Ухудшение с 5.10.17 когда вновь появилась головная боль, боль в животе, спине, однократная рвота, периодически психоматорное возбуждение
Выписка из истории болезни
Отделение: ОАР
Ф.И.О.: ШПУЙ ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ
№ истории болезни: 10243/2017
Дата рождения: 30.04.2004 г.
Домашний адрес: АО. Ханты-Мансийский Автономный округ - Югра, г. Нижневартовск, ул. Маршала Жукова, д. 10, кв. 721
Место работы и должность: СОШ №10 7 "В" КЛАСС Д/П 4 УЧ 11
Дата, время поступления: 05.10.2017 10:37
Клинический диагноз:
Основной: Менингоэнцефалит, вероятнее аутоиммунный, тяжелое течение
Конкурентный:демиелинизирующее заболевание ЦНС ( РС)
Анамнез заболевания:
Впервые поступил 14.09.17 с жалобами на головную боль, боль в крестце, рвоту.
Из анамнеза заболевания известно, что с 8.09.2017 лечился амбулаторно по поводу ОРВИ, с 14.09.17 появилась головная боль, температура тела не повышалась, рвота 2 раза в 9:00, в 10:00 со слов мамы выраженное беспокойство, перекосило рот вправо, сильный озноб, отсутствовала реакция на окружающих, длительностью несколько минут, купировалось самостоятельно, после чего головная боль усилилась. 14.09.17 БСП доставлены в ДИО.
Объективный осмотр при поступлении на 14.09.17 :
Температура тела 36,2*С. ЧСС - 102, ЧД – 24 АД 124/65 мм рт.ст.Состояние средней степени тяжести за счет цефалгии.Сознание ясное. При осмотре стонет, отмечается выраженное беспокойство. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Отоскопия без особенностей.Телосложение правильное, питание достаточное. НПР, половое, физическое развитие соответсвенно возрасту.Менингеальные симптомы-ригидность затылочных мышц 1 палец, слабоположительный симптом Кернига, остальные отрицательные. Очаговой неврологической симптоматкии нет. Зрачки равновеликие, фотореакция живая. Кожные покровы бледные,горячие, чистые, умеренной влажности, тургор сохранен. Слизистые оболочки влажные, чистые. Язык влажный,обложен белым налетом.Периферические лимфоузлы мелкие ,б/болезненые. Носовое дыхание свободное, отделяемое слизистое. В ротоглотке умеренная гиперемия небных дужек, налетов нет.Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не увеличены. Стул со слов накануне оформленный, без патологических примесей, 1 раз. Диурез адекватный.
|
|
|
Проведено исследование:
Исследование спинномозговой жидкости:
| дата | цитоз | белок | сахар | хлориды | нейт% | мон% | лф% |
| 14.09.17 | 10 | 346 | 4,0 | 120 | - | 52 | 48 |
| 27.09.17 | 13,6 | 208 | 3,1 | 120 | - | 19 | 81 |
ПЦР РНК энтеровируса (спинномозговая жидкость): от 15.09.17 – не обнаружено
Клинические анализы крови от 14.09.17 умеренный нейтрофильный лейкоцитоз до 11.6*10/9/л.
