацеклофенак | 200 мг в 2 приема |
| o Лорноксикам | 8-16 мг в 2 приема |
Примечение:* препараты, относящиеся к категории ингибиторов ЦОГ-2
Таблица 2-2. Побочные эффекты НПВП.
| Побочный эффект | Частота, % | Комментарий |
| Желудочно-кишечные | ||
| · Субъективные симптомы: тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области. | 5-50 | · Чаще развиваются при длительном приеме НПВП · Частая причина прерывания лечения в первые месяцы терапии · Плохо коррелируют с истиной тяжестью поражения ЖКТ - примерно у половины больных c желудочными кровотечениями, связанными с приемом НПВП, клинические симптомы поражения ЖКТ отсутствуют |
| · Симптоматические поражения слизистой ЖКТ (по данным эндоскопического исследования) - эрозии - язвы. | 15-80 | · Клиническое значение «эндоскопических» язв до конца не ясно: · обычно спонтанно рубцуются и не приводят к тяжелым осложнениям. ·Локализация: - язвы желудка (обычно антральные) встречаются в 2-3 раза чаще, чем язвы двенадцатиперстной кишки |
| · Тяжелые осложнения: - прободение - перфорация - кровотечение | 2-4% пациента/год | |
| Поражение кишечника | 1-5 | Возможная причина анемии |
| Поражение печени | 1-5 | Может быть умеренное повышение печеночных ферментов; клиническое значение не ясно |
| Поражение пищевода | <1 | |
| Почечные Нарушение клубочковой фильтрации Повышение АД Сосочковый некроз Интерстициальный нефрит | Наиболее часто индометацин | |
| 1-5 | ||
| <1 | ||
| <1 | ||
| Сердечно-сосудистые - риск тромбозов - декомпенсация сердечной недостаточности | !-5 | Ингибиторы ЦОГ-2 в очень высоких дозах Чаще индометацин |
| Неврологические Головные боли Асептический менингит | 1-5 <1 <0.01 | Наиболее часто индометацин Ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен |
| Кожные | ||
| Зуд, кожная сыпь | <1 | |
| Гематологические - агранулоцитоз | <1 | Наиболее часто фенилбутазон, очень редко индометацин Фенилбутазон |
| Гиперчувствительность | Наиболее часто ацетилсалициловая кислота | |
| <1 | БА, крапивница, пневмонит | |
| Другие | ||
| Ототоксичность | <1 | Наиболее часто ацетилсалициловая кислота |
| Бесплодие у женщин | <1 | |
| Стоматит, сиаладенит, кардит, васкулит, панкреатит | <1 | Наиболее часто фенилбутазон |
| Cульфонамидная алергия | <1 | Целекоксиб (назначение препарата противопоказано) |
| Бронхоспазм | ЦОГ-2 ингибиторы реже, чем аспирин и «стандартные» и НПВП |
Таблица 3-2. Лекарственные взаимодействия НПВП.
| ЛС | Результат взаимодействия | Рекомендации |
| Группы ЛС | ||
| b-адреноблокаторы | Снижение антигипертензивного эффекта. | Контролировать АД |
| Вакцины | Уменьшение эффекта вакцин | |
| Диуретики калийсберегающие (триамтерен) | Снижение функции почек | Контролировать функцию почек. |
| Диуретики тиазидные и петлевые | Снижение натрийуретического и антигипертензивного эффектов диуретиков | Может понадобиться коррекция дозы диуретиков. |
| Другие НПВП (включая низкие дозы аспирина) | Увеличение риска НПВП-гастропатии | Динамическое наблюдение за побочными эффектами |
| Ингибиторы АПФ | Снижение антигипертензивного эффекта, повышение риска нефротоксичности и гиперкалиемии | Контролировать АД, функцию почек, уровень калия. |
| Непрямые антикоагулянты | Повышение риска желудочно-кишечного кровотечения. | Динамическое наблюдение за побочными эффектами |
| Салицилаты | Уменьшение эффекта салицилатов. При отмене ГК, если пациент получает высокие дозы салицилатов, возможна интоксикация салицилатами. | При отмене ГК может понадобиться коррекция дозы салицилатов. |
| Фторхинолоны | Повышение риска судорог | Контролировать побочные эффекты. |
| Отдельные ГЛС | ||
| Гидралазин | Снижение антигипертензивного эффекта. | Контролировать АД |
| Лития препараты | Снижение почечного клиренса лития | Коррекция дозы лития |
| Метотрексат | Снижение выделения метотрексата почками. | Пациентам, получающим метотрексат в высоких дозах (онкология), желательно избегать комбинации. |
| Рифампицин | Усиление метаболизма ГК | Может понадобиться повышение дозы ГК |
| Фенитоин | Уменьшение эффекта ГК, при взаимодействии с фенилбутазоном – повышение токсичности фенитоина | Избегать сочетанного применения с фенилбутазоном. |
