Характеристика периодов течения внутричерепной родовой травмы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

«БУДЁННОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

 

ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ ПМ. 02 «ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ» МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста Для специальности        31.02.01 «Лечебное дело» Разработан преподавателем ПМ Силенко Е.А.

 

г. Буденновск

2017-2018 гг.

Лекция №1 ТЕМА 1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

Асфиксия. Родовые травмы. Энцефалопатия

 

Патология новорожденных является одной из актуальных проблем педиатрии. Неонатальному периоду жизни уделяется особое внимание, связанное с физиологическими особенностями новорожденного ребенка, своеобразно протекающей патологией и высокой смертностью. В структуре заболеваемости новорож­денных первое место по частоте занимают асфиксия и пораже­ния центральной нервной системы, затем идут врожденные по­роки развития, гемолитическая болезнь новорожденных, гнойно-­септические заболевания, пневмонии.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Асфиксия новорожденного - синдром, характе­ризующийся отсутствием или отдельными нерегулярными и неэффективными дыхательными движениями ребенка при наличии сердечной деятельности. Нарушение газообмена сопровождается недостатком кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипок­сия), накоплением избыточной углекислоты (гиперкапния) и недоокисленных продуктов обмена с развитием ацидоза. При ас­фиксии нарушается функция жизненно важных органов: цен­тральной нервной и сердечно-сосудистой систем, печени.

Классификация:

I. По причине возникновения различают:

1. Асфиксию плода, в основе которой лежит расстройство   кровообращения

2. Асфиксию новорожденного, в основе которой лежит расстройство 

дыхания.

II. По времени возникновения:

1. Первичную, возникающую после перевязки пуповины

2. Вторичную, возникающую в последующие часы и дни жизни новорожденного.

Первичная асфиксия (гипоксия) наблюдается у новорожден­ного при рождении. Гипоксия, которая появляется у ребенка спустя некоторое время после рождения, получила название вторичной.

К факторам риска развития асфиксии плода и новорожденно­го относят:

1) в антенатальном (внутриутробном) периоде - дли­тельные гестозы беременных, угрозу прерывания беременности, многоводие или малое количество околоплодных вод, перено­шенную или многоплодную беременность, кровотечения и ин­фекционные заболевания во 2-3-м триместрах беременности, тяжелые соматические заболевания матери, задержку внутриут­робного развития плода;

2) в интранатальном периоде (во время родов) - аномальные предлежания плода, преждевременную отслойку плаценты, преждевременные роды, длительный безводный период, затяж­ные роды, несоответствие головки плода размерам малого таза матери, выпадение, узлы и обвитие пуповины, использование акушерских щипцов; болезни сердца, легких и мозга у плода;

лекарственные средства, используемые беременной (ан­тидепрессанты, резерпин, сульфат магния, адреноблокаторы).

Вторичная (приобретенная) гипоксия может развиться вследствие аспирации, пневмопатий, родовой травмы головного и спинного мозга, неэффективности реанимационных мероприя­тий при лечении первичной асфиксии, врожденных пороков сердца, легких и мозга.

Клиническая картина первичной асфиксии. Состояние новорожденного оценивается по шкале Вирджинии Апгар по пя­ти наиболее важным клиническим признакам

Симптомы	0 баллов	1 балл	2 балла
Частота сердцебиений	Пульс отсутствует	Замедление (менее 100 в 1 мин)	Более 100 в 1 мин
Дыхательные движения	Отсутствуют	Редкие, нерегулярные, отдельные судорожные вдохи	Хороший, громкий крик
Мышечный тонус	Вялый	Конечности несколько согнуты	Активные движения
Реакция на носовой катетер или рефлекс на раздражение подошв	отсутствуют	Гримаса	Кашель, чихание
Цвет кожи	Общая бледность или цианоз	Тело розовое, конечности синюшные	Весь розовый, красный

 

 

Состояние оценивается суммой баллов и баллами по каждому признаку в отдельности. Здоровые новорожденные имеют об­щую оценку 8-10 баллов.

По классификации ВОЗ различают две степени асфиксии: умеренную(средней степени тяжести)- суммарная оценка составляет 6-5 баллов и тяже­лую 4-1 балл.

