Диуретики с преимущественным действием на клубочек
Относительное значение в этой группе сохранил аминофиллин (эуфиллин) —комбинация алкалоида ксантина теофиллина с этилендиамином, придающим алкалоиду растворимость в воде. Препарат обладает широким спектром фармакологической активности (бронхолитической, кардиостимулирующей, сосудорасширяющей), в котором собственно мочегонному действию отводится скромная роль. Диуретический эффект аминофиллина связывают преимущественно с улучшением почечного кровотока и повышением объема клубочковой фильтрации. Действие лучше выражено в том случае, когда задержка жидкости в организме обусловлена недостаточностью сердца, нарушениями общего и почечного кровообращения. Мочегонный эффект проявляется при внутримышечном введении (1—2 мл 24 % раствора), но сильнее — при внутривенном (5—10 мл 2,4 % раствора медленно после разведения). Внутривенный путь обычно предпочитают при оказании неотложной помощи (недостаточность кровообращения, застойные явления сердечного и почечного происхождения). Дополнительное к кардиостимулирующему мочегонное действие оказывается полезным, поскольку разгружает сосудистое русло от избытка жидкости, чем облегчает работу сердца.
Диуретики с преимущественным действием на проксимальные канальцы
Осмотические диуретики. Эта группа занимает особое место по механизму действия и вытекающим из него показаниям к применению. В нее входят метаболически инертные вещества — маннитол и другие, которые хорошо фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются из первичной мочи. Благодаря этому они создают в проксимальных отделах нефрона высокое осмотическое давление, что задерживает реабсорбцию воды. Диурез в основном приобретает водный характер. Одновременно наблюдается значительное возрастание почечного кровотока и увеличение клубочковой фильтрации. Скорость тока фильтрата в канальцах повышается, просвет их расширяется, как и просвет сосудов. Изменение водно-электролитного баланса в организме под влиянием осмотических диуретиков сопровождается снижением внутричерепного и внутриглазного давления. Уменьшается объем и давление спинномозговой жидкости.
|
|
|
Наибольший практический интерес в этой группе представляет маннитол — шестиатомный спирт с молекулярной массой 182,17 ммоль. Он относится к сильным мочегонным средствам. Применяется в порядке оказания неотложной помощи по нескольким основным направлениям:
1) с целью проведения дегидратационной терапии при угрозе или возникновении острого набухания (отека) мозга при черепно-мозговых травмах, нейрохирургических вмешательствах. Следует иметь в виду, что проведение дегидратационной терапии небезопасно у больных с недостаточностью сердца. Повышение осмотических свойств крови сопровождается оттоком жидкости не только из мозга, она поступает в сосудистое русло из всего интерстициального и внутриклеточного секторов (хотя и в меньшей степени, поскольку туда частично распределяется маннитол). В результате увеличения объема внутрисосудистой жидкости наблюдается повышение АД и давления в малом круге кровообращения. Это может привести к перегрузке левого желудочка и развитию отека легких;
|
|
|
2) для профилактики и лечения острой почечной недостаточности («шоковая почка» при травматическом, ожоговом, геморрагическом шоке, тяжелой инфекции, отравлении — в том числе нефротоксическими ядами; септический шок, синдром сдавления, операции на почке и т. п.). В подобных ситуациях наблюдаются резкое падение фильтрационной способности почек и объема мочеотделения, иногда оно достигает критических значений (15—10 мл/ч и менее). Постепенно нарастают признаки аутоинтоксикации шлаками обмена. Назначение маннитола преследует цель «раскачать» мочевыделительную функцию почек и довести ее до минимально безопасных величин, «промыть» почечные канальцы от детрита при остром канальцевом некрозе. Рекомендуют медленное введение 100 мл 20 % раствора, а спустя несколько часов дополнительно 50 мл 10 % раствора препарата. Следует иметь в виду, что профилактика острой почечной недостаточности с помощью диуретиков заведомо надежнее, чем терапия;
|
|
|
3) лечение тяжелых отравлений с помощью гемодилюции и форсированного диуреза. Предварительно в вену вводят 1,5—2 л изотонического раствора 5 % декстрозы для создания водной нагрузки, после чего струйно вливают 10 % раствор маннитола (1 г/кг). При хорошей работе сердца и почек, отсутствии признаков застоя в легких маннитол быстро выводится из организма. Вместе с обильно выделяемой водой удаляется и растворенный в ней яд. Для продолжения процедуры в одну из вен назначают 10 % раствор маннитола (в среднем 300 мл/ч), в другую — сбалансированный раствор электролитов. Проводят также компенсацию ацидоза (0,5—1,5 л 4 % раствора натрия гидрокарбоната в сутки внутривенно). Общий объем вливаемых в вену жидкостей при проведении форсированного диуреза зависит от характера и скорости обратного развития симптомов отравления, функции сердца и почек. Он может достигать 4—6 л/сут и более. В случаях, когда данный метод неприемлем из-за сердечной недостаточности, отека легких, отказа почек, прибегают к введению фуросемида без нагрузки жидкостью в таких объемах. Более надежен, безопасен, но более технически сложен гемодиализ; 4) в офтальмологии для купирования острого приступа глаукомы.