| Циклоспорин | Потецииирование нарушения функции почек, повышение уровня диклофенака в сыворотке крови. | Контролировать функции почек. Назначение минимально возможной дозы диклофенака. |
Таблица 3-2. Рекомендации по лечению и профилактике НПВП-гастропатии82,83,83а
| Клинические проявления | Рекомендации |
| Диспепсия | · Блокаторы Н2-рецепторов (циметидин по 400 мг 2 раза/сут; ранитидин по 150 мг 2 раза/сут, низатидин по 150 мг 2 раза/сут; фамотидин по 20 мг 2 раза/сут) или · Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг, ланзапразол 30 мг, рабипразол 20 мг, пантапразол 40 мг 1 раз/сут до завтрака) |
| Инфекция H. pylori | · Эрадикация инфекции позволяет снизить риск поражения ЖКТ у «инфицированных» больным, которым впервые планируется назначение НПВП |
| Активная язва при возможности отмены НПВП | · Блокаторы Н2-рецепторов (циметидин 800 мг, ранитидин 150 мг, низатидин 150 мг, фамотидин 20 мг.) или · Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах (А) |
| Активная язва при невозможности отмены НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 | · Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах (А) |
| Риск НПВП-гастропатии (профилактика) | · Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах (А) или · Мизопростол по 200 мг 3 раз/сут (А) или · Ингибитор ЦОГ-2 вместо «стандартных» НПВП (В) |
Таблица 4-2 . Побочные эффекты глюкокортикоидов.
| Побочный эффект | Частота, % | Рекомендации |
| Гормональные и метаболические | ||
| · Угнетение гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы (гиперкортицизм) | >10 | Использовать минимально эффективные дозы глюкокортикоидов |
| · Сахарный диабет | <1 | У пациентов с сахарным диабетом требуется увеличение дозы инсулина или гипогликемических препаратов |
| · Гирсуитизм | 1-10 |
|
| · Вторичная аменорея | <1 | |
| · Импотенция | <1 | |
| · Остеопороз | >10 | Прием препаратов кальция (1000-1500 мг) и витамина D (400-800 МЕ), а при необходимости (наличие остеопороза по данным костной денситометрии и/или высокого риска переломов при наличии остеопении) антиостеопоретических препаратов (бисфосфонаты, кальцитонин лосося)94-96 |
| · Остеонекроз | <1 | Ранняя диагностика с использованием МРТ, снижение нагрузки на сустав |
| · Гипокалиемический алкалоз | <1 |
|
| · Гиперосмолярная некетоновая кома | ||
| · Эпидуральный липоматоз | <1 | |
| Желудочно-кишечные | ||
| · Усиление аппетита | >10 | Следует соблюдать строгую диету |
| · Тошнота, рвота | >10 | |
| · "Скрытая" перфорация кишечника | <1 | |
| · Пептическая язва | <1 | Применять с осторожностью у пациентов с «язвенным» анамнезом; избегать сочетанного приема с НПВП, назначить ингибиторы протонной помпы |
| · Панкреатит | <1 | |
| Сердечно-сосудистые | ||
| · Артериальная гипертензия | 1-10 | Использовать с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией; Рекомендуется гипотензивная терапия |
| · Дислипидемия, атеросклероз | ? | Применять с осторожностью при риске тромбоза и после перенесенного инфаркта миокарда (риск разрыва стенки левого желудочка); Рекомендуется прием статинов |
| · Отеки | ? | Использовать с осторожностью у пациентов с ЗСН; уменьшить потребление соли |
| · Увеличение экскреции калия | 1-10 | Необходимо увеличить потребление калия |
| Аллергические | <1 | Отменить или перейти на прием другого глюкокортикоида |
| Кожные |
| |
| · Истончение кожи, стрии, пурпура | 1-10 | |
| · Панникулит | <1 | |
| Психоневрологические | ||
| · Психические расстройства | 1-10 | Чаще при использовании высоких доз |
| · Повышение внутричерепного давления | <1 |
|
| Офтальмологические | ||
| · Задняя субкапсульная катаракта | 1-10 | |
| · Глаукома | <1 | |
| Другие | ||
| · Миопатии | 1-10 | |
| · Ухудшение заживления ран | >10 | |
| · Повышение восприимчивости к инфекциям | >10 | Профилактика инфекции (туберкулез, опортунистические инфекции); вакцинация; профилактический прием антибиотиков |
Таблица 5-2 Общая характеристика БПВП 10
| Препараты | Эффект, мес | Доза |
| Метотрексат | 1–2 | 7,5–25 мг/нед внутрь дробно (максимально 25 мг/нед);фолиевая кислота 1–5 мг/сут |
| Гидроксихлорохин | 2–6 | 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приема после еды |