Умеренная степень асфиксии характеризуется не резко выра­женным цианозом кожных покровов, четкими, но замедленными сердечными сокращениями, редким и поверхностным дыханием, удовлетворительным мышечным тонусом, сохраненной реакци­ей на введение носового катетера (или на раздражение стопы).

При тяжелой степени асфиксии наблюдается состояние глу­бокого торможения. Кожные покровы у новорожденных блед­ные, слизистые оболочки цианотичные, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, резко замедленные (до 60-80 ударов в 1 мин), аритмичные. Тонус мышц и рефлексы значительно сни­жены или полностью исчезают.

Оценка признаков живорождения. Она проводится сразу по­сле рождения ребенка. Признаками живорождения являются: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка имеется хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо незамедли­тельно (!) оказать первичную и реанимационную помощь, не дожидаясь окончания 1-й минуты жизни, когда будет проведена первая оценка по шкале Апгар. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности само­стоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожи.

Оценку по шкале Апгар проводят в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффектив­ности реанимационных мероприятий. В дальнейшем, если тре­буется продолжение реанимационных мероприятий, оценку по­вторяют каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.

Осложнения асфиксии

Ранние (в первые часы и сутки жизни)-отек мозга, кровоизлияние в мозг, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, нарушение функции почек и печени, анемия)

Поздние–инфекционные (пневмония, сепсис, менингит), неврологические (гидроцефальный с-м, энцефалопатия)

Лечение

Первичная реанимация в ро­дильном зале. Цель - достигнуть воз­можно большей оценки по шкале Апгар к 5-20-й минуте жиз­ни.

Реанимационная помощь базируется на строгом соблюдении общепринятых реанимационных принципов, сформулирован­ных П. Сафаром (1980) как АВС-правило, где:

А -airway- освобождение, поддержание свободной про­ходимости воздухоносных путей;

B-breath- дыхание, обеспечение вентиляции - искус­ственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

C-cordial, circulation- восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Принцип А заключается:

1) в обеспечении правильного положения новорожденного (головной конец кровати должен быть приспущен на 15°, по­ложение ребенка - со слегка запрокинутой головой);

2) отсасывании содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях - из трахеи (аспирация околоплодными водами);

3) проведении эндотрахеальной интубации и санации ниж­них отделов дыхательных путей.

Принцип В включает:

1) проведение тактильной стимуляции (при отсутствии крика в течение 10-15с после рождения ребенок переносится на реанимационный стол);

2) использование струйного потока кислорода;

3) проведение вспомогательной или искусственной венти­ляции легких (если необходимо) с помощью мешкаАмбуи маски или мешка и эндотрахеальной трубки, начиная с подачи воздушно-кислородной сме­си (Fi0₂- 20-21%). Правильно подобранная маска плотно прилегает к лицу, закрывает рот, нос и край подбородка, но не закрывает глаза.

Принцип С включает:

1) непрямой массаж сердца;

2) введение медикаментов.

Для определения объема первичной реанимации новорож­денных традиционно пользуются оценкой состояния ребенка по шкале Апгар. Наиболее информативным является опреде­ление параметров, составляющих «кардиореспираторный» компонент шкалы: число сердечных сокращений, характер дыхания, цвет кожных покровов.

При оценке: ЧСС - 2 балла, дыхание - 2 балла, цвет кожи - 1 балл - проведения реанимации не требуется.

При оценке: ЧСС - 2 балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 1 балл - необходимо после тщательной санации верхних ды­хательных путей провести вспомогательную вентиляцию лег­ких с помощью маски 20-21% кислородом в течение 2-5 мин.

При оценке: ЧСС - 2 (1) балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 0 баллов необходимо провести контрольную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД) под контролем прямой ларингоскопии, оценить харак­тер содержимого в катетере. При отсутствии содержимого или скудном количестве аспирата можно проводить масочную вентиляцию. Наличие обильного количества околоплодных вод, крови, зеленое окрашивание содержимого требует сана­ции ТБД и решения вопроса об интубации трахеи и проведе­нии ИВЛ. Наличие густого мекония в ТБД, затрудняющего эффективную санацию, требует проведения лаважа (инстиляции) ТБД теплым физиологическим раствором из расчета 0,2 - 0,5 мл/кг и проведения ИВЛ. Кратность проведения лаважа легких определяется характером полученных промывных вод (без примеси мекония).

