Примечание: снизить дозу при заболеваниях печени и почек
- Проводить офтальмологический контроль до назначения аминохинолиных препаратов и каждые 3 мес. в процессе лечения:
· - расспрос пациента о зрительных расстройствах
· - исследование глазного дна (пигментация)
· - исследование полей зрения
· Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией
· Не применять одновременно с другие ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).
· Объяснять пациенту необходимость самоконтролянарушений зрения.
· Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду вне зависимости от сезона.
Сульфасалазин 121,147
· Эффективность доказана в многочисленных контролируемых исследованиях (таблица 6-3П)
· Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь метотрексатом, лефлюномидом, сульфасалазином)
· Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом
· Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются (Таблица 9-2П)
· наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2-3 мес. лечения
· развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения).
Рекомендации по применению 121
· Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1.5-3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:
· 1-я нед.- 500 мг
· 2-я нед.- 1000 мг
· 3-я нед.- 1500 мг
|
|
|
· 4-я нед.- 2000 мг
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин9
| Обследования до назначения терапии | В динамике |
| Общий анализ крови | Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, затем каждые 6 нед. |
| Печеночные ферменты (АСТ и АЛТ) | Каждые 6 нед. |
| Мочевина и креатинин | Каждые 3 мес. |
| АНФ | При подозрении на развитие лекарственной волчанки |
| Протокол десентитизации у пациентов с потенциальной гиперчувствительностью к препарату148 | - стартовая доза препарата составляет 50 мг, с постепенным ее удвоением в течение 4-7 дней |
- при появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда препарат пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат
Лефлюномид 121
· По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату 107 (А)
· Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов
· Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП160(таблица 10-2П2).
Основное показание: не достаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата
Рекомендации по применению
По 100 мг/сут в течение 3-х дней (насыщающая доза), затем по 20 мг/сут
|
|
|
· при использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов и требуется тщательный мониторинг побочных реакций.
· В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечения лефлюномидом с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут)
- медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами глюкокортикоидов).
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлюномида
| Обследования до назначения терапии | В динамике |
| Общий анализ крови | Каждые 2 нед. в течение 24 нед. затем каждые 8 нед. |
| Печеночные ферменты (АСТ и АЛТ) | Каждые 8 нед. |
| Мочевина и креатинин | Каждые 8 нед. |
| Артериальное давление | Каждые 8 нед. |
Парентеральные препараты золота 121
· Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину (таблицы 6-3П и 7-3П)
· Более токсичны, чем большинство БПВП (А) (таблица 11-2П)
- побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения
- необходим тщательный мониторинг.
Препарат «второго ряда»: рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлюномида и сульфасалазина
|
|
|
Рекомендации по применению
Лечение начинают с пробной дозы 10 мг в первую нед., во II – 20 мг, в III—50 мг. Эта доза вводится 1 раз в неделю в течение 8-12 мес. до явной клинико-лабораторной стабилизации или ремиссии, после чего или вдвое уменьшают дозу, или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3-5 лет) 1 раз/мес.
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота9
| Обследования до назначения терапии | В динамике |
| Общий анализ крови | Перед каждой инъекцией |
| Общий анализ мочи | Перед каждой инъекцией |
| Исключить наличие сыпи/язвочек во рту | Перед каждой инъекцией |
Циклоспорин А121
· Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП (В).
- высокая частота побочных эффектов (таблица 12-2П)
· высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий (таблица 7-2П)
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Циклоспорин А
| Обследования до назначения терапии | В динамике |
| Артериальное давление | Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в мес. |
| Концентрация креатинина и мочевины | Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/мес. |
| Общий анализ крови | 1 раз/мес. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/3 мес. |
| АСТ/АЛТ | 1 раз/мес. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/3 мес. |
| Липидный профиль | 1 раз/6 мес. |
|
|
|
Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил121
· Применяются редко в первую очередь из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование поражения суставов.
· Потенциальное показание: неэффективность других БПВП (в первую очередь метотрексата, лефлюномида и инфликсимаба) или противопоказания к их назначению
Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a 175, 175a
· Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности 113, реже с другими БПВП.
· Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при «раннем» (В) и «позднем» (А) РА 177,178 (таблица 8-3П и таблица 8-4П)
· Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП
· Более эффективен, чем пульс терапия метилпреднизолоном 184
· Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С185
· Не следует применять у носителей инфекции вирусом гепатита В (С)
· Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП186
Показания и противопоказания для применения Инфликсимаба187
| Показания | Противопоказания |
| · Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес. или другими БПВП: · 5 и более припухших суставов · увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/Л. Соответствует DAS >3.2. | · Отсутствие лечения одним или более базисным противоревматическим препаратом (МТ) в полной терапевтической дозе · Купирование обострений · Тяжелые инфекционные осложнения (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная, грибковая инфекции, ВИЧ, гепатит В и С и др.) и злокачественные новообразования · Беременность и лактация |
| Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата). | |
| Необходимость снижения дозы глюкокортикоидов | |
| При наличии противопоказаний к назначению «стандартных» БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве «первого» БПВП. |
Рекомендации по оценке эффективности терапии инфликсимабом:
· снижение на 20% и более числа припухших суставов,
· снижение на 20% и более лабораторных показателей (СОЭ, СРБ).
Это соответствует снижению DAS до 1.2 или DAS на 3.2.
· отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 нед лечения свидетельствует о неэффективность терапии
.
Рекомендации по применению175
· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА
· Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг внутривенно, продолжительность инфузии – 2 ч.
· Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяются каждые 8 нед.
· При не эффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями
· Необходимо наблюдение пациентов не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов; должно быть доступно реанимационное оборудование.
· Повторное назначение Инфликсимаб через 2--4 года после предшествующей инъекции может приводить к реакциям гиперчувствительности замедленного типа
· Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.
Профилактика туберкулезной инфекции175
· Туберкулезная инфекция - потенциально наиболее тяжелым осложнением терапии Инфликсимабом (С)
· Предварительный скрининг пациентов в отношении выявления туберкулезной инфекции позволяет снизить риск ее развития на фоне лечения инфликсимабом (D).
· У всех пациентов до начала лечения Инфликсимабом и уже получающих лечение этим препаратом следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование легких (С,D).
· На фоне лечения Инфликсимабом возможны «ложноотрицательные» результаты туберкулиновой пробы. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и динамическое рентгенологическое исследование легких.
· При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10--15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторного наличия возможно назначение Инфликсимаба.
· При положительной кожной пробе (реакция> 0,5 см), следует провести рентгенологическое исследование легких. При отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется провести лечение изониазидом 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес. Через 1 мес. возможно назначение Инфликсимаба.
· При положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулеза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения (комплекс Гона) до назначения Инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином В6. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печеночных ферментов.
Профилактика сердечной недостаточности188
· При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности ЭХО-КГ для выявления нарушения функции миокарда не требуется
· При наличии компенсированной сердечной недостаточностью (NYHA класс I и II) следует провести ЭХО-КГ.
· при нормальной фракции выброса (>50%) назначить лечение на фоне тщательного мониторинга
· не использовать высокие дозы (> 3 мг/кг) препарата
· При развитии сердечной недостаточностью терапию следует прервать и не возобновлять
Внутривенный иммуноглобулин
Данные, свидетельствующие об эффективности внутривенного иммуноглобулина, отсутствуют (таблица 11-3П)
Комбинированная терапия БПВП
Применяются три основные варианта193,194
· сначала монотерапия с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8-12 нед.) при сохранении активности процесса (step-up)
· сначала комбинированной терапия с последующим переводом на монотерапию (через 3-12 мес.) при подавлении активности процесса (step-down)
· комбинированная терапия в течение всего периода болезни
· Наиболее хорошо доказана эффективность комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином А (В) и метотрексата и лефлюномида (В), «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорхином (В), метотрексат и инфликсимаб (А) (таблица 9-3П)
· На ранних стадиях РА комбинированная терапия (в качестве одного из ее компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии любым БПВП (В),но чаще развиваются побочные эффекты
· Необходим более тщательный мониторинг токсических реакций, чем при проведении монотерапии.
· Преимущества определенной стратегии комбинированной терапии не является строго доказанными.
· Предполагается, что у пациентов с тяжелым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью – с монотеапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения
Септический артрит
· Пациенты с РА особенно чувствительны к развитию септического артрита.
· К факторам риска относятся лечения глюкокортикоидами и иммуносупресивными препаратами, протезированные суставы, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет)
· Клинические проявления септического артрита:
· покраснение и увеличение температуры кожи над суставом, сильные боли, припухлость, ограничение подвижности одного сустава, лихорадка, потливость
· иногда могут поражаться несколько суставов или септический артрит может вызывать обострение самого РА.
· у пациентов, получающих глюкокортикоиды, септический артрит может протекать атипично.