| Дата | Л(10*9) | Эр(10*12) | Нв(г/л) | Тр(10*9) | Ц.п. | СОЭ | п | с | м | л | э |
| 14.09.17 | 11,6 | 5,07 | 136 | 408 | 0,8 | 7 | 1 | 88 | 2 | 9 | - |
Биохимические анализы крови от 14.09.17 в норме
|
|
|
| дата | ALT(0-41) | AST(0-38) | CРБ(0-5) | Glu (4,11-6,1) | CRE(62-106) | UREA(1,7-8,3) |
| 14.09.17 | 10,76 | 17,45 | 0,29 | 6,39 | 45,17 | 4,09 |
По результатам исследования выставлен диагноз:
Выставлен диагноз:
Основной: Серозный менингит неуточненный, средней степеи тяжести.(A87.9)
Сопутствующий: OU Ангиопатия сетчатки.(H35.0)
Так же проведено исследование:
14.09.2017 Компьтерная томография головного мозга с контрастом: Заключение: Патологии не выявлено
15.09.2017 ЭКГ Синусовый водитель ритма.Умеренная брадисистолия, ритм умеренно нерегулярный,ЧСС = 57 уд в мин.Форма PQRST - отклонение от нормы. Нормальное положение электрической оси сердца.ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
25.09.2017 Электроэнцефалография с компьютерной обработкой и функциональными пробами: ЗАКЛЮЧЕНИЕ № 1122:Запись искажена двигательными артефактами, ЭМГ.Фоновая запись бодрствования с закрытыми глазами с умеренным замедлением биоэлектрической активности головного мозга. Основной ритм дезорганизован, частота соответствует возрасту.Регистрируется периодическое региональное замедление в виде групп высокоамплитудных дельта волн билатерально в задних отделах; так же регистрируются короткие вспышки диффузных дельта волн.Чёткой эпилептиформной активности, иктальных, субиктальных паттернов, пароксизмальных состояний не зарегистрировано.
|
|
|
Консультации специалистов:
14.09.2017 Офтальмолог: Диагноз cпециалиста Сопутствующий: OU Ангиопатия сетчатки. (H35.0)
Проведено лечение
В/венно:Натрия Хлорид 0,9% 900 Мл В/В Капельно, Лазикс 2,0 В/Венно После Инфузии 14.09-16.09.17 , Ифимол 67 Мл В/В 14.09-15.09.17
Внутрь: ибупрофен 400мг14.09-15.09, 23.09-27.09.17
Течение болезни: гладкое, выписан с выздоровлением после контрольной пункции ( цитоз 13 клеток, белок 208 мг/л), жалоб не было. До 5.10.17 находился дома, жалоб не было.
Ухудшение с 5.10.17 когда вновь появилась головная боль, боль в животе, спине, однократная рвота, периодически психоматорное возбуждение.
5.10.17 вызвали БСП доставлены в ДИО, госпитализирован.
Объективно: Температура тела 37,3*С. ЧСС - 98, ЧД – 22 АД 101/65
Неврологический статус при поступлении на 5.10.17:
Выраженное двигательное беспокойство. Лицо симметрично. Небные и глоточные рефлексы живые. Язык по средней линии. Объем активных движений во всех конечностях достаточный. Мышечный тонус в верхних и нижних конечностях удовлетворительный. Сила мышц в конечностях достаточная. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Патологических знаков не выявлено. Самостоятельно не ходит На момент осмотра непроизвольное мочеиспускание. На момент осмотра судорог, гиперкинезов нет. С целью исключения объёмного образования и течения менингоэнцефалита проведение КТ головного мозга с контрастом и осмотр офтальмолога ( гл дно, в экстренном порядке)
|
|
|
Течение заболевания:
В период с 05.10. 17 по 10.10.17 состояние средней степени тяжести, ребенок предъявлял периодические жалобы на боли в голове, ногах, спине , животе, проходили самостоятельно, так же отмечалось периодическое психомоторное возбуждение, с 11.10.17 во время МРТ-обследования появилось выраженное психомоторное возбуждение, стал кричать, вырываться, исследование прекращено, после возвращения в палату возбуждение сохранялось, ребенок неадекватно реагировал на попытку осмотра, в контакт не вступал, кричал, метался по кровати, не узнавал родственников. Вызван реаниматолог, после отсутсвия седативного эффекта от введения Реланиума, решено перевести в ОАРиТ , так как ребенок был аггрессивен, бросался на мед. персонал , бабушку был опасен для окружающих и самого себя ( покусал бабушку и себя).
В ОАиР осмотрен инфекционистом в динамике 12.10.17 диагноз прежний: Острый менингоэнцефалит.
Проведена коррекция лечения:
· антибактериальная терапия: Роцефин 2г*1р\сут в/в струйно
· противовирусная терапия: Ганцикловир в суточной дозе 10 мг/кг/сутки ( ацикловир отменен)
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 190; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!