При оценке: ЧСС - 1 (2) балл, дыхание - 0 баллов, цвет кожи - 0 баллов - необходима интубация трахеи, санация ТБД и взятие ребенка на ИВЛ.

Оценка ЧСС и тактика действиязаключаются в сле­дующем.

ØПри ЧСС менее 60-80 уд./мин требуется проведение за­крытого массажа сердца и вентиляции легких. При увеличе­нии ЧСС следует продолжить вентиляцию. Для сохранения адекватной циркуляции усилия, прилагаемые при проведе­нии закрытого массажа сердца, должны быть такими, чтобы ЧСС была 120 уд./мин. Соотношение вентиляции и непрямого массажа 1 : 3.

ØВ случае отсутствия эффекта в течение 10 с на фоне про­водимых реанимационных мероприятий (ЧСС 80-60 уд./мин) и подачи 100% кислорода непрямой массаж сердца и вентиля­ция должны быть продолжены. В этой ситуации показаны:

1) интубация трахеи и проведение искусственной вентиля­ции легких;

2) введение медикаментов через эндотрахеальную трубку, в которую помещен специальный катетер, выходящий на 1 см ниже окончания интубационной трубки:

 0,01% раствор адре­налина - 0,1-0,3 мл/кг (1 мл 0,1% раствора адреналина раз­вести в 9 мл 0,9% раствора хлорида натрия),

при отсутствии эффекта через пупочный катетер - 0,01% раствор адреналина или атропина (ликвидирует сину­совую брадикардию) в дозе 0,1-0,3 мл/кг. При достижении ЧСС более 80-100 уд./мин закрытый массаж сердца прекра­щается. Вентиляцию продолжают до тех пор, пока ЧСС не достигнет 100 уд./мин и у новорожденного не появится само­стоятельное дыхание.

Ø Если ЧСС остается менее 100 уд./мин, следует:

1) повто­рить введение адреналина, при необходимости это можно де­лать каждые 5 мин, но не более 3 введений;

2) ввести препара­ты, восполняющие ОЦК, если есть признаки гиповолемии (бледность кожных покровов на фоне ингаляции 100% кисло­рода, слабый пульс при хорошем сердечном ритме, артери­альная гипотония, мышечная гипотония, симптом «белого пятна» в течение 3 с и более, падение ЦВД, отсутствие эффек­та от проводимых реанимационных мероприятий) или острой кровопотери. Дозировка выбранного препарата (5% раствор альбумина, 5% раствор глюкозы, 0,9% физиологический рас­твор, 6% раствор инфукола) составляет 10-15 (20) мл/кг в вену пуповины в течение 5-10 мин, у недоношенных - в тече­ние 30-60 мин;

3) при отсутствии эффекта - введение преднизолона из расчета 1-2 мг/кг или гидрокортизона - 5-10 мг/кг.

4) 4% раствор бикарбоната нат­рия в дозе 2-4 мл/кг внутривенно в течение 2 мин в 5-кратном разведении на 0,9% физиологическом растворе при подтвержденном декомпенсированном метаболическом ацидозе.

Реанимационные мероприятия проводятся с обязательным соблюдением температурного режима в реанимационной ком­нате (26-28 °С), контроля температуры тела ребенка (от 36,4 до 37,0 °С), а также сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра.

Реанимационные мероприятия в родзале прекращаются, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне прово­димых адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.

 

РОДОВАЯ ТРАВМА

Под родовой травмой новорожденного понима­ют его травматизацию в процессе родов.

Классификация родовых травм

Травма нервной системы (центральной и периферической)

Травма мягких тканей (родовая опухоль, кефалогематома)

Травма костной системы (переломы, вывихи)

Травма внутренних органов (сдавления, разрывы)

Этиология.

Возникают в результате:

- Патологии и осложнений родового акта (несоответствии величины плода размерам таза матери, патологических предлежаниях, стремительные, затяжные роды, асфиксия, недоношенность)

- Акушерских вмешательств и оперативного воздействия.

