Методы исследования.
2. 2.1. Клинические методы исследования.
Всем пациентам, поступающим в центр диабетической стопы проводилось клиническое исследование, включающее анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр нижних конечностей: наличие деформации пальцев, костных и суставных аномалий, язвенных дефектов, пальпаторную характеристику состояния локального кровотока нижних конечностей по пульсации тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии; неврологическое обследование (нарушение тактильной, вибрационной, температурной чувствительности).
Оценка пульсации характеризовалась как 0-отсутствие, 1-ослабление, 2-нормальная пульсация (TASC 2, 2007).
Для количественной оценки степени выраженности диабетической периферической нейропатии использовались: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), представляющую собой отрезок длиной 10 см, где отметка 0 соответствует отсутствию боли, а отметка 10 - максимально выраженному болевому синдрому. Оценивался общий нейропатический симптоматический счет (НСС), представляющий собой совокупную оценку всех симптомов нейропатии в баллах.
Исследование нарушений чувствительности у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов проводилось в спокойном расслабленном состоянии, в положении пациентов лежа на спине с закрытыми глазами, при комнатной температуре.
Порог температурной чувствительности оценивали при помощи идентификатора - термического наконечника Tip-term ("Hoechst Marion Roussel", Германия). Температурная чувствительность считалась не нарушенной, если во всех исследуемых точках пациент правильно ощущал разницу температур. Порогом температурной чувствительности принято считать тот уровень, с которого пациент начинает ощущать разницу температур.
|
|
|
Исследование тактильно чувствительности проводилось с помощью 10 г монофиламента Semmes-Weinstein, по методике Zigler & Cervil. Тестирование проводилось на подошвенной поверхности стоп в трех зонах: в области концевой фаланги первого пальца и проекции первой и пятой головок плюсневых костей на каждой стопе. В каждой зоне в произвольном порядке выполнялось два прикосновения с продолжительностью контакта 1-2 с и одно ложное прикосновение, при котором монофиламент не касается кожи. Каждый раз у пациента спрашивалось, чувствует ли он прикосновение и к какой ноге. Чувствительность в каждой зоне считалась нормальной, если пациент правильно определял прикосновение или его отсутствие не менее чем в 2 из 3 раз. Тактильная чувствительность считалась нарушенной, если пациент не ощущал два прикосновения.
Порог вибрационной чувствительности определялся с помощью градуированного неврологического камертона, который вибрирует с частотой 128 Гц, в области дистальной части ногтевой фаланги большого пальца каждой стопы. У пациента спрашивали, ощущает ли он вибрацию, и просили указать момент, когда ощущение вибрации прекратиться. В момент прекращения этого ощущения по шкале камертона оценивали порог вибрационной чувствительности. Вибрационная чувствительность считалась не нарушенной при значении шкалы камертона равной 7 баллов и выше. При значении показателя шкалы, равном 5-6 баллов, вибрационную чувствительность считали умеренно сниженной, при значении 4 балла или ниже -значительно сниженной.
|
|
|
2. 2. 2. Лабораторные методы исследования.
При поступлении всем пациентам проводилось исследование:
1. общеклинического анализа крови и мочи;
2. уровня гликемии натощак и постпрондиально глюкометром AccuCheK;
3. уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1с) микроколоночным ионообменным методом ("Human", Германия);
4. суточной мочи на белок;
5. биохимического анализа крови;
6. липидного спектра, коагулограммы.
Согласно Consensus Guidelines 2000 ISPAD, оптимальный контроль компенсации сахарного диабета по уровню HbA1c при отсутствии тяжелых осложнений для лиц до 50 лет составляет менее 6,5%, от 50-70 лет мене 7,0%, пожилым менее 7,5 %. При наличии тяжелых осложнений сахарного диабета уровень компенсации сахарного диабета для лиц до 50 лет составляет менее 7,0 %, от 50-70 лет менее 7,5%, пожилым менее 8%.
|
|
|
Методы лечения.
Всем пациентам назначалось лечение согласно алгоритмам лечения диабетической нейропатии.
Инсулинотерапия.
Два раза в сутки пациенты вводили инсулин продленного действия (Протафан, "NovoNordisk", Дания; Хумулин НПХ, "Eli Lilly", США, Лантус), перед приемами пищи вводили инсулин короткого действия (Актрапид, "NovoNordisk", Дания; Хумулин Р, "Eli Lilly", США) или ультракороткого действия (Новорапид, "NovoNordisk", Дания; Хумалог, "Eli Lilly", США).
Метаболическая терапия.
α-липоевая кислота. Учитывая ведущую роль окислительного стресса в развитии ДПН, назначение антиоксиданта тиоктовой кислоты патогенетически оправдано. Основные механизмы патогенетического действия этого препарата включают: подавление образования сводных радикалов, улучшение энергетического метаболизма нейронов, восстановление окисленных антиоксидантных систем организма, в частности витамина Е, улучшение нарушенного эндоневрального кровотока, увеличение проводимости по сенсорным и моторным нервным волокнам.
|
|
|
Препарат применяют по 600 мг/сут в/в капельно в течение 2-3-нед. Далее- 600 мг/сут внутрь в течение 2-3-мес.
Витаминотерапия.
По данным ряда работ (Havivi E. et al., 1991; Reddi A. S. et al., 1993), концентрация витаминов группы В при сахарном диабете снижена. Учитывая, что "традиционные" водорастворимые препараты витаминов группы В плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, были созданы препараты Мильгамма (жирорастворимый тиамин + пиридоксин) и Нейромультивит (водорастворимый тиамин + пиридоксин в высоких дозах).
Таблетки Мильгамма содержат жирорастворимый тиамин (бенфотиамин) и пиридоксин, а раствор для инъекций (Мильгамма N) - тиамин(В1), пиридоксин(В6), и цианокобаламин (В12). Препарат применяют по 1 ампуле в/м 5-10 раз, затем внутрь по 1 драже 2-3 раза в сутки в течение 4-6-нед.
Таблетки Нейромультивит содержат тиамин, пиридоксин и цианокобаламин. Применяют по 1 таб. 2-3 раза в сутки в течение 4-6-нед.
Симптоматическая терапия.
Стандартные анальгетики (анальгин, парацетамол, НПВС) малоэффективны при ДПН.
Общепринято (Shaw K. M., 1996; Tanenberg R. et al., 2001) применение трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов. Наиболее применяемые амитриптиллин (25-75 мг на ночь) и карбамазепин (Финлепсин от 100 мг 2 раза в сутки). Оба препарата противопоказаны при глаукоме (способны повышать внутриглазное давление). Амитриптиллин также способен вызывать задержку мочи при гиперплазии предстательной железы, оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему за счет атропиноподобного действия.
Габапентин (Нейроптин) был синтезирован как структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты
Дата добавления: 2015-12-21; просмотров: 49; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!