Глава 1. Современные представления о патогенезе диабетической периферической полинейропатии, клинико-диагностические аспекты и подходы к терапии.
Актуальность темы.
Сахарный диабет в связи с огромной распространенностью, а также самой ранней из всех хронических заболеваний инвалидизацией и высокой смертностью больных считается неинфекционной эпидемией 21 века. По летальности сахарный диабет занимает 3-е место после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний. Распространенность сахарного диабета во всем мире в последние годы составила 2,8% (более 190 млн. человек). По прогнозам, к 2030 году сахарным диабетом будут страдать около 366 млн. человек (4,4%).
Наиболее ранним и частым хроническим осложнением сахарного диабета является диабетическая периферическая полинейропатия. Эпидемиологические исследования показали, что в зависимости от контингента обследованных больных и методов диагностики диабетическая нейропатия выявляется у 50-100% пациентов сахарным диабетом (Fedal D. et al., 1997, Young M. et al., 1993). У пациентов с впервые диагностируемым диабетом 1 типа частота нейропатии составляет 7,5%, а при длительности диабета более 25 лет - 50%. При сахарном диабете 2 типа этот показатель равен приблизительно 80% (Said G., 1996).
Около 10-30% пациентов с дистальной симметричной полинейропатией испытывают боль. Для периферической нейропатии характерны: постоянная жгучая, режущая, колющая боль, локализующаяся чаще в дистальных отделах нижних конечностей, возникающая ночью, парестезии, проявляющиеся ощущением покалывания, " ползания мурашек", жжение, онемение, болезненные судороги в икроножных мышцах, слабость и тяжесть в нижних конечностях. (Балаболкин М. И., Исламбеков Р. Р., 1989). В типичных случаях больной не может выносить даже прикосновения одеяла. Боль отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Постоянная, мучительная, плохо поддающаяся лечению боль нередко приводит к эмоциональной угнетенности, что усиливает болевые ощущения.
|
|
|
Объективно при неврологическом обследовании пациентов наблюдается снижение чувствительности (температурной, тактильной, болевой, вибрационной), симметричное снижение или исчезновение ахилловых и коленных рефлексов (Удовиченко О. В., Грекова Н. М., 2010). При осмотре пациентов отмечается сухость и огрубелость кожи стоп, участки гиперкератозов в местах повышенного давления, потертости, трещины. Характерно развитие трофических язвенных дефектов вследствие механической травмы (обрезание ногтей, потертость обувью, ожог). Одной из особенностей диабетических язв является то, что они развиваются при отсутствии болевых или других настораживающих симптомов.
Редким, но крайне тяжелым осложнением сахарного диабета является диабетическая остеоартропатия - стопа Шарко - "деструкция кости и сустава неинфекционного характера, вызванная диабетической нейропатией" (International Working Group on the Diabetic Foot 1999). Распространенность данного осложнения составляет менее 1% (Frykberg R., Mendeszoon E., 2000). В большинстве случаев ДОАП поражает кости и суставы стоп (происходит их лизис и фрагментация). Чаще всего поражаются предплюсне - плюсневые суставы, что вызывает тяжелую деформацию стопы ("стопа - качалка"). Все это приводит к укорочению конечности, иногда - к подвывиху стопы в голеностопном суставе. Крепитация в суставах, улавливаемая на расстоянии, послужила основанием сравнивать стопу больного ДОАП с "мешком с костями". Для пациентов с ДОАП характерны большой "стаж" сахарного диабета и наличие тяжелой ДПН.
|
|
|
Болевая форма ДПН оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов, вызывая нарушение сна, усиление тревоги, снижение повседневной активности, депрессии (Galer B. S. et al., 2000, Quattrini C., 2003). Симптомы депрессии отмечаются почти у 1/4 больных СД, причем тяжесть депрессии коррелирует со многими симптомами диабета. Согласно результатам проведенных исследований R. Anderson и соавт., распространенность депрессии среди пациентов, страдающих любым типом диабета, в 2 раза превышает таковую без диабета. В проведенном исследовании было показано, что больные сахарным диабетом имеют достоверно более высокий уровень депрессии и используют большее количество антидепрессантов по сравнению с пациентами не страдающими диабетом (Gendelman N., Snell-Bergeon J. K. et al., 2009).