Внутричерепная родовая травма в связи с тяжестью прогноза занимает особое место среди родовых травм. Родовая травма ЦНС диагностируется у 8-10% новорож­денных. Она может появиться как у детей, подвергшихся грубым меха­ническим воздействиям во время родов, так и у родившихся в относительно нормальных родах или рожденных путем кесарева сечения.

Под термином «перинатальное повреждение ЦНС (родовая травма ЦНС, внутричерепная родовая травма)» подразумеваются глубокие патоморфологические из­менения, прежде всего в головном мозге в виде крово­излияний (внутричерепные кровоизлияния) и деструкций ткани (гипоксически-ишемическая энцефалопа­тия).

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) по происхождению делятся на травматические и гипоксические.

Различают внутричерепные кровоизлияния:

эпидуральные — между твердой мозговой оболочкой и костями черепа;

субдуральные — под твердую мозговую оболочку;

субарахноидальные — в мягкую мозговую оболочку;

внутримозговые — в вещество мозга;

внутрижелудочковые — в желудочки головного мозга.

Основными причинными факторами ВЧК могут быть:

Øродовой травматизм (не всегда акушерский!);

Øперинатальная гипоксия и обусловленные ее тяжелыми формами гемодинамические (особенно выраженная артериальная гипотензия) и метабо­лические нарушения;

Øперинатальные нарушения коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза;

Øвнутриутробные вирусные и микоплазменные инфекции, вызывающие как поражение стенки сосудов, так и печени, мозга;

Ø нерациональные уход и ятрогенные вмешательства (ИВЛ с жесткими параметрами, быстрые внутривенные вливания, неконтролируемая чрезмерная кислородотерапия, отсутствие обезболивания при проведе­нии болезненных процедур, небрежные уход и выполнение травмирую­щих ребенка манипуляций, лекарственная полипрагмазия.

Клиническая картина.Наиболее типичными проявлениями любых ВЧК у новорожденных являются: 1) внезапное ухудшение общего состояния ребенка с развитием различных вариантов синдрома угнетения, приступов апноэ, иногда с периодически возникающими признаками гипервозбудимости; 2) изменения характера крика и потеря коммуникабельности (при осмотре); 3) выбухание большого родничка или его напряжение; 4) аномальные движения глазных яблок; 5) нарушение терморегуляции (гипо- или гипертермия);6) вегетовисцеральные расстройства (срыгивания, патологическая убыль массы тела, метеоризм, неустойчивый стул, тахипноэ, тахикардия, расстройство периферического кровообращения); 7) двигательные расстройства; 8) судороги; 9) расстройства мышечного тонуса; 10) прогрессирующая постгеморрагическая анемия; 11) метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия); 12) присоединение соматических заболеваний, ухудшающих течение и прогноз родовой травмы головного мозга (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, менингит, сепсис, надпочечниковая недостаточность и др.).

Лечение. Новорожденным с ВЧК необходимы охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур, сведение до миниму­ма болезненных назначений, «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния — либо паренте­рально, либо через постоянный транспилорический или разовый зонд. Причем в первые дни ВЧК не только высасывание из груди, но и кормление из буты­лочки — чрезмерная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с дру­гой стороны, не допускающий и гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость.

Необходимо мониторирование основных параметров жизнедеятельности. По показаниям – хирургическое лечение. Медикаментозное лечение – см. лечение ГИЭ.

Профилактика прежде всего состоит в предотвращении преждевременного рождения ребенка и, по возможности, в предупреждении, раннем выявлении и активном лечении всех тех состояний, которые являются факторами высоко­го риска ВЧК.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития. Занимает 1-е по частоте место среди поражений головного мозга и всех пато­логических состояний новорожденных, особенно у недоношен­ных детей. Основная причина родо­вой травмы ЦНС — острая или длительная гипоксия плода, которая может появиться во внутриутробном периоде, в родах и после рожде­ния ребенка.

Клиническая симптоматика у новорожденных и детей раннего возраста зависит от количества поврежденных нервных клеток и существенно — от сопутствующих расстройств: легоч­ных, сердечно-сосудистых и метаболических.

