Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование– вид обязательного страхования, реализуется через систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, гарантирующих бесплатное предоставление застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах установленной программы обязательного медицинского страхования – базовой и / или территориальной.
Роль государства в ОМС:
1. Правовое обеспечение – разработка, принятие и совершенствование нормативно-правовой базы ОМС: законов, правил страхования, положений об участниках ОМС и т.п.
2. Организационное обеспечение - организация и управление социальным Фондом медицинского страхования или лицензирования, регулирование и контроль деятельности страховых медицинских организаций. Разработка базовых программ ОМС, методики расчета нормативов затрат. Разработка информационной системы управления ресурсами ОМС. Контроль соблюдения законодательства в сфере ОМС.
3. Экономическое обеспечение - разработка основ тарифной политики в ОМС, определение состава доходов и расходов организаций, управляющих ОМС, установления нормативов надежности страховых медицинских организаций, разработка и применение финансовых санкций за некачественное обслуживание договоров, разработка порядка формирования и размещения средств страховых резервов по ОМС и т.п.
Основная идея ОМС состоит в создании фонда средств, с которого оплачиваются медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с программой медицинского страхования.
|
|
|
Источниками фонда выступают взносы страхователей всех граждан, законно проживающих в стране, а также лиц без гражданства. Дополнительные ресурсы могут поступать из государственного бюджета в рамках законодательства по ОМС.
Оперативное управление средствами ОМС осуществляют распорядители:
- Фонд социального медицинского страхования;
- Страховая медицинская организация.
Из средств фонда ОМС оплачивается медицинская помощь, соответствует программе страхования и предоставлена медицинскими учреждениями застрахованным лицам
Распорядители фонда ОМС ведут реестр страхователей и застрахованных лиц, проводят отбор медицинских учреждений, осуществляющих контроль финансовых потоков фонда и качества медицинской помощи.
Программы добровольного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. В рамках добровольного медицинского страхования предусматривается оплата медицинских услуг сверх программы обязательного медицинского страхования.
|
|
|
Цель – обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением в медицинское учреждение за услугой, которая предоставляется согласно программе добровольного медицинского страхования.
Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (например, в случае стационарного лечения или вызова врача на дом) контингента застрахованных (услуги детям или взрослым) перечень медицинских учреждений, которые предлагает страховая организация для выполнения программы добровольного медицинского страхования; от стоимости услуг.
Добровольная форма медицинского страхования предусматривает применение таких видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения. Выплату по этим видам страховая организация осуществляет в виде фиксированной страховой суммы или суточных. Добровольной форме охвачены и виды страхования, согласно которым ответственность страховой организации наступает в случае обращения страхователя (застрахованного) в медицинское учреждение за получением медицинской помощи или услуг в соответствии с условиями договора страхования. Выплата имеет вид компенсации стоимости необходимого лечения.
|
|
|
Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного, связанные с затратами на получение медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование базируется на привлечении свободных средств предприятий, организаций и населения в сферу здравоохранения.
Субъектами добровольного медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные и медицинские учреждения.
Страховщиками в сфере добровольного медицинского страхования являются независимые страховые компании (организации), которые имеют статус юридического лица, лицензию на право осуществлять добровольное медицинское страхование.
Страхователями в системе добровольного медицинского страхования является дееспособные физические или юридические лица. Страхователи – физические лица, которые имеют право заключать договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц. Основными страхователями по добровольному медицинскому страхованию являются предприятия, которые заключают договоры коллективного страхования в пользу всех своих работников или отдельных профессиональных групп. Предприятия уплачивают страховые взносы с полученной прибыли.
|
|
|
Застрахованные– это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования. Если физическое лицо заключает договор страхования в отношении себя самого, то страхователь и застрахованный является одним лицом.
Медицинские учреждения– это учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в системе добровольного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь. Страховые медицинские организации заключают с медицинскими учреждениями договоры о сотрудничестве по оказанию медицинской помощи и лечения застрахованных по условиям договоров добровольного медицинского страхования. Договор обычно предусматривает контроль за качеством предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствия последних перечня, гарантируется программе добровольного медицинского страхования.
Следует отметить, что опыт стран с развитым страховым рынком свидетельствует о том, что медицинское страхование является наиболее эффективным при условии одновременного осуществления его обязательной и добровольной форм проведения.
Вывод:Таким образом, личное страхование является одной из важнейших отраслей страхования. С помощью личного страхования граждане имеют возможность защитить свои имущественные интересы в отношении здоровья, трудоспособности и удовлетворить потребность в финансовом обеспечении.
Субъектами личного страхования являются: страховщик, страхователь, выгодоприобретатель, застрахованное лицо.
Объектами личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные: с дожитием граждан до определенного возраста или срока, со смертью, с наступлением иных событий в жизни граждан (страхование жизни); с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование).
Личное страхование в целом является дополнительной формой государственного социального страхования и обеспечения. Личное страхование, как правило, является добровольным. В то же время есть и обязательное личное страхование – для военных, спортсменов, пассажиров транспорта.
Личное страхование охватывает следующие виды страхования: страхование жизни, медицинское страхование, страхование от несчастных случаев.
Наиболее популярны договоры страхования жизни, в которых удобно сочетаются их рисковая и сберегательная функции. Страхование жизни только на случай смерти не имеет широкого распространения. Страхование жизни, как правило, совмещается в одном виде страхования, включающем страховую защиту на случай утраты трудоспособности, на дожитие, на случай смерти и страхование от несчастных случаев. Такое страхование называют смешанным страхованием жизни. К названным компонентам смешанного страхования нередко добавляется страховая защита по пенсионному обеспечению.
Контрольные вопросы:
1. Объяснить, что представляет собой личное страхование.
2. Назвать формы обязательного личного страхования.
3. Указать, что является страховым случаем при страховании жизни.
4. Объяснить, чем отличается страхование от несчастных случаев от медицинского страхования.
5. Раскрыть сущность страхования пассажиров различных видов транспорта.
6. Указать, от чего зависит срок действия договора личного страхования?
7. Указать, от чего зависит размер страховой суммы, которая указывается в договоре личного страхования?
8. Рассмотреть, при наличии каких заболеваний страховая компания имеет право отказать в заключении договора личного страхования.
9. Охарактеризовать особенности страхования граждан, которые выезжают за границу.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 191; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!