Схема описания эмоциональной и двигательно - волевой сфер в процессе микрокурации.
Описать внешний вид пациента, включая мимику, настроение (со слов больного) и соответствие его внешнему виду; заинтересованность в беседе, своем состоянии и т.п. Описать расстройства: эйфорию, депрессию, апатию. Выяснить, нет ли суицидальной настроенности. Описать активность пациента в отделении, в процессе беседы, патологические проявления волевой деятельности (симптомы кататонии и пр.).
Тема: Расстройства памяти и интеллекта.
Общая цель:
Уметь выявить и оценить интеллектуально-мнестические расстройства.
Конкретные цели:
1. Уметь выявлять при помощи беседы и наблюдения клинически симптомы нарушения памяти и Корсаковский синдром.
2. Уметь выявить и описать признаки деменции.
Нарушения памяти, внимания, интеллекта.
Внимание- направленность и сосредоточенность психики на определенных объектах. Различают пассивное и активное внимание. Основные качества внимания: объем, устойчивость и переключаемость. При астенических состояниях, как правило, наблюдается истощаемость и отвлекаемость. Трудность привлечения внимания можно отметить у возбужденных и у маниакальных больных.
Память - обеспечивает связь настоящих психических процессов с прошлыми; является отражением прошлого опыта, заключающимся в запоминании, хранении и последующем воспроизведении информации. Память бывает кратковременной и долговременной.
Структура памяти:
|
|
|
* восприятие - рецепция;
* запоминание - ретенция;
* воспроизведение - репродукция.
Классификация:
· филогенетическая и онтогенетическая;
· по рецепторам: зрительная, слуховая и т.д.
· образная, двигательная (кинестетическая), эмоциональная;
· по типу фиксации: механическая, логически смысловая;
· эйдетизм - феноменальная память.
Количественные расстройства памяти:
*Гипермнезия - характеризуется легкостью воспроизведения прошлого опыта, наблюдается при маниакальных состояниях, иногда при лихорадке.
*Гипомнезия - ослабление памяти; встречается при старении, атеросклерозе, после черепно-мозговых травм.
*Амнезия - отсутствие воспоминаний на события определенного промежутка времени. Ретроградная амнезия - отсутствие воспоминаний о событиях, предшествующих началу заболевания. Антероградная амнезия - на события после начала заболевания. Фиксационная - не запоминаются события, происходящие в данный момент времени.
Качественные расстройства памяти – парамнезии:
*Псевдореминисценции - неправильное воспроизведение во времени, в месте или последовательности событий, которые были в действительности.
*Конфабуляции - заполнение пробела памяти вымыслами, фантастическими событиями.
|
|
|
*Криптомнезии - искажение памяти, псевдоплагиат, больные приписывают себе чужие изобретения, произведения, путают сновидения с явью.
*Экмнезии - перенос событий прошлого в настоящее (при старческой деменции).
*Анакфория - воспоминание при напоминании.
*Дисмнезия - отнесение событий к несоответствующим им периодам жизни.
*Симптомы «уже пережитого», «уже виденного», когда больной в незнакомом месте всё воспринимает как уже ранее пережитое, виденное; и, наоборот, симптомы «никогда не виденного», «никогда не пережитого», при которых знакомая обстановка переживается как ранее неизвестная.
Синдромы нарушения памяти:
* Амнестический синдром проявляется в прогрессирующей гипомнезии. Память снижается от настоящих событий к прошлым, от простого к сложному, от знаний к навыкам (закон Рибо).
* Корсаковский синдром включает в себя фиксационную амнезию, конфабуляции, псевдореминисценции, нарушение ориентировки («одномоментное существование»), отсутствие критики. Этот синдром наблюдается при алкогольном психозе и при многих органических поражениях мозга. Впервые был описан С.С. Корсаковым при алкогольном полиневрите в 1887 году.
Интеллект - это способность к приобретению опыта (знаний) и его применению на практике. Интеллект - собирательное понятие, включающее способности, одаренность, мыслительные возможности, память, знания, а также активность, внимание, трудоспособность, моторику и речь.
|
|
|
Олигофрения(малоумие) - наследственное, врожденное или рано приобретенное слабоумие. При олигофрении возможна лишь небольшая положительная динамика состояния, связанная с ростом и обучением. Олигофрению различают по этиологии, по степеням умственного недоразвития и по особенностям клинической картины. Выделяют три степени умственного недоразвития:
* Идиотия. Ребенок обычно говорит 2-3 слова, жизнь его ограничивается простейшими рефлекторными актами, он или вял, или часто излишне возбужден. Идиоты неопрятны, не интересуются игрушками. Это состояние часто сопровождается многочисленными физическими дефектами (заячья губа, волчья пасть, диспластическое строение тела и т.д.).
* Имбецильность. Это средняя степень слабоумия. Недостаточность интеллекта сказывается, главным образом, в неполноценности представлений о числах, пространстве и времени. Отвлечённые представления вообще недоступны. Больные располагают скудным запасом слов и понятий.
|
|
|
* Дебильность. Самая легкая степень психического недоразвития. Дебильные дети могут, хотя и плохо, учиться, но массовой школы они обычно не заканчивают. Они механически могут запоминать те или иные сведения, но применить их в практической деятельности им трудно. Сложная ассоциативная деятельность для них невозможна.
Деменция - приобретённое слабоумие, развивается у лиц со сформировавшимся интеллектом и характеризуется утратой приобретенных навыков. Деменция чаще является прогрессирующим состоянием. Различают частичную и тотальную деменцию. Выделяют старческое, травматическое, эпилептическое, паралитическое слабоумие.
Тема: Синдромы нарушенного сознания.
Общая цель:
Знать основные нарушения сознания.
Конкретные цели:
1. Знать критерии нарушенного сознания (по Ясперсу).
2. Уметь выявлять клинически синдромы нарушенного сознания.
3. Уметь провести диф. диагностику синдромов нарушенного сознания.
Сознание - это форма отражения человеком окружающей среды.
Структура сознания:
*Предметное сознание - ориентировка во времени, месте, окружающей обстановке, отражение объектов окружающего мира;
*Самосознание - ориентировка в своей личности (осознание своего "Я"), месте в обществе и т.п.
Общие признаки синдромов расстроенного сознания (критерии по Ясперсу):
1. дезориентировка в месте, времени, своей личности;
2. отрешенность - неотчётливость восприятия окружающего;
3. непоследовательность мышления - выраженная в разной степени;
4. амнезия периода нарушенного сознания, полная или частичная.
Количественные расстройства сознания:
Оглушение - расстройство сознания, при котором повышен порог восприятия всех внешних раздражителей. Окружающая обстановка не привлекает внимания, ориентировка неполная, смысл обращенной речи понимается не сразу, отмечается молчаливость, нередко безучастность, период