|
|
|
Несмотря на эти нарушения имеются данные о том, что около 39% больных диабетом не получали какого - либо лечения по поводу имевшейся у них нейропатической боли (Daousi C., 2004), что говорит о недостаточном внимании врачей кабинета диабетической стопы к этой проблеме. Поэтому, целью нашей работы является своевременное выявление пациентов с различной степенью выраженности болевой формы полинейропатии и ее других клинических проявлений, проведение им комплексного лечения и оценка его эффективности по динамике болевого синдрома.
Цель: изучить динамику клинических проявлений диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа на фоне проводимой комплексной терапии.
Задачи:
1) провести субъективную оценку выраженности симптомов диабетической полинейропатии; оценить интенсивность болевого синдрома;
2) объективно определить наличие диабетической полинейропатии;
|
|
|
3) оценить степень компенсации сахарного диабета по показателям гликированного гемоглобина;
4) определить риск развития трофических язв;
5) изучить влияние терапии на клинические проявления диабетической полинейропатии.
Глава 1. Современные представления о патогенезе диабетической периферической полинейропатии, клинико-диагностические аспекты и подходы к терапии.
Патогенез диабетической нейропатии является многофакторным и, несмотря на основательны прогресс в исследовании, он до сих пор не изучен полностью.
Проведенные исследования позволили сделать вывод, что основное влияние на развитие диабетической нейропатии оказывают хроническая недостаточность инсулина и гипергликемия. Клинически выраженная нейропатия чаще встречается у лиц с плохо контролируемым диабетом. Нарушение функции нервной системы происходит параллельно длительности течения диабета и степени выраженности нарушения углеводного обмена. Длительная компенсация сахарного диабета улучшает течение нейропатии и способствует уменьшению частоты этого осложнения. Об этом свидетельствуют результаты многоцентрового исследования "Контроль диабета и его поздние осложнения" (DCCT - "The Diabetes Control and complications Trial").
Все теории патогенеза ДН можно разделить на 3 группы: метаболические, сосудистые, аутоиммунные.
Основными метаболическими гипотезами являются следующие: гипотеза накопления сорбитола, гипотеза недостаточности миоинозитола, гипотеза неферментативного гликирования белков, гипотеза окислительного стресса.
В основе развития диабетической нейропатии лежит повреждение нервных волокон в результате токсического действия на них гипергликемии. При гипергликемии в нервной ткани активируется дополнительный, "побочный" путь утилизации глюкозы - полиоловый шунт. Глюкоза под влиянием альдозоредуктазы превращается в многоатомный спирт сорбитол, а затем при участии сорбитдегидрогеназы - во фруктозу. Эти конечные продукты обмена глюкозы накапливаются внутри клетки, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности. Последняя в свою очередь способствует вхождению жидкости в нерв и отеку нервной ткани. Повышение активности фермента альдозоредуктазы приводит к истощению запасов NADP - H и ухудшению образования глутатиона, являющегося одним из важнейших антиоксидантов. Кроме того, NADP -H является компонентом NO - синтетазы, образующейся в эндотелиальных клетках, необходимой для синтеза оксида азота (NO), который является мощным вазодилятатором. Недостаточное образование NO ухудшает кровоснабжение нерва.
Следствием повышенной активности сорбитолового пути является нарушение обмена миоинозитола. Миоинозитол - субстрат для синтеза мембранного фосфатидилинозитола - эндогенного регулятора почечной микросомальной Na+ -K+ -АТФазы. Длительное снижение внутриклеточного миоинозитола приводит к уменьшению фосфоинозитидов в мембране и снижению активности Na+ -K+ -АТФазы. Это приводит к задержке натрия, отеку, набуханию миелина, дегенерации нервного волокна.
