Инфильтративная форма мастита
При инфильтративной форме мастита все указанные выше симптомы сохраняются, но в тканях железы определяется болезненный инфильтрат без чётких границ, участков размягчения и флюктуации.
Высокая температура тела и озноб при начальных стадиях мастита (серозная и инфильтративная формы) объясняются, прежде всего, лактостазом, при котором через повреждённые молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и мероприятий, купирующих лактостаз, у большинства больных температура тела снижает сядо 37,2-37,5 °С.
В отсутствие лечения или при неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита в течение 3-4 дней переходят в гнойную.
Абсцедирующий мастит
Абсцедирующий мастит проявляется ухудшением самочувствия больных, усугублением всех общих и местных симптомов заболевания, нарастанием интоксикации. Более чем у трети больных температура тела выше 38 °С. Гиперемия кожи усиливается, появляется её отечность. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат, который имеет полость (абсцесс) с пиогенной капсулой и у 50% больных занимает более одного квадранта. В большенстве случаев абсцесс расположен интрамаммарно, реже — под ареолой или подкожно. Часто в центре инфильтрата определяется размягчение, а в его зоне — симптом флюктуации. У многих больных лейкоцитоз более 10 10ч/л
|
|
|
Инфильтративно-абсцедирующий мастит
Инфильтративно-абсцедируюший мастит протекает более тяжело, чем абсцедирующая форма заболевания. Однако выраженность гиперемии кожи, отёка тканей, самостоятельной и пальпаторной болезненности соответствует абсцедируюшему маститу. Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита характеризуется наличием плотного инфильтрата в тканях молочной железы, состоящею из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот». Вот почему при этой форме гнойника редко определяется симптом флюктуации. У половины больных инфильтрат кшимаст не менее двух квадрантов молочной железы.
Флегмонозный мастит
При флегмонозной форме воспаления выражены признаки ниток сикации, самочувствие и обшее состояние больных значительно ухудшаются. Усиливаются боли в молочной железе и головная боль, нарастает слабость, снижается аппетит, отмечается бледность кожных покровов. У 80% больных температура тела выше 38 °С, а у трети более 39 "С Молочная железа резко увеличена в объеме, ткани ее отёчны кожа интенсивно гииеремирована. напряжена, местами с цианотичным оттенком, сосок железы часто втянут. При пальпации определяются резкая болезненность и пастозность тканей. В I учаев в гнойный воспалительный процесс вовлечено три-четыре квадранта молочной железы. У всех больных количество лейкоцитов крови превышает 10*10ч/л, во многих случаях снижается содержание гемоглобина крови, имеются существенные изменения показателей общего анализа мочи.
|
|
|
Гангренозная форма мастита характеризуется очень тяжёлым состоянием больных и обширным некрозом кожи и глублежащих тканей. Процесс протекает злокачественно, с быстрым гнойным расплавлением тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. У большинства пациенток температура тела поднимается выше 39 °С. Все указанные выше общие и местные симптомы заболевания резко выражены. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы. Кожа её с участками синюшно-багрового цвета и отслоившегося эпидермиса с образованием пузырей, заполненных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. У всех больных значительно увеличено количество лейкоцитов крови и снижено содержание гемоглобина до 80—90 г/л. В общем анализе мочи всех пациенток имеются белок и повышенное количество эритроцитов, а в 75% случаев — гиалиновые и зернистые цилиндры.
|
|
|
В некоторых случаях гангрена молочной железы является местным проявлением аутосенсибилизации организма к органоспецифическим антигенам: молоку и воспалённой ткани молочной железы.
Лечение. Лечение
Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно, при гнойных показано хирургическое лечение. Лечение лактостаза не отличается от лечения негнойных форм мастита.
Схема лечения лактостаза и негнойных форм мастита
1. Сцеживание молока из обеих молочных желёз через каждые 3 ч (8 раз в сутки). В первую очередь молоко сцеживают из здоровой железы, затем — из больной.
2. Внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина на протяжении 3 сут через равные промежутки времени: 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы, а за 5 мин — 0,5 мл окситоцина, что улучшает молокоотдачу.
3. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100- 150 мл 0,25% раствора прокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в половинной суточной дозе. Блокаду выполняют следующим образом: молочную железу оттягивают рукой вперёд, у наружного основания её, предпосылая раствор прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию молочной железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы. Затем вводят раствор прокаина с антибиотиками. Сразу после блокады боли купируются, расширяются молочные протоки, что облегчает сцеживание, создаётся высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Сцеживают молоко из железы через 20—30 мин после блокады.
|
|
|
4. Назначение антибиотиков.
5. Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение ан- тигистаминных средств 2—3 раза в сутки).
6. Витаминотерапия (С и группы В).
7. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не следует применять какие-либо мазевые согревающие компрессы).
8. Ультразвуковая или ультравысокочастотная терапия (при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии).
Проведение консервативной терапии возможно при удовлетворительном состоянии больной, температуре тела до 37,5 °С, нормальных показателях общего анализа крови, длительности заболевания менее 3 сут, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, и отсутствии других местных симптомов гнойного воспаления. Если положительная динамика в течение 2 сут лечения отсутствует, показано оперативное лечение.
Хирургическое лечение гнойного мастита
Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.
1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.
2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.
4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики.
5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.
Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 42-2). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.
|
|
Рис. 42-2. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы.
Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.
Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.
Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.
После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы. Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.
Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.
Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях. Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 42-4) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения.
|
|
Рис. 42-4. Интрамаммарный абсцедирующий мастит: а — наложены дренажно-промывная система и первичные швы; б — локализация гнойника и вариант дренажно-промывной системы.
Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу. В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.
В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.
В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.
Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.
В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.
Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3-4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.
При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.
Показания к прерыванию лактации: 1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 2) двусторонний мастит, 3) рецидив заболевания, 4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.
Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).
Осложнения
Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 2305; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!