Рутинное использование глюкокортикоидов при РА не рекомендуется. Назначение глюкокортикоидов при РА должно проводится только врачом-ревматологом
Показания для назначения низких доз глюкокортикоидов
· Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП («bridge» - терапия)
· Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП
· Неэффективность НПВП и БПВП
· Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек)
· Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при «серонегативном» РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию)
· Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды9
| Побочные эффекты, требующие наблюдения | Обследования до назначения терапии | Наблюдение в динамике | Лабораторное обследование |
| Артериальная гипертензия, гипергликемия | АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза | АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отеки, одышка, нарушения зрения, ожирение | Определение глюкозы в моче и липидов в сыворотке 1 раз в год |
Пульс-терапия глюкокортикоидами
· Применяется у пациентов с тяжелыми системными проявлениями РА
· Иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч.), но кратковременного подавления активности воспаления суставов97,98 (В)
· Поскольку положительное влияние пульс-терапии глюкокортикоидами на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.
|
|
|
Локальная (внутрисуставная) терапия
Основные положения99
· Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов.
· Приводит только к временному улучшению
· Влияния на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Рекомендации
· Не применять при невозможности исключить сопутствующую инфекцию.
· Повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год
· Использовать стерильную технику
· Промывать сустав перед введением препаратов100 (С)
· Исключить нагрузку на сустав в течение 24 часов после инъекции101 (С)
· Никогда не вводить глюкокортикоиды в протезированный сустав
· У пациентов, принимающих антикоагулянты введение НПВП проводить с особой осторожностью
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) (таблица 5-2П, 6-2П)
Основные положения
· Терапия БПВП должна проводится всем без исключения пациентам с достоверным РА 10,20 (A)
· Эффективность БПВП,49,102-113 (А)
| БПВП | Симптоматический зффект (ACR, DAS) | Функциональная активность (HAQ) | Прогресиро-вание болезни (индексы Шарпа, Ларсена) | ||
| Монотерапия vs плацебо |
| ||||
| · Гидроксихлорохин | + | + | - | ||
| · Метотрексат | + | + | + | ||
| · Лефлюномид | + | + | + | ||
| · Азатиоприн | + | + | - | ||
| · Д-пеницилламин | + | + | + | ||
| · Соли золота | + | + | + | ||
| · Циклоспорин А | + | + | + | ||
| Одномоментная комбинированная терапия | |||||
| · Метотрексат+сульфасалазин | + | + | - | ||
| · Метотрексат+гидроксихлорохин | + | + | - | ||
| · Метотрексат+сульфасалазин+ гидроксихлорохин | + | + | - | ||
| · Метотрексат+лефлюномид | + | + | + | ||
| Последовательная комбинированная терапия (step-up) | |||||
| · Метоторексат+инфликсимаб | + | + | + | ||
| · Метотрексат+циклоспорин А | + | + | + | ||
| · Метотрексат+сульфасалазин | + | + | + | ||
| · Метотрексат+гидроксихлорохин | + | + | - | ||
| · Метотрексат+сульфасалазин+ гидроксихлорохин | + | + | + | ||
· Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.
· Длительность лечение БПВП не ограничена, даже не смотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии 114
- возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения
Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляться врачом-ревматологом и в виде исключения врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.
|
|
|
Ограничения и недостатки БПВП
· Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать
· Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение
· На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, не смотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии115-117
· БПВП могут вызывать побочные реакции118-120
- некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения (таблица 6-2П).
· Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.
Метотрексат 121,122
· Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА (В) (таблица 3-3-5-3П)
· По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность119 (А)
- прерывание лечения чаще связано с токсичностью, чем с отсутствием эффекта
· Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП123 (В)
· Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности124,125 (С)
Рекомендации по применению
· Метотрексат назначают 1 раз в нед. (перорально или парентерально)
|
|
|
- более частый прием препарата, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций.
· Дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы
· В случае отсутствия эффекта при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к) 140
- отсутствие эффекта при пероральном приеме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ
· Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек - 5 мг/нед
· не назначать пациентам с почечной недостаточностью
· не назначать пациентам с «ревматоидным» легким
· Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед; при нормальной переносимости, дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в нед.
· Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7.5 до 25 мг/ нед.
· - прием в дозе более 25-30 мг/нед. не целесообразен (нарастание эффекта не доказано) 141
· Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется:
· использовать НПВП короткого действия.
· избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности диклофенака)
· в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах
· принимать метотрексат в вечернее время
· уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата
· перейти на прием другого НПВП
· перейти на парентеральное введение метотрексата
· назначить противорвотные препараты,
· принимать фолиевую кислоту 5 мг-10 мг/нед после приема метотрексата
- прием фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и вероятно цитопении142-144 (А)
· исключить прием алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)
· При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется прием фолиниковой кислоты (15 мг каждые 6 часов), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат9
| Обследования до назначения терапии | В динамике |
| Рентгенография грудной клетки | Повторить при развитии кашля и одышки |
| Общий анализ крови | Каждую нед. до достижения стабильной дозы, затем каждый мес. |
| Печеночные ферменты (АСТ и АЛТ) | Каждую нед. до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 нед. |
| Мочевина и креатинин | Каждые 6-12 мес. |
Аминохинолиновые препараты 121
· Уступает по клинической эффективности другим БПВП (А)
· Не замедляет прогрессирование деструкции суставов (А)
· Положительно влияет на липидный профиль145
· Хлорохин чаще вызывает побочные эффекты, чем гидроксихлорохин
· Потенциальные показания для применения:
· ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноз
· недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.
· Рекомендации по применению 146
· Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6.5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг)
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!