| Сульфасалазин | 1–2 | 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2–3 г/сут в 2 приема после еды |
| Соли золота (водорастворимые) | 3–6 | Вначале пробная доза 10 мг в/м, затем 25 мг ежедневно; поддерживающая доза 50 мг/нед до суммарной дозы 1000 мг; затем 50 мг в 2–4 нед |
| Азатиоприн | 2–3 | 50–100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг/кг/сут |
| Пеницилламин | 3–6 | 250–500 мг/сут внутрь в 2 приема с постепенным увеличением до 750–1000 мг/сут |
| Циклофосфамид | 2–3 | 50–100 мг/сут внутрь; макси- мально 2,5 мг/кг/сут |
| Циклоспорин | 1 – 2 | <5,0 мг/кг/сут |
| Инфликсимаб | Иногда после первого введения | Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. |
Таблица 6-2. Показания для немедленного прерывания лечения НПВП и БПВП
| Осложнения | Лекарственное средство |
| Уровень лейкоцитов <4.0х109/л | Все* |
| Уровень нейтрофилов<2.0х109/л | Все* |
| Уровень тромбоцитов<150х109/л | Все* |
| Протеинурия>+1 | Препараты золота, пеницилламин |
| Гематурия > +1 | Препараты золота, пеницилламин |
| Симптомы асептического менингита (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, коматозное состояние и др.) | НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 |
| Реакция гиперчувствительности: поражение кожи, гепатит, пневмонит, агранулоцитоз, апластическая анемия | Все* |
| Боли в животе, черный стул | НПВП |
| 2-х кратное и более увеличение печеночных ферментов и щелочной фосфатаза | НПВП, азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, сульфасалазин |
| Сыпь и язвы в полости рта | Азатиоприн, метотрексат, пеницилламин, соли золота, сульфасалазин |
| Необъяснимое снижение уровня альбумина | Метотрексат |
| Внезапное появление кашля и одышки | Метотрексат |
| Увеличение кратинина на 30% от исходного | Циклоспорин, НПВП |
| Повышение уровня калия | Циклоспорин |
| Значительное увеличение уровня липидов | Циклоспорин |
| «Сульфасалазиновый» синдром: лихорадка, сыпь, нарушение функции печени | Сульфасалазин |
*НПВП, азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, сульфасалазин, аминохинолины (гидроксихлорохин, хлорохин), лефлюномид, препараты золота (ауранофин, ауротиомалат),пеницилламин. Для Инфликсимаба рекомендации не разработаны.
Таблица 7-2 Основные лекарственные взаимодействия БПВП
| Препарат | Другие препараты | Клиническое значение |
| Антималярийные | D-пенициллами Дигоксин Циметидин | Концентрация пеницилламина Клиренс дигоксина¯ Клиренс антималярийных препаратов¯ |
| Азатиоприн | Аллопуринол | Клиренс токсических метаболитов азатиоприна¯¯ |
| Циклофосфамид | Аллопуринол Ингибиторы гемопоэза | Костномозговая токсичность циклофосфамида Цитопения |
| Циклоспорин А | Макролидные антибиотики Рифампицин Котримаксозол Антагонисты кальция* Ингибиторы АПФ Амиодарон Грэйпфрктовый сок Цизаприд, метоклопрамид НПВП Азариоприн Аллопуринол Колхицин Метилпреднизолон** Даназол Ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины) Противосудородные препараты | Концентрация циклоспорина в крови Концентрация циклоспорина в крови¯ Нефротоксичность Концентрация циклоспорина в крови Нефротоксичность Концентрация циклоспорина в крови Концентрация циклоспорина в крови Концентрация циклоспорина в крови Нефротоксичность Концентрация циклоспорина в крови¯ Концентрация циклоспорина в крови Нейропатия, гепатотоксичность Усиление нефротоксичности Концентрация циклоспорина в крови Миопатия Концентрация циклоспорина в крови¯ |
| Соли золота | Пеницилламин Ингибиторы АПФ | Гастротоксичность пеницилламина Нитриноидные реакции |
| Метотрексат | Триметоприм Пробенецид Аналоги фолиевой кислоты НПВП Нистатин Ванкомицин (п/о) Хлорохин | Панцитопения Клиренс метотрексата¯ Токсичность метотрексата¯ Клиренс метотрексата¯ Абсорбция метотрексата¯ Абсорбция метотрексата¯ Площадь под кривой метотрексата¯ |
| Пеницилламин | Соли золота Антациды Препараты железа | Гастротоксичность пеницилламина Абсорбция пеницилламина¯ Абсорбция пеницилламина¯ |
| Сульфасалазин | Дигоксин | Ингибиция концентрации дигоксина на 25% |
Примечание: *только дилтиазем, верапамил, никардипин; ** внутривенно в высоких дозах.
