Компьютерная томография с высоким разрешением легких
Nbsp; ГУ Институт ревматологии РАМН Ассоциация Ревматологов России Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва 2004 Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов 1 . | МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит М06 Другие ревматоидные артриты · М05.0 Синдром Фелти · М05.1 Ревматоидная болезнь легких · М05.2 Ревматоидный васкулит · М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем · М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит · М06.1 Болезнь Стилла у взрослых М06.9 Ревматоидный артрит неутонченный. Эпидемиология. Распространенность в популяции среди взрослого населения составляет 0.5-2% (у женщин 65 лет около 5%), примерно 50-100 новых случаев на 100000 населения в год. Соотношение женщины: мужчины 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30-55 лет 2 Профилактика Этиология РА неизвестна, поэтому первичная профилактика не проводится. Скрининг Не проводится. Предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦБ, и СРБ) за несколько мес. или лет до появления клинических симптомов РА3.
Классификация.
“Рабочая классификация ревматоидного артрита” (1979):
|
|
· клинико-анатомические формы: ревматоидный моно -, олиго - и полиартрит, РА с системными появлениями, отдельные синдромы,
· серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания
· степени активности (от 0 до 3)
· рентгенологическая стадия (I-IV) (таблица 1-1П)
· функциональное состояние больного (I – IV) (таблица 2-1П)
Общая характеристика 4-8
Варианты начала
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
· Симметричный полиартрит с постепенным(в течение нескольких месяцев)нарастанием боли и скованности, преимущественнов мелких суставах кистей (в половине случаев)
· Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови)
· Моно-олиго артрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп
|
|
· Острый моноартрит крупных суставов,напоминающий септическийили микрокристаллический артрит.
· Острый олиго - или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых)
· «Палиндромный ревматизм»: множественныерецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.
· Рецидивирующий бурсит и теносиновит,особенно часто в области лучезапястных суставов
· Острый полиартрит у пожилых множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком)
· Генерализованная миальгия,скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание(обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.
|
|
Варианты течения
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:
· Длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10%)
· Интермитирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов
· Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений
· Быстро прогрессирующее течение: постоянно высокая активность заболевания, тяжелые внесуставные (системные) проявления (10-20%)
Клиническая картина
Поражение суставов
Наиболее характерные проявление в дебюте заболевания:
· Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) пораженных суставов
· Ослабление силы сжатия кисти
· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита)
· Ревматоидные узелки (редко)
Наиболее характерные проявления в развернутой и финальной стадиях заболевания:
· Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
|
|
· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера
· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца
· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии
· Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит
· Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Внесуставные проявления
Иногда могут превалировать в клинической картине.
· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
· Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко – с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
· Мышцы: генерализованная амиотрофия.
· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
· Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Особые клинические формы.
· Синдром Фелти –симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений
· Болезнь Стилла взрослых –заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по ревматоидному фактору
Рекомендуемое обследование в стационаре 9-11,11a (В)
Клиническое:
· Оценка субъективных симптомов:
· Выраженность и длительность утренней скованности
· длительность общего недомогания
· выраженность ограничения подвижности в суставах
· Обследование суставов (приложение 4)
- суставной счет
- функциональный статус или качество жизни (опросники HAQ и SF-36) (приложение 2)
- общая оценка состояния здоровья пациента, по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала – ВАШ)
- общая оценка состояния здоровья, по мнению пациента (ВАШ)
· Обследование внесуставные проявления
Лабораторное
· Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
· С-реактивный белок (СРБ)
· Ревматоидный фактор (РФ)
· Антитела к цитрулинированным белкам – анти-ЦБ (по мере необходимости)
· Уровень электролитов в сыворотке
· Общий анализ мочи
· Биохимические исследования:
- -печеночные ферменты
- креатинин
-альбумин
- Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ
- Исследование синовиальной жидкости
- Анализ кала на скрытую кровь
Цели лабораторного обследования.
· Подтверждения диагноза
· Исключение других заболеваний
· Оценки активности заболевания
· Оценка прогноза
· Оценка эффективности терапии
· Выявление осложнений, как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии
Клиническое значение лабораторных тестов (таблица 3-1П). Необходимо помнить, что специфические лабораторные методы диагностики РА отсутствуют.
Рентгенологическое исследование суставов 11
Основное значение для подтверждения диагноза РА (таблица 4-1П), установления стадии (таблица 2-1П) и оценки прогрессирования деструкции суставов имеет рентгенография кистей и стоп - характерных для РА изменений в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)12
· Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография
· Ранняя диагностика остеонекроза
Доплеровская ультрасоногафия 12,13
· Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография
Компьютерная томография с высоким разрешением легких
· Диагностика «ревматоидного легкого»
Эхокардиография сердца
· Диагностика ревматоидного перикардита и миокардита, поражения сердца, связанного с ИБМ
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 229; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!