Система кровообращения АФО

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 10Следующая ⇒

Развитие сердца

В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие.
В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки.
На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка).
Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП.
Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделе ВУР.
Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 недели ВУР.
Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки.
С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь.

Кровообращение плода

Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного канатика, идет через Аранциев проток
В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода
Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается — à в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде)
Через возвратные печеночные вены кровь из печени à в НПВ (еще одно смешение крови)
В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ.
Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие).
Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП)
Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП -> в ЛЖ -> в аорту -> через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода.
В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь)
То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет через двойной шунт – ООО и Боталлов проток.
Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища
Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего — ткань легких и нижняя часть тела. Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р.
ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома

После рождения

Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения
Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика -> повышение углекислоты -> раздражение дыхательного центра -> кровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие (кровоток в легких увеличивается в 5 раз)
После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апноэ и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП.

То есть, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения

пупочная вена
Аранциев проток
2 пупочные артерии, идущие к плаценте
Овальное окно
Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту
Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.
У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.
ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3 раза больше правого.
Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам
Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)
В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении, ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение
Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного), постепенно сердце приобретает грушевидную форму
Границы сердца
После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево à постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца
У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ
У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев — только ЛЖ
Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье
Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот

Особенности кровоснабжения сердца:

У н/р рассыпной тип
С 2 месяцев до 6 лет – смешанный
После 6 лет — магистральный à отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (термин «кардит»)

Особенности сосудов

На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной
У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки
С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты
У н/р л/а более широкая
В 12 лет диаметры этих сосудов равны
У взрослого диаметр л/а меньше аорты

Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

В период полового созревания

неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной à аритмии

Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце.

Влияние акселерации на ССС

Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)
Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

ЧСС

н/р – 120-140 (до160) в 1 мин
Грудной период — 120
5 лет — 100
10 лет — 85
12 лет — 80
15 лет — 75-70
С возрастом ЧСС снижается
Допустимы колебания 10%
У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков
В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр
При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.
Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

Артериальное давление (АД)

У детей ниже, чем у взрослых.
Ниже нагнетательная способность детского сердца.
Относительно более широкие артерии
Большая эластичность сосудов
Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

Возрастные особенности АД:

До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек
5-9 лет — выше у мальчиков
9-13 лет – выше у девочек
В пубертатный период выше у мальчиков

Особенности АД у детей:

У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст
В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

У старших детей АД на руках (формула Маслова)

– САД=90+2n

– ДАД=60+n

- n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД
Высокое нормальное (верхняя граница нормы) — 90-94 процентиль
Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД
Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля
Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль
У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).
В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

Локализация

До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия)
Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ
2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ
7-12 лет – по левой СКЛ
Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

Площадь — 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца - сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку
Старше 1,5 лет — по 4-ому.

И от середины грудины до левой границы сердца:

До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку
Старше 1,5 лет – по 5-ому.
Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес. жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ
На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I
На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.
В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.
С 12 лет звучание этих тонов сравнивается
У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном — из-за незрелости миокарда.
В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).
Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.
В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)
В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные
Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а — выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

– Над л/а завихрение крови

– При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе

ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит
Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Признаки неорганических шумов

Только систолические
Не связаны с тонами
Не больше 1/3-1/2 систолы
Чаще над л/а, реже на верхушке
Не иррадиируют
Тихие или умеренно громкие
Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе
При нагрузке исчезают или уменьшаются
Лучше слышны лежа, при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают
Исчезают при надавливании на сердце
На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные
На ЭКГ нет выраженных изменений

По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство)

Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!