Характеристика периодов течения внутричерепной родовой травмы

Острый период	Восстановительный период		Период остаточных явлений
	ранний	поздний
I. Длительность
1-10 дней	с 11 дня до 3-х месяцев жизни	с 3-х месяцев до 1-2 лет	после 2-х лет
II. Симптомы данных периодов
1. Возбуждения ЦНС: гипердинамия (двигательное беспокойство); гипертонус мышечный, тремор рук, подбородка; гиперрефлексия; монотонный крик, постанывание, сон прерывистый, поверхностный		Постепенное угасание патологических неврологических синдромов	Детский церебральный паралич (ДЦП), эпилепсия, гидроцефалия, олигофрения (умственная отсталость)
2. Угнетения ЦНС: · гипо-, адинамия; · гипотония мышечная; · гипо-, арефлексия	2. Повышения внутричерепного давления (при спинномозговой пункции ликвор вытекает струей) 3. Нарастание размеров головы, превышающее норму (расхождение черепных швов; венозная сеть на голове; увеличение и выбухание родничка)

Диагноз внутричерепной родовой травмы подтверждают с помощью исследования ликвора, эхоэнцефа­лоскопии, реоэнцефалографии, компьютерной томографии (КТ), МРТ.

Лечение.

Лечение энцефалопатии новорожденного должно быть комплексным и этапным. Комплексный подход подразумевает сочетанное применение нижеперечисленных методов лечения, этапный - чередование курсов стационарного, амбулаторного и санаторно-курортного лечения.

Лечение в остром периоде осуществляется в палате ин­тенсивной терапии или в реанимационном отделении с после­дующим переводом в случае необходимости в специализиро­ванное психоневрологическое отделение. Соблюдаются сле­дующие принципы:

Øобеспечить соблюдение охранительного режима - голо­ве новорожденного с перинатальным поражением ЦНС следу­ет придать приподнятое положение;

Øпровести оксигенотерапию, своевременную коррек­цию дыхательных расстройств;

Øпровести лекарственную терапию.

В первые 3-5 дней проводят:

Øантигеморрагическую терапию: 1% раствором викасола из расчета 1 мг/кг • сут (0,1 мл • кг), 12,5% раствором дицинона, этамзилатом - 10-15 мг/кг • сут (0,1-0,2 мл/кг) внутри­венно или внутримышечно;

Ø дегидратационную терапию: 1% раствором лазикса 1-2     мг/кг, верошпироном 2-4 мг/кг • сут внутримышечно или внутривенно, манитолом - 0,25-0,5 г/кг однократно внутривен­но капельно медленно;

Ø при гипертензионно-гидроцефальном синдроме - глюкокортикоидные гормоны - дексаметазон - 0,1-­0,3 мг/кг • сут в течение 7 дней с последующим уменьшением дозы на 1/3 каждые 3-5 дней;при нор­мальных показателях КОС показано назначение диакарба по схеме 15-80 мг/кг • сут с препаратами калия и щелочным питьем с 5-7-х суток жизни;

Øантиоксидантную и метаболическую терапию: аевит - 0,1 мл/кг • сут внутримышечно либо 5% масляный раствор (0,2 мл/кг • сут) или 10%раствор витамина Е (0,1 мл/кг • сут);

Øантигипоксантную (противосудорожную) терапию: 20% раствор ГОМК - 100-150 мг/кг (0,5-0,75 мл/кг) внутривенно капельно или внутримышечно, 0,5% раствор седуксена - 0,2-­0,4 мг/кг (0,04-0,08 мл/кг) внутривенно или внутримышечно,

Øкоррекцию центральной и периферической гемодинами­ки: титрование 0,5% раствора дофамина, 4%ораствора допмина - 0,5-10 (15) мкг/кг • мин либо добутамина, добутрекса2-10 (20) мкг/кг • мин.;

Øпосиндромную и посимптомную терапию.