· Диагноз и рекомендуемые клинические исследования (таблица 14-2 )
Лечение септического артрита
· Антимикробная терапия
· в первые дни выбор антибиотика осуществляется эмпирически, исходя из предполагаемой этиологии заболевания, характерной для данной возрастной группы, в последующем — в соответствии с результатами чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным средствам
· Общие принципы терапии антибиотиками.
- В первые две нед. (до исчезновения лихорадки и боли в суставе, уменьшения выпота) показано парентеральное введение антибиотиков. Возможно увеличение суточных доз последних в 1,5-2 раза. Поскольку современные антибиотики хорошо проникают в полость сустава, внутрисуставных введений антибиотиков не требуется. По мере улучшения состояния переходят на прием препаратов внутрь еще в течение 2-4 нед. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 4-6 нед. и зависит от динамики состояния
· Эмпирическая антибиотикотерапия.
· Линкомицин: в/м по 600 мг (в/в по 600-1200 мг) каждые 8-12 ч; внутрь по 500 мг каждые 6 ч через 2 ч после еды (суточная доза- 2 г). При печеночной или почечной недостаточности суточную дозу уменьшают на 1/2 или 1/3 в зависимости от степени нарушения функций органов, а интервал между введениями удлиняют
· Клиндамицин. в/м иди в/в в разовой дозе 0,3-0,6 (кратность приема -3-4 раза в сут или внутр разовая доз 0,3 -0, 45 каждые 6 ч.
· Амоксициллин/клавулановая кислота (ко-амоксиклав): в/в по 1,2 г каждые 6-8 ч (максимальная суточная доза- 7,2); внутрь 250 мг (соотношение амоксициллина и клавулановой кислоты 2:1) и 500 мг (4:1) по 375 -625 мг каждые 8 ч.
· Цефуроксим парентерально по 750-1500 мг в/м или в/в капельно 3 раза в сут, при тяжелых инфекциях - в общей суточной дозе 3-6 г (введение каждые 6 часов) или внутрь по 250-500 мг 2 раза в день после еды, максимальная суточная доза -2 г.
Если окраска по Граму выявила грамположительные кокки, то в случае внебольничной инфекции предпочтение отдается цефалоспорину 1 поколения (цефазолину) в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами — гентамицином, а с учетом большей антистафилококковой активности — амикацином или нетилмицином. Длительность лечения аминогликозидами не должна превышать 2 нед.
- цефазолин в/в по 1-2 г каждые 8 ч, цефазолин в/в в тех же дозировках + гентамицин в/м или в/в по 3-5 (до 7,5) мг/кг в сут (в 50-100 мл растворителя в течение 20-30 мин.) на 2-3 введения; цефазолин в/в в тех же дозировках + амикацин в/м или в/в 500 мг каждые 8-12 ч (максимально 1,5 г в сут), цефазолин в/в в тех же дозировках + нетилмицин в/м, в/в 4-6 мг/кг в сут на 2-3 введения (максимально 300 мг в сут)
· Оксациллин 2-4 г (до 12 г) в сут 4 введения + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения);
· Фторхинолоны - офлоксацин в/в или перорально по 400 мг 2 раза в сут или ципрофлоксацин в/в по 400 мг (продолжительность инфузии 200 мг за 30 мин) 2 раза в сут или перорально по 750 мг 2 раза в день
· Спирамици - в/в 4,5-9 млн. МЕ/сут в 2 введения, внутрь - 6-9 млн. МЕ (2-3 г) в сутки в 2 приема.
· При госпитальной инфекции ванкомицин (возможно в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом), а также хинолоны II поколения с фузидиевой кислотой:
· ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут (но не более 2 г в сут) в два приема; ванкомицин в/в 0,5 каждые 6 часов или 1,0 дважды в день + ципрофлоксацин перорально по 500-750 мг 2 раза в день; ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут в два приема для взрослых и 40 мг/кг в сут (4 введения ) + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения)
· ципрофлоксацин в/в по 400 мг 2 раза в сут или перорально по 750 мг 2 раза в день + фузидиевая кислота в/в или внутрь по 0,5 через 8 ч
При обнаружении грам-негативных бацилл терапию следует начинать с цефалоспоринов третьей генерации
· цефтазидим внутривенно по 1-2 г каждые 8 ч
· цефтриаксон 2 г внутривенно один раз в сут,
· цефотаксим внутривенно 2 г трижды в сут.