Таблица 8-2. Побочные эффекты метотрексата
| Побочные эффекты | Частота, % | Время развития | Рекомендации |
| Инфекция - опортунистические инфекции | 1-10 <1 | В любое время | При легкой инфекции продолжить лечение; при тяжелой инфекции прекратить лечение |
| Желудочно-кишечные: - тошнота/рвота - язвы слизистых - анорексия - диспепсия | 1-10 | В любое время; обычно зависят от дозы | Противорвотные препараты, снижение дозы, переход на парентеральное введение препарата |
| Алопеция | <1 | В начале лечения; идиосинкразия | Снижение дозы; при выраженной алопеции прекратить лечение |
| Гематологические · лейкопения · нейтропения · тромбоцитопения · анемия | <1 <1 <0.1 | В любое время; идиосинкразия или зависит от дозы препарата; увеличение риска у пожилых, при почечной недостаточности и при назначении других препаратов с антифолатными свойствами. Наиболее опасен ко-тримаксозол - применение противопоказано | См табл. |
| Пневмонит | <1 | Обычно в первый год терапии; идиосикразия, сочетается с эозинофилией | Прекратить лечение; глюкокортикоиды 60 мг/сут. |
| Кожная сыпь | <1 | В начале лечения; идиосинкразия | Снижение дозы; при выраженной кожной сыпи прекратить лечение |
| Поражение печени (фиброз) | 0.01 | Кумулятивная доза; риск увеличен у лиц с избыточным весом, пожилого возраста и у злоупотребляющих алкоголем | См табл. |
Таблица .9-2. Побочные эффекты сульфасалазина.
| Побочные эффекты | % прерывания лечения | Рекомендации |
| Ранние · Сыпь/язвы слизистых · Тошнота/рвота/диспепсия · Боли в животе/диарея · Головокружение/головные боли/слабость/раздражи-тельность · Нарушение функции печени · Лейкопения -Умеренная (>3.0х109 Л) -Выраженная (>3.0x109 л) Пневмонит | 5-10% 10-15% 3-5% 2% 0.5-3% 1-3% <0,1% | В зависимости от тяжести снизить дозу/временно приостановить или прекратить прием препарата В зависимости от тяжести снизить дозу/временно приостановить или прекратить прием препарата; более медленно увеличивать дозу препарата В зависимости от тяжести снизить дозу/временно приостановить или прекратить прием препарата; более медленно увеличивать дозу препарата Снизить дозу; более медленно увеличивать дозу препарата Снизить дозу или отменить при увеличении печеночных ферментов более, чем в 2 раза Временно приостановить лечение; возможно возобновление приема препарата Прекратить и никогда не возобновлять прием препарата Прекратить и никогда не возобновлять прием препарата |
| В любое время · Обратимая азооспермия · Гипогаммаглобулинемия · Лимфаденопатия · Лекарственная волчанка | Вариабильна 2-3% <0.1% | Прекратить лечение при планировании зачатия При хорошем клиническом эффекте продолжить терапию; при наличии инфекции назначить в/в иммуноглобулин |
Таблица . 10-2. Побочные эффекты лефлюномида.