К концу раннего неонатального периода с целью улучшения функции ЦНС в комплекс лечебных мероприятий включают:

Øноотропные препараты, обладающие как седативным эффектом (фенибут (ноофен), пантогам - 20-40 мг/кг • сут, но не более 100 мг/сут в 2 приема), так и стимулирующим (пирацетам - 50-100 мг/кг • сут);

Øнейропротекторы-антигипоксанты: раствор церебролизата - 0,5-1,0 мл внутримышечно курсом 10-15 дней (проти­вопоказан при судорожной готовности, синдроме возбужде­ния), глицин - 40 мг/кг • сут орально в 2 приема, глиатилин - 40 мг/кг • сут внутривенно, внутримышечно;

Øпрепараты, улучшающие мозговое кровообращение (на­значаются при отсутствии кровоизлияний): трентал, кавинтон, винпоцетин - 1 мг/кг • сут внутривенно, танакан– 1 кап./кг 2 раза в сутки, сирмеон - 0,5-1,0 мг/кг • сут орально в 2 приема;

Øпри расстройствах, сопровождающихся повышением мышечного тонуса с признаками спастичности, назначают пре­параты миорелаксирующего действия - мидокалм - 5 мг/кг • сут, баклофен, трапофен - 1 мг/кг 2-3 раза в сутки;

Ø для улучшения проведения возбуждения в нервно- мышечных синапсах и восстановления нервно-мышечной про­водимости в лечение включают витамины В₁, В₆ по 0,5-1,0 мл внутримышечно в течение 10-15 дней,0,05% раствор прозерина - 0,04-­0,08 мг/кг внутримышечно 2-3 раза в сутки.

ЛФК и лечебный массаж (стимулирующий, расслабля­ющий) назначают рано, с 3-недельного возраста жизни ребенка.

Физиотерапевтические процедуры - их выбор зависит от клинических проявлений (при высоком мышечном тонусе - синусоидальные моделированные токи, тепловые процедуры, такие как парафиновые и озокеритовые аппликации, при низком - электрофорез с кальцием на область позвоночни­ка и т.п.).

Логопедические занятияпроводятся с конца неонатального периода для стимуляции предречевого развития и тонкой моторики.

Повреждение спинного мозга.Клинические симптомы зависят от уровня и степени повреждения вследствие кровоизлияния, отека, сдавления, дистрофических процессов. Травмы верхне-шейного отде­ла вызывают бульбарные расстройства: поперхивание при глотании, снижение глоточного и нёбного рефлексов, дыхательную аритмию и нарушение сердечной деятельности. При повреждении мозга на уровне V шейного и I грудного позвонков (C_s—Th,) возникают вялые параличи рук, может развиться спастический синдром в нижних конечностях. Травмы грудного отдела сопровождаются нарушением функции тазовых органов (недержание мочи, кала), возможен вялый паралич нижних конечностей.

Лечение.

При лечении травматических повреждений спин­ного мозга следует соблюдать следую­щие принципы.

Обеспечить соблюдение охранительного режима: иммобилизировать позвоночный столб (укладка «пеллот», воротник Шанца, гипсо­вая (полихлорвиниловая) кроватка.

Кормить через зонд. Даже при наличии сосательного рефлекса следует кормить через зонд до стабилизации состояния.

Проводить оксигенотерапию. Способ оксигенотерапии определяется клинико-лабораторными данными.

Проводить инфузионную терапию. Необходимо коррек­тировать нарушения КОС, электролитного баланса и углевод­ного обмена.

Осуществлять лекарственную терапию:

Ø с целью купирования болевого синдрома при спинальной травме назначают внутривенно или внутримышечно 50% раствор анальгина - 0,1 мл; при сильных болях - фентанил из расчета 2-10 мкг/кг либо морфин, промедол - 0,1-0,2 мг/кг каждые 2-3 ч;

Ø в случае синдрома возбуждения и судорог применяют седативные препараты, исключив наркотические;

Ø дегидратацию проводят салуретиками: лазикс - 1 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг • сут; осмодиуретиками: маннитол, манит, сорбитол - 5-6 мл/кг;

Ø антигеморрагическая терапия включает: витамин К - 1­-2 мг/кг, 12,5% раствор дицинона, этамзилат - 10-15 мг/кг, свежезамороженную плазму - 10-15 мл/кг;