В случаях, когда возбудителем предположительно может быть Pseudomonas aeruginosa (при частом внутривенном введении препаратов, особенно при наркомании), цефтазидим следует давать в комплексе с аминогликозидом (гентамицином)
· цефтазидим внутривенно по 1-2 г каждые 8 ч + гентамицин в/м или в/в по 3-5 мг/кг в сут на 2-3 введения.
В качестве альтернативы применяют парентерально цефалоспорины П поколения, из которых лучше в полость сустава проникают цефуроксим и цефокситин (I5O-200 мг/кгсутки) либо комбинация цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с амногликозидом.
· цефтриаксон (одно введение) или цефотаксим 50-100 мг/кг( 2 введения) +гентамицин 3-5 мг/кг/сут на 2-3 введения
Если бактериальный артрит возник на фоне послеоперационного остеомиелита, кроме ванкомицина, хинолонов II поколения и линкосамидов (в виде монотерапии или в комбинациях) назначают:
· имипенем -в/в капельно 50 мг/кг в сут за 2-3 введения (каждые 500 мг препарата вводятся 30 мин), максимальная суточная доза- 4 г.
· меропенем по 0,5 3 раза в сутки (до 6 г в сут. .
При инфицировании протезированных суставов применяют парентерально цефалоспорины I поколения (цефазолин) с аминогликозидом:
· цефазолин в/в по 1-2 г каждые 8 часов + гентамицин в/м или в/в 3-5 (до 7,5) мг/кг в сут на 2-3 введения
· при непереносимости ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут в два приема + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения)
Очень важно адекватно дренировать суставную полость (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу (если нет показаний для открытого или артроскопического дренирования).
Для оценки эффективности терапии каждый раз необходимо проводить подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и делать посевы синовиальной жидкости.
Показания к проведению открытого хирургического дренирования инфицированного сустава:
• Инфицирование тазобедренного сустава (возможно, и плечевого).
• Остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга.
• Анатомические особенности сустава, затрудняющие его дренирование (например, грудинно-ключичного).
• Невозможность удалить гной при закрытом дренировании через иглу вследствие повышенной вязкости гнойного содержимого и спаечного процесса в полости сустава.
• Неэффективность закрытой аспирации — персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости.
• Инфицирование протезированных суставов.
• Сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования.
• Артрит при инородном теле в суставе.
• Позднее начало терапии (более 7 дней).
Ведение пациентов РА на фоне беременности и кормления грудью (таблица 10-3П) 211,212
· Избегать приема НПВП, особенно во втором и третьем триместрах беременности
· Исключить прием БПВП
· Можно продолжить лечение глюкокортикоидами в минимально эффективных дозах
Анемии
· Анемия, как правило, бессимптомная
· Специфическое лечение не разработано
Рекомендации по лечению пациентов с анемией
| Тип анемии | Лечение |
| · Макроцитарная | Витамин В12 и фолиевая кислота |
| · Железодефицитная | Препараты железа |
| · Гемолитическая | Глюкокортикоиды (60 мг/сут), при не эффективности в течение 2-х нед – азатиоприн 50-150 мг/сут |
| · Анемия хронического воспаления | Интенсифицировать терапию БПВП, назначить глюкокортикоиды (0.5-1.0 мг/кг в день) При не эффективности - эритропоэтин |
· Гемотрансфузии рекомендуются за исключением очень тяжелой анемии, ассоциирующейся с кардиоваскулярным риском
· Эффективность эритропоэтина не доказана,
- рекомендуется применять перед хирургическими операциями.
Синдром Фелти 213
Контролируемых исследований не проводилось.
· Основные препараты - парентеральные соли золота, при неэффективности - метотрексат; тактика их применения такая же, как и при других формах РА.
· Монотерапия глюкокортикоидами (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы глюкокортикоидов.
· У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии глюкокортикоидами по обычной схеме.
· Имеются данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами и обострением РА.
· Критерии эффективности терапии синдрома Фелти
| «Полный» ответ | «Частичный» ответ |
| Увеличение числа гранулоцитов до 2000 /мл3 и более + улучшение 2-х из следующих параметров: · Снижение частоты инфекционных осложнений, по крайней мере, на 50% · Снижение частоты кожных язв, по крайней мере, на 50% · Снижение частоты приступов лихорадки, по крайней мере, на 50% | Увеличение числа гранулоцитов до 1000-2000 /мм3 и более + улучшение 2-х из следующих параметров: · Снижение частоты инфекционных осложнений на 25% · Снижение частоты кожных язв, по крайней мере, на 25% · Снижение частоты приступов лихорадки, по крайней мере, на 25% |
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 170; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!