| Побочные эффекты | Частота, % | Рекомендации |
| Жедудочно-кишечные · Тошнота · Диарея · Боли в животе | <10 | Противорвотные средства Снижение дозы |
| Нарушение функции печени | <10 | Увеличение концентрации АЛТ, реже в сочетании с АСТ (но не изолированное увеличение АСТ) |
| Алопеция | <10 | Снижение дозы или отмена (в зависимости от выраженности) |
| Кожная сыпь | <10 | Снижение дозы или отмена (в зависимости от выраженности); антигистаминные препараты |
| Дестабилизация артериальной гипертензии | <10 | Коррекция антигипертензивной терапии |
| Гематологические · Лейкопения · Нейтропения · Анемия · Тромбоцитопения | <1 | Прекратить лечение если: · Лейкоциты< 4х109/Л · Нейтрофилы<1x109/Л · Тромбоциты<150x109/Л |
| Снижение веса | <1 | ? |
| Желтуха/печеночная недостаточность | <0.01 | Прекратить лечение |
| Тяжелое поражение слизистых оболочек; высокая лихорадка; распространенная кожная сыпь; ангионевротический отек; выраженная алопеция | <0.01 | Прекратить лечение; провести процедуру «отмывки»: холестирамин 8 г 3 раза в день или активированный уголь 50 г 4 раза в день. Длительность не менее 11 дней. |
Таблица 11-2. Побочные эффекты парентеральных препаратов золота
| Эффекты | Частота, % | Рекомендации |
| Поражение кожи и слизистых оболочек: · Дерматит/Стоматит · Зуд - крапивница - фотосенсибилизация | Часто 60-80% от числа всех побочных реакций редко редко | Временная отмена с последующим продолжением лечения в более низких дозах или удлинение интервалов между введениями; антигистаминные препараты, глюкокортикоидные мази |
| Нарушение костномозгового кроветворения · эозинофилия · тромбоцитопения · · нейтропения · лимфопения - панцитопения | часто Редко 1-3% Редко Очень редко редко | Наблюдение - признак, предупреждающий в отношении возможных осложнений, отмена при значении выше 12% Отмена при значениях менее 80 000, глюкокортикоиды в средних или высоких дозах и в/в иммуноглобулин Наблюдение, отмена при значениях менее 2000 Наблюдение, нет отмены Отмена, специальная терапия · рекомбинантный гранцулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) · пересадка костного мозга |
| Нарушение функции почек -транзиторная протеинурия -стойкая протеинурия -нефротический синдром -гематурия | Часто Редко Очень редко | Временная отмена Отмена, специальная терапия Отмена, специальная терапия Глюкокортикоиды в средних или высоких дозах (20-60 мг/сут) |
| Поражение ЖКТ – энтероколит | редко | Отмена Глюкокортикоиды в средних или высоких дозах (20-60 мг/сут) |
| Поражение печени – холестатическая желтуха | Редко | Отмена |
| Поражение нервной системы – энцефалопатия | Редко | Отмена |
| Поражение глаз – хризиалис роговицы и хрусталика | Редко | Отмена |
| Постинъекционные реакции -вазомоторного типа -миалгии/артралгии | Часто | Не требуют отмены |
Таблица 12-2 . Побочные эффекты циклоспорина А.
| Побочный эффект | Частота, % | Частота отмены, % |
| Сердечно-сосудистые - Артериальная гипертензия | >10 | 1 |
| ЦНС · Головные боли · Головокружение, бессонница, депрессия, мигрень, тревога, нарушение способности к концентрации внимания и др. | >10 1-3 | <1 |
| Дерматологические · Гирсуитизм, гипертрихоз, пурпура, нарушение пигментации, ангионевротический отек, целлюлит, дерматит, сухость кожи, экзема, фолликулит, кожный зуд, крапивница, разрушение ногтей | >10 1-3 | <1 |
| Эндокринные/метаболические · Гипертриглицеридемия · Нарушение менструального цикла, боли в молочных железах, тиреотоексикоз, приливы, гиперкалиемия, гиперурикемия, гипогликемия, усиление/снижение либедо | >10 1-3 | |
| ЖКТ · Тошнота, диарея, гиперплазия десен, боли в животе, диспепсия · Запоры, сухость во рту, дисфагия, эзофагит, язва желудка, гастрит, гастроентерит. | >10 1-3 | <1 |
| Нервномышечные -Тремор | >10 | |
| Почечные - Дисфункция/нефропатия, увеличение креатинина> 50% | >20 | 1 |
| Легочные - Инфекция ВДП | >10 | |
| Мочеполовые - Лейкорея, ноктурия, полиурия, | 1-3 | |