Гипергликемия и недостаточность инсулина способствуют развитию метаболического стресса, в результате чего происходит активация перекисного окисления липидов клеточных мембран, повышается образование свободных радикалов. Параллельно снижается активность антиоксидантной системы, представленной глутатионом, витаминами Е и С, супероксиддисмутазой. Длительная активация перекисного окисления липидов приводит к повреждению митохондрий, мембраны нейронов с последующей их гибелью.
Наряду с этими ведущими метаболическими теориями в патогенезе сахарного диабета придается значение и другим нарушениям обмена веществ. В частности при СД нарушается превращение линоленовой кислоты в ᵧ-линоленовую, которая является предшественницей простациклина - важного вазодилятатора; снижается количество карнитина, необходимого для осуществления транспорта и окисления жирных кислот в митохондриях. У пациентов СД снижается содержание витаминов группы В и С в сыворотке крови, что способствует накоплению свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов. В периферических нервах снижается содержание таурина - уникальной аминокислоты, выполняющей функцию осмолита и являющейся антиоксидантом.
Диабетическая полинейропатия развивается в результате поражения эндоневральных сосудов (vasa nervorum). Пусковым механизмом диабетической ангиопатии является гипергликемия, активирующая фермент протеинкиназу С, которая повышает тонус сосудистой стенки, усиливает адгезивно - агрегационные свойства тромбоцитов, вызывает активацию тканевых факторов роста, утолщает базальную мембрану сосудов. Морфологически она проявляется утолщением базальной мембраны капилляров, пролиферацией и гипертрофией эндотелия, отложением в стенке гликопротеидных веществ, уменьшением или полным исчезновением числа перицитов (клеток мезангиума), которым приписывают способность регулировать тонус сосудов и толщину базальной мембраны. В конечном итоге это приводит к запустеванию капилляров, нарушению капиллярного кровотока, уменьшению плотности эндоневрального капиллярного русла с наличием множества агрегатов форменных элементов крови, отложению коллагена, гипоксии нервов. Jbrahim S. и соавт. (1996) с помощью современных методов исследования определили, что у больных с нейропатией насыщение кислородом в сосудах нерва достоверно ниже, чем в контрольной группе, наряду с этим отмечалось достоверное снижение скорости кровотока в сосудах нерва. Эти данные свидетельствуют о важности сосудистых факторов в патогенезе нейропатии (Jbrahim S., Harris N., Radatz M. et al., 1996).
В последние годы особое внимание в патогенезе нейропатии уделяют аутоиммунным механизмам. Подтверждено наличие у больных СД 1 типа органоспецифических, комплементфиксирующих аутоантител к антигенам мозгового слоя надпочечников и ганглиям симпатической нервной системы. Обнаружены антитела к отрицательно заряженным фосфолипидам нервных клеток, а так же к ганглиозидам. Особое значение придают антителам к инсулину, которые дают перекрестную реакцию к фактору роста нервов. Последний относится к белкам нейротрофинам, необходимым для нормального функционирования симпатических нервных волокон.
Следует отметить, что вероятно существуют различия между патогенезом ДН при СД 1 типа и СД 2 типа. В эксперименте были выявлены особенности нейропатии двух разных животных моделей сахарного диабета. Нарушение проведения нервного импульса оказалось более тяжелым в модели СД 1типа. На основании исследования этих моделей встал вопрос о том, является ли лучшее сохранение нервных функций в модели СД 2 типа связанным с частичным защитным действием инсулина и нейропротективного С-пептида (Sima A. A., Sugimoto K., 1999).
Таким образом, в настоящее время наиболее доказанными в патогенезе ДПН являются механизмы, непосредственно связанные с гипергликемией, приводящие к метаболическим нарушениям и метаболическому окислительному стрессу.
Дата добавления: 2015-12-21; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!