Ø антиоксидантная терапия включает: аевит - 0,1 мл/кг, витамин Е - 10% масляный раствор - 0,1 мл/кг, цитохром С - 1 мл/кг;

Ø нормализация центрального и периферического крово­обращения проводится с помощью титрования адреналина, атропина - 0,05-1,0 мкг/кг • мин, 0,5% раствора дофамина, 4%ораствора допмина - 0,5-10 (15) мкг/кг • мин, добутрекса, добутамина - 2,0 - 10,0 (20) мкг/кг • мин;

Ø для нормализации функции спинного мозга к концу острого периода показано назначение ноотропных пре­паратов, обладающих седативным эффектом: фенибут, пантогам - 40 мг/кг • сут, но не более 100 мг/сут в 2 приема или стимулирующим эффектом: пирацетам - 50-100 мг/кг • сут, пикамилон - по 1,5-2,0 мг/кг • сут в 2 приема, аминалон - 0,125 мг 2 раза в сутки, энцефабол 20-40 мг/кг • сут;

Ø в целях улучшения нервно-мышечной проводимости ис­пользуют дибазол, галантамин, прозерин, а для миелинизации нервных волокон с конца 1-й недели жизни назначают вита­мины В₁, В₆, с конца 2-й недели - витамин В₁₂ - по 0,5-1,0 мл общим курсом до 15-20 инъекций.

Проводить физиотерапию. С 8-10-го дня жизни показано назначение физиолечения в виде электрофореза на область шейного отдела 0,5-1,0% раствора эуфиллина или никотино­вой кислоты курсом 10-12 процедур.

Проводить гимнастику и массаж. Они показаны при стихании острых процессов.

Верхний паралич плечевого сплетения является результатом сильного растяжения или непосредственного сдавления нервного ствола, поражаются мышцы, иннервируемые корешками V и VI шейных сегментов.

Клиника:

Ø «симптом дряблых плеч» (опущение плеча)

Ø вялое свисание конечности (в положении приведения к туловищу и разворота кисти

кнаружи, при этом рука согнута в области локтевого сустава, кисти и пальцев - «симптом кукольной ручки»)

Ø вялые рефлексы, снижение мышечного тонуса.

Лечение:

Ø включает вначале сухие теплые компрессы, создание полного покоя поврежденной конечности с помощью гипсовой повязки, алюминиевой или пластмассовой шины при слегка приподнятом плечевом поясе с отведенным в сторону и ротированным кнаружи плечом и согнутом под прямым углом предплечье в положении супинации). Повязку оставляют на 3-6 недель;

Ø После второй недели приступают к легким массажам, пассивным и активным движениям, а к концу первого месяца - электростимуляции, исследуя возбудимость мышц гальваническим и фарадическим током. Активные движения облегчаются фиксированием здоровой руки к телу;

Ø внутримышечно назначают витамин В1 по 10 мг в сутки и дибазол по 0,0005 г один раз в день в продолжение 10-15 дней.

Ø Если в течение 6 месяцев консервативное лечение не дает результата, прибегают к оперативному микрохирургическому вмешательству (сшиванию поврежденных нервов при необходимости).

 

Родовая опухоль – это физиологическое явление, которое характеризуется отеком и расстройством кровообращения в мягких тканях предлежащей части плода. Важно вовремя отличить родовую опухоль у новорожденного от кефалогематомы поскольку это опре­деляет тактику оказания медицинской помощи. Родовая опухоль образуется на месте предлежащих к родовым путям частей тела: на затылке, в области лба, ягодиц, половых органов. При этом определяется местный отек, мягкий на ощупь, безболезненный. Если родовая опухоль образовалась на голове, то она распростра­няется за пределы границ кости, захватывая теменную, лобную или затылочную область. Отечность без резкой границы переходит на окружающие ткани. Родовая опухоль исчезает бесследно через2 дня.