|
|
|
Мочегонное действие маннитола начинает проявляться через 10—20 мин после внутривенного введения, достигает максимума через 30—60 мин и продолжается 4—5 ч.
Применявшаяся ранеепо тем же показаниям мочевина в отличие от маннитола лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызывать кратковременную вторичную гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление («феномен отдачи») через 5—6 ч после внутривенного введения.
Ингибиторы карбоангидразы. Лишь один представитель этой группы применяется (в настоящее время редко) в качестве диуретика — ацетазоламид (диакарб). Суть действия этого препарата состоит в угнетении фермента карбоангидразы, катализирующего реакцию гидратации CO2 в клетках канальцевого эпителия и образования угольной кислоты (Н2СО3). В физиологических условиях угольная кислота диссоциирует на ионы Н+ и НСО3–, ион водорода секретируется с помощью механизма Nа+-, Н+-обмена в просвет канальца (моча имеет слабо кислую реакцию) и выводится с мочой. Ионы натрия возвращаются из просвета канальца в клетки эпителия, затем Nа+ и НСО3– переносятся в межклеточную жидкость и поступают в общий кровоток. Одновременно вместе с натрием реабсорбируется вода. Всего в проксимальных канальцах реабсорбируется около 80—85 % фильтрата. Реакция, контролируемая карбоангидразой, необходима для поддержания кислотно-основного состояния в организме.
Действие ацетазоламида преимущественно развертывается в проксимальных канальцах, однако сказывается и в дистальных отделах нефрона вплоть до собирательных трубочек. Ингибирование карбоангидразы приводит к тому, что в моче остаются нереабсорбированными и выводятся значительные количества ионов Na+ и НСО3–, уменьшается реабсорбция воды. Моча приобретает выраженный щелочной характер (алкалоз). Щелочной резерв крови снижается. Задержка в моче Na+ сопровождается компенсаторным усилением его реабсорбции под влиянием альдостерона в дистальных отделах нефрона и увеличением секреции K+ (потери калия могут быть значительны, см. табл. 60). Уменьшается экскреция титруемых кислот, аммония, хлора. Лечение ацетазоламидом быстро приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза, на фоне которого препарат перестает действовать.
Ацетазоламид — слабый диуретик и самостоятельного значения в терапии отеков сейчас не имеет в связи с возникающими резкими сдвигами кислотно-щелочного состояния и сильной гипокалиемией. Применяется для борьбы с алкалозом, в том числе гипохлоремическим, который вызывают другие диуретики, а также при горной болезни; при обострении глаукомы и в терапии глаукоматозных кризов, так как ингибирует карбоангидразу ресничного тела глаза, участвующую в секреции внутриглазной жидкости. Назначается внутрь в таблетках по 250 мг 1—2 раза в день курсами по 2—4 дня.
Для лечения глаукомы в виде глазных капель применяется другой ингибитор карбоангидразы — дорзоламид. Угнетением карбоангидразы объясняют также уменьшение выработки спинномозговой жидкости, что позволяет использовать ацетазоламид при повышенном внутричерепном давлении и как вспомогательное средство при малых припадках эпилепсии у детей. Основные осложнения при лечении ацетазоламидом — ацидоз и гипокалиемия, образование кристаллов в моче, сонливость, депрессия.
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!