Система кровообращения АФО



Развитие сердца

  • В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие.
  • В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки.
  • На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка).
  • Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП.
  • Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделе ВУР.
  • Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 недели ВУР.
  • Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки.
  • С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь.

Кровообращение плода

  • Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного канатика, идет через Аранциев проток
  • В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода
  • Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается — à в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде)
  • Через возвратные печеночные вены кровь из печени à в НПВ (еще одно смешение крови)
  • В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ.
  • Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие).
  • Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП)
  • Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП -> в ЛЖ -> в аорту -> через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода.
  • В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь)
  • То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет через двойной шунт – ООО и Боталлов проток.
  • Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища
  • Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего — ткань легких и нижняя часть тела. Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р.
  • ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома

После рождения

  • Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения
  • Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика -> повышение углекислоты -> раздражение дыхательного центра -> кровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие (кровоток в легких увеличивается в 5 раз)
  • После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апноэ и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП.

То есть, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения

  • пупочная вена
  • Аранциев проток
  • 2 пупочные артерии, идущие к плаценте
  • Овальное окно
  • Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту
  • Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

  • Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.
  • У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.
  • ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3 раза больше правого.
  • Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам
  • Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)
  • В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении, ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение
  • Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного), постепенно сердце приобретает грушевидную форму
  • Границы сердца
  • После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево à постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца
  • У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ
  • У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев — только ЛЖ
  • Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье
  • Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот

Особенности кровоснабжения сердца:

  • У н/р рассыпной тип
  • С 2 месяцев до 6 лет – смешанный
  • После 6 лет — магистральный à отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (термин «кардит»)

Особенности сосудов

  • На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной
  • У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки
  • С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты
  • У н/р л/а более широкая
  • В 12 лет диаметры этих сосудов равны
  • У взрослого диаметр л/а меньше аорты

Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

В период полового созревания

  • неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной à аритмии

Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце.

Влияние акселерации на ССС

  • Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)
  • Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

ЧСС

  • н/р – 120-140 (до160) в 1 мин
  • Грудной период — 120
  • 5 лет — 100
  • 10 лет — 85
  • 12 лет — 80
  • 15 лет — 75-70
  • С возрастом ЧСС снижается
  • Допустимы колебания 10%
  • У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков
  • В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр
  • При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.
  • Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

Артериальное давление (АД)

  • У детей ниже, чем у взрослых.
  • Ниже нагнетательная способность детского сердца.
  • Относительно более широкие артерии
  • Большая эластичность сосудов
  • Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

Возрастные особенности АД:

  • До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек
  • 5-9 лет — выше у мальчиков
  • 9-13 лет – выше у девочек
  • В пубертатный период выше у мальчиков

Особенности АД у детей:

  • У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст
  • В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

У старших детей АД на руках (формула Маслова)

– САД=90+2n

– ДАД=60+n

- n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

  • Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД
  • Высокое нормальное (верхняя граница нормы) — 90-94 процентиль
  • Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД
  • Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля
  • Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль
  • У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).
  • В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

  • В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

Локализация

  • До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия)
  • Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ
  • 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ
  • 7-12 лет – по левой СКЛ
  • Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

Площадь — 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца - сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

  • До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку
  • Старше 1,5 лет — по 4-ому.

И от середины грудины до левой границы сердца:

  • До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку
  • Старше 1,5 лет – по 5-ому.
  • Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

  • В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес. жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ
  • На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I
  • На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.
  • В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.
  • С 12 лет звучание этих тонов сравнивается
  • У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном — из-за незрелости миокарда.
  • В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).
  • Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.
  • В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)
  • В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные
  • Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а — выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

  • Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

– Над л/а завихрение крови

– При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе

  • ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит
  • Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Признаки неорганических шумов

  • Только систолические
  • Не связаны с тонами
  • Не больше 1/3-1/2 систолы
  • Чаще над л/а, реже на верхушке
  • Не иррадиируют
  • Тихие или умеренно громкие
  • Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе
  • При нагрузке исчезают или уменьшаются
  • Лучше слышны лежа, при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают
  • Исчезают при надавливании на сердце
  • На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные
  • На ЭКГ нет выраженных изменений

По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство)


Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!