Кефалогематома – поднадкостничное кровоизляние, расположенное в области теменной, реже затылочной, лобной или височной костей. Возникает в результате интенсивного давления и смещения покровов и костей свода черепа при родах. Вначале малозаметная гематома через 2-3 дня начинает хорошо контурироваться и увеличивается в размерах. Обычно кефалогематома бывает односторонней, реже — двусторонней, никогда не распространя­ется за границы кости, на которой располагается. Кефалогематома имеет широкое основание, окружена плотным валиком (утолщение надкостницы), мягкая на ощупь, флюктуирует, когда пальпаторно ощущается пульсация тканей. Обычно это кровоизлияние под над­костницу теменной, затылочной или лобной костей. Значительно реже кефалогематома образуется между надкостницей и апоневро­зом, костью и твердой мозговой оболочкой (внутренняя кефалоге­матома). Рассасывается кефалогематома через 6-8 нед.

Лечение.

Ø витамин К 1 мг/кг, глюконат кальция 1 мл/кг;

Ø холод, давящая повязка

Повреждения скелета за исключением перелома ключицы при нормальных родах встречаются редко.

Перелом ключицы - наиболее частый вид родовых переломов. Характерная локализация перелома – средняя треть ключицы. Перелом ключицы встречается у 11,7 новорожденных на 1000.

Основные клинические признаки перелома ключицы:

Ø беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни;

Ø припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы;

Ø более глубокая шейная складка на стороне повреждения;

Ø отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения;

Ø крепитация и деформация ключицы при пальпации;

Ø отсутствие рефлекса Моро на стороне перелома.

Особенности течения поднадкостничного перелома ключицы (по типу «зеленой веточки»)

Ø двигательная активность и рефлекс Моро сохранены;

Ø смещения осколков не отмечается;

Ø в дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.

Поднадкостничные переломы имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными.

Основные принципы лечения перелома ключицы:

1. При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой типа Дезо с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).

2. При переломах без смещения: бережное пеленание ребенка, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

3. Рекомендуется динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

Базисный уход при асфиксии, родовых травмах:

План ухода	Обоснование	Мероприятия ухода
1.Информировать родственников о заболевании	Обеспечивается право на информацию Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода.	Рассказать о причинах, клинике, возможном прогнозе данного заболевания
2.Обеспечить правильное положение ребенка в кроватке	Обеспечивается отток крови от головного мозга	Уложить ребенка с возвышенным головным концом под углом 30 градусов
3.Прикладывать холод к голове новорожденного	Происходит сужение сосудов головного мозга, уменьшается их проницаемость	Прикладывать пузырь со льдом на расстоянии 3-4 см то головы на 20-30 мин., затем делать перерыв на 2 часа
4.Организовать температурную защиту (предупреждение переохлаждения, перегревания)	Предупреждается беспокойство ребенка предотвращается повышение АД, кровоизлияния в мозг	Проветривать палату ежедневно 2 раза в день Следить за температурой в палате (22-24 градуса) Одевать ребенка соответственно температуре Измерять температуру каждые 2 часа
5. Обеспечить доступ кислорода	Большая потребность мозговой ткани в кислороде	Организовать оксигенотерапию
6. Не прикладывать ребенка к груди матери	Кормление грудью –чрезмерная нагрузка для ребенка при асфиксии, родовых травмах	Кормить из ложечки или из рожка, при тяжелой степени кормить через зонд или парентерально Изменять методику кормления по распоряжению врача Постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузия) Организовать мероприятия по сохранению молока у матери (успокоить мать, контролировать соблюдение режим дня, питание матери, сцеживание грудного молока)
7.Организовать охранительный режим	Предупреждается беспокойство ребенка предотвращается повышение АД, кровоизлияния в мозг	Уменьшить интенсивность световых и звуковых раздражителей
8.Обеспечить максимальный покой	Профилактика кровоизлияния в мозг	Проводить щадящие осмотры, пеленание и выполнение различных процедур
9.Проводить мониторирование состояния ребенка	Обеспечивается своевременная коррекция лечения, ухода во избежание ухудшения состояния ребенка	Регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, отмечать наличие возбуждения и сонливости,судорог, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов
10. Строго выполнять назначения врача	То же	Следить за получением ребенком медикаментов, в случае отсутствия какого-либо медикамента сообщать об этом врачу Следить за назначением новых и отменой назначенных препаратов и процедур.

 

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1467; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!