Современные подходы к терапии ДПН.
В связи с особенностями патогенеза диабетической периферической полинейропатии, вариабельностью ее клинических проявлений, необходим комплексный подход к лечению данного осложнения сахарного диабета. Основные направления лечения:
1. поддержание компенсированного состояния углеводного обмена;
2. симптоматическая терапия;
3. патогенетическая терапия.
Этиотропная терапия. Важное место в патогенезе боли при ДПН принадлежит гипергликемии, поэтому нормализация глюкозы в крови может привести к существенному уменьшению боли. Следует помнить, что существует гликемический порог, преодоление которого запускает каскад патологических реакций и ведет к развитию и прогрессированию ДПН. Важна не только степень гипергликемии, но и ее длительность. Поддержание нормогликемии в течение длительного времени у больных ДПН приводит к замедлению прогрессирования повреждения периферических нервов. Чем раньше достигнут и дольше сохраняется удовлетворительный контроль гликемии, тем меньше шанс возникновения и прогрессирования диабетической периферической нейропатии. В связи с этим для повышения качества жизни пациентов требуется дополнительное патогенетическое лечение, особенно при наличии выраженного болевого синдрома.
Патогенетическая терапия. В настоящее время роль оксидантного стресса в развитии ДПН считается одной из ведущих. Поэтому оправданным является применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием. Патогенетическая терапия ДПН направлена на восстановление пораженных нервов и включает в себя использование α-липоевой кислоты и бенфотиамина, а так же факторов роста нервов, ингибиторов альдозоредуктазы и протеинкиназы С, сосудистой терапии.
|
|
|
α-Липоевая кислота является мощным липофильным антиоксидантом. Было выявлено, что препараты тиоктовой кислоты улучшают утилизацию углеводов, ингибируют глюконео- и кетогенез; нормализуют энергетический метаболизм и аксональный транспорт; связывают свободные радикалы и оксиданты, тем самым уменьшая воздействие окислительного стресса. В ряде исследований показано, что ее применение в дозе 600 мг/день внутривенно или перорально в течение от 3 недель до 6 мес. уменьшает в клинически значимой степени главные симптомы ДПН, включая боль, парестезии, онемение. Помимо влияния на болевую симптоматику терапия тиоктовой кислотой в течение 3 недель приводит к улучшению объективных показателей чувствительности.
Бенфотиамин. В последние годы получены доказательства положительного воздействия бенфотиамина на течение ДПН. Бенфотиамин является кофактором, активирующим фермент транскетолазу, контролирующую пентозофосфатный цикл. Превращение фруктозо-6-фосфата в глицерольдегид-3-фосфат и 1,3-дифосфоглицерат может быть направлено в сторону пентозофосфатного цикла. Таким образом, будут заблокированы основные обусловленные гипергликемией механизмы, повреждающие клетку: гексозаминовый, активация протеинкиназы С и образования конечных продуктов гликирования (Tornalley P. G., 2008, Brownlee M., 2005). Кроме того, пентозофосфатный цикл является основным источником NADF в организме человека, обеспечивающего биосинтез антиоксидантов (Berrone E., Beltramo E., et al., 2006).
|
|
|
В основе патогенеза поражения нервных волокон лежит дефицит витамина группы В (тиамина). Препарат Мильгамма композитум содержит 100 мг бенфотиамина (жирорастворимый тиамин) и 100 мг пиридоксина, которые оказывают синергическое действие. Бенфотиамин помимо нормализации углеводного обмена в нервной ткани улучшает проведение возбуждения по нервному волокну, обладает антиоксидантной активностью и оказывает анальгетический эффект, а пиридоксин участвует в синтезе аминокислот и нейромедиаторов, способствуя передаче нервного импульса и обеспечивая процессы торможения в ЦНС за счет участия в синтезе ГАМК (Анциферов М. Б., 2010). Данные об эффективности и профиле безопасности позволяют рассматривать α-липоевую кислоту и бенфотиамин как препараты первой линии патогенетически ориентированной терапии диабетической полинейропатии.
|
|
|
Направление патогенетической терапии является чрезвычайно важным и во многом предопределяет прогноз. Однако лечение проводится длительными курсами и не всегда сопровождается быстрым очевидным клиническим улучшением. В то же время даже при негрубой полинейропатии может иметь место выраженный болевой синдром, очень часто являющийся ведущим фактором в снижении качества жизни пациентов, приводя к нарушениям сна, депрессии, тревоге и социальной дезадаптации. Именно поэтому параллельно с патогенетической терапией важно проводить своевременную симптоматическую терапию нейропатической боли.