| Гематологические - Анемия, лекойкопения | 1-3 | |
| Нейромышечные - Парастезия, тремор, судороши нижних конечностей, артральгии, переломы костей, миалгия, невропатия, скованность, слабость | 1-3 | |
| Глазные - Нарушение зрения, катаракта, конъюнктивит, боли в глазах | 1-3 | |
| Легочные - Кашель, одышка, минусит, бронхоспазм, кровохарканье | 1-3 | |
| Инфекции | <1 | <1 |
Таблица 13-2. Побочные действия инфликсимаба
| Побочные эффекты | Частота, % | Характеристика |
| Инфекционные | >10 | ОРВИ (40%), синусит (20%), фарингит (17%), мочевая инфекция (14%) |
| 2-10 | Бронхит (6%) | |
| <2 | Абсцессы, целлюлит, кандидоз, сепсис, плохое заживление ран, бактериальные инфекции, грибковые инфекции | |
| Неврологические | >10 | Головная боль (29%), недомогание (13%) |
| 2-10 | Депрессия (8%), бессонница (6%) | |
| Гастроэнтерологические | >10 | Тошнота (24%), диарея (19%), боли в животе (17%), диспепсия (10%), |
| <2-10 | Запор, гастро-эзофагальный рефлюкс, хейлит, дивертикулит, холецистит, нарушение функции печени | |
| Локальные | >10 | Инфузионные реакции (20%) |
| Ревматологические | > 10 | Артралгии (13:%), боли в спине (13%), АНФ (52%), анти-ДНК (17%) |
| <2 | Волчаночноподобный синдром | |
| Кожные | 2-10 | Кожный зуд (9%) |
| <2 | Грибковый дерматит/онихомикоз, экзема/себорея, ячмень, буллезная сыпь, фурункулез, периорбитальный отек, гиперкератоз, розовые угри, бородавки, нарушение пигментации/окрашивания кожи, алопеция | |
| Общие | >10 | Субфебрильная температура (13%) |
| 2-10 | Отеки, приливы, трансфузионный синдром, боли, озноб/дрожь | |
| Другие | <2 | Экхимозы/гематомы, гипертензия, гипотензия, обморок, петехии, тромбофлебит, брадикардия, учащенное сердцебиение, вазоспазм, цианоз, периферическая ишемия, аритмия, демиелинизирующие заболевания, декомпенсация |
Таблица 14-2 . Обследоывание пациентов с подозрением на септический артрит
| Исследование и выявляемые изменения | Комментарии |
| Посев синовиальной жидкости на среды: · идентификация бактерий Анализ синовиальной жидкости · подсчет лейкоцитов · уровень глюкозы · концентрация белка | Нужно производить немедленно после взятия (у постели больного). Выявляет культуру возбудителя почти в 100% случаев. Число лейкоцитов превышает 50 тыс/мм (часто более 100 тыс/мм 2), 85% составляют нейтрофилы Менее 50% от ее концентрации в крови. Выше 1% |
| Окрашивание мазков по Граму | Дает положительный результат в 75% случаев при инфекциях, вызванных кокковой флорой и в 50% - вызванных грамотрицательными бактериями. Увеличить эффективность исследования можно путем центрифугирования синовиальной жидкости |
| Посевы крови | Положительные у половины больных |
| Рентгенографическое исследование сустава: · припухлость в области сустава, внутрисуставный выпот (первый признак артрита) · остеопороз · сужение суставной щели · деформация сустава · костные эрозии · костный анкилоз | Обязательно, так как позволяет исключить сопутствующий остеомиелит. Отчетливые изменения на рентгенограмме появляются лишь через несколько дней (до 2-х недель) от начала заболевания. |
| Радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием: · признаки активного синовита | Проводят при поражениях глубоко расположенных суставов, которые сложно пропальпировать (тазобедренные, крестцово-подвздошные). Позволяет выявить изменения, характерные для бактериального артрита на ранних стадиях, когда нет рентгенологических изменений - в течение первых 24-48 часов. |
| Компьютерная томография: · деструктивные изменения костной ткани (в т.ч. эрозии) | Изменения костной ткани выявляются раньше, чем на рентгенограммах. Наиболее информативна при поражении кресцово-подвздошных и грудинно-ключичных сочленений |
| Магнитно-резонансное исследование: · отек мягких тканей, · выпот в полость сустава, · остеомиелит. | Информативно на ранних стадиях заболевания |
Приложение 3
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!