Лечение внесуставных (системных) проявлений РА

Контролируемых исследований не проводилось

^·Рекомендации по лечению экстраартикулярны проявлений РА²¹⁴

Системное проявление	Рекомендации
Перикардит или плеврит	Глюкокортикоиды (1 мг/кг)+БПВП
Интерстициальное заболевание легких	Глюкокортикоиды (1.0-1.5 мг/кг) +циклоспорин А или циклофосфамид Избегать назначения метотрексата
Изолированный дигитальный артериит	Симптоматическая терапия
Системный ревматоидный васкулит	Интермитирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 недели в течение 6 недель, с последующим удлинением интервалом между введениями; поддерживающая терапия – азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза
Кожный васкулит	Метотрексат или азатиоприн

Рекомендации по лечению пациентов сРА^215,216:

1. Основная цель: достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии (приложение 4)

2. Для достижения этой цели:

· лечение БПВП должно начинаться как можно раньше

· лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2- 4 мес.

· при выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (таблица 14-3П) и продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП

- при продолжительности периода более 6 мес. терапия должна быть более активной

· при наличии факторов риска препаратом выбора является метотрексат (начальная доза 7.5 мг/нед.) с быстрым (в течение примерно 3-х мес.) увеличением дозы до 20-25 мг/нед.

· эффективность терапии должна оценивается с использованием стандартизованных критериев (приложение 4).

- по динамике клинических симптомов: DAS или DAS28 (каждые 3 мес), опросник HAQ (каждые 6 мес)

- по данным рентгенографии: метод Sharp или Larsen (каждый год)

· В процессе лечения необходим тшательный мониторинг (таблица 4-5)

1. Рекомендации по выбору терапии РА в зависимости от активности (вариантов) болезни

Активность (варианты) Рекомендации

Низкая («легкий»): DAS< 2.4 Клинико-лабораторная характеристика: · артральгии · припухлость/болезненность менее 5 суставов · отсутствие внесуставных проявлений · отсутствие (или низкие титры>< 1:80) РФ · отсутствие анти-ЦЦП · нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ · отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп · Стандартные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) · Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска) · Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности) · Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости)

Умеренная («умеренно тяжелый») DAS 2.4<DAS<3.7 Клинико-лабораторная характеристика: · артрит 6-20 суставов · отсутствие внесуставных проявлений · Умеренные титры РФ · Анти-ЦБ · умеренное увеличение СОЭ и СРБ · остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп · Стандартные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) · Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска) · Метотрексат · Лефлуномид (при противопоказаниях к применению метотрексата) · Гидроксихлорохин+сульфасалазин При не эффективности: · Соли золота (парентерально) · Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости) · Системное назначение низких доз глюкокортикоидов (при необходимости))

Высокая («тяжелый»): DAS>3.7 Клинико-лабораторная характеристика § артрит более 20 суставов § быстрое нарушение функции суставов § стойкое значительное стойкое увеличение СОЭ и СРБ § высокие титры РФ § анти-ЦБ § внесуставные проявления · НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов рисака) · Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска) · Метотрексат · Комбинированная терапия - метотрексат+сульфасалазин+ гидроксихлорохин -метотрексат+циклоспорин А - метотрексат+инфликсимаб · Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости) · Системное назначение низких доз глюкокортикоидов (при необходимости)

2. Рекомендации по выбору БПВП при раннем РА с учетом эффективности и токсичности⁴⁷

Группы пациентов
Начальная терапия (препарат первого ряда) Препараты второго ряда при токсичности препарата первого ряда Препараты второго ряда при недостаточной эффективности препаратов первого ряда

Эрозий нет
< 6 воспаленных суставов МТетотрексат Сульф Гидроксихлорохин Лефл, Сульф МТ, Лефл МТ, Лефл МТ, Лефл МТ, Сульф, Лефл,

> 6 воспаленных суставов МТ Лефл АТМ Лефл, МТ, Лефл Лефл Мет МТ, Лефл

Эрозии есть
< 6 воспаленных суставов МТ Лефл, Сульф Лефл

> 6 воспаленных суставов МТ Лефл Лефл, Сульф МТ, Инфл Лефл, МТ+Инфл Мет, Лефл+Инфл Лефл+МТ.

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!

Активность (варианты)	Рекомендации
Низкая («легкий»): DAS< 2.4 Клинико-лабораторная характеристика: · артральгии · припухлость/болезненность менее 5 суставов · отсутствие внесуставных проявлений · отсутствие (или низкие титры>< 1:80) РФ · отсутствие анти-ЦЦП · нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ · отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп	· Стандартные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) · Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска) · Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности) · Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости)
Умеренная («умеренно тяжелый») DAS 2.4<DAS<3.7 Клинико-лабораторная характеристика: · артрит 6-20 суставов · отсутствие внесуставных проявлений · Умеренные титры РФ · Анти-ЦБ · умеренное увеличение СОЭ и СРБ · остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп	· Стандартные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) · Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска) · Метотрексат · Лефлуномид (при противопоказаниях к применению метотрексата) · Гидроксихлорохин+сульфасалазин При не эффективности: · Соли золота (парентерально) · Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости) · Системное назначение низких доз глюкокортикоидов (при необходимости))
Высокая («тяжелый»): DAS>3.7 Клинико-лабораторная характеристика § артрит более 20 суставов § быстрое нарушение функции суставов § стойкое значительное стойкое увеличение СОЭ и СРБ § высокие титры РФ § анти-ЦБ § внесуставные проявления	· НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов рисака) · Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска) · Метотрексат · Комбинированная терапия - метотрексат+сульфасалазин+ гидроксихлорохин -метотрексат+циклоспорин А - метотрексат+инфликсимаб · Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости) · Системное назначение низких доз глюкокортикоидов (при необходимости)

Группы пациентов		Начальная терапия (препарат первого ряда)	Препараты второго ряда при токсичности препарата первого ряда	Препараты второго ряда при недостаточной эффективности препаратов первого ряда
Эрозий нет	< 6 воспаленных суставов	МТетотрексат Сульф Гидроксихлорохин	Лефл, Сульф МТ, Лефл МТ,	Лефл МТ, Лефл МТ, Сульф, Лефл,
Эрозий нет	> 6 воспаленных суставов	МТ Лефл АТМ	Лефл, МТ, Лефл	Лефл Мет МТ, Лефл
Эрозии есть	< 6 воспаленных суставов	МТ	Лефл, Сульф	Лефл
Эрозии есть	> 6 воспаленных суставов	МТ Лефл	Лефл, Сульф МТ, Инфл	Лефл, МТ+Инфл Мет, Лефл+Инфл Лефл+МТ.