Симптоматическая терапия. Целью симптоматической терапии является купирование болевой симптоматики. В данном аспекте в качестве стандарта назначаются трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, имипрамин, кломипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (дулоксетин, циталопрам), противосудорожные средства (габапентин, прегабалин, карбамазепин), анальгетики (трамадол), средства местного воздействия (капсаицин).
|
|
|
Трициклические антидепрессанты. В механизме действия данной группы препаратов ведущая роль принадлежит ингибированию повторного захвата норадреналина и серотонина в синаптической щели. Также возможно воздействие на α1-адренергические рецепторы, что проявляется снижением симпатической активности и блокадой гипералгезии. ТЦА также обладают антихолинергическим действием, что может сопровождаться развитием побочных эффектов, таких как сонливость, нарушение остроты зрения, сухость во рту, ортостатическая гипотония, аритмия и т. д. Это ограничивает применение ТЦА в лечении ДПН. В России применяются ТЦА амитриптиллин, имипрамин, кломипрамин.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин) обладают способностью ингибировать обратный захват только серотонина, с чем связана меньшая частота побочных эффектов при их применении. Серотонин является мощнейшим медиатором анальгезии, поэтому интерес к этой группе препаратов достаточно высок (Анциферов М. Б., 2010). Дулоксетин (Симбалта) относится к ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина, обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что проявляется повышением порога болевой чувствительности при нейропатической боли (Удовиченко О. В., Грекова Н. М., 2010).
Противосудорожные препараты. В механизме анальгезирующего эффекта карбамазепина ведущая роль принадлежит воздействию на натриевые каналы и за счет этого-стабилизации мембран нервных клеток (Thomas P. K., 1994). В ряде исследований продемонстрирована его эффективность в лечении болевой формы ДПН. Однако многочисленные побочные эффекты (атаксия, нарушение аккомодации, потеря аппетита) ограничивают применение этого препарата.
Габапентин (Нейронтин) является структурным аналогом гаммааминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК-нейротрансмиттер, играющий важную роль в механизме трансмиссии и модуляции боли. Препарат усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы, блокирует кальциевые каналы в мембране нейрона, снижает высвобождение моноаминов, способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Благодаря этим эффектам происходит подавление нейропатической боли. Тяжелые побочные эффекты для препарата нехарактерны, из нежелательных явлений встречается головокружение, сонливость и тошнота.
Прегабалин (Лирика) является родственным габапентену препаратом со сходным механизмом действия. Побочные эффекты - умеренные головокружение и сонливость.
Средства местного воздействия. Из этой группы для лечения ДПН применяется крем на основе капсаицина. Капсаицин - натуральный препарат, полученный из экстракта красного перца чили, приводящий к снижению содержания субстанции П, которая содержится в афферентных нейронах, иннервирующих кожу. Субстанция П является основным нейротрансмиттером болевого стимула при передаче с периферии в ЦНС. Соответственно, снижение количества субстанции П приводит к уменьшению болей. Этот экстракт содержится в отечественных препаратах Эспол, Эфкамон. Препарат наносится на кожу нижних конечностей не реже 3-4 раза в сутки, эффект наступает через 2 недели регулярного применения крема. Продолжительность лечения данным препаратом не должна превышать 8 недель, т. к. при более длительном применении возможно возникновение нарушения функции сенсорных нервных окончаний (Анциферов М. Б., 2010).
Дата добавления: 2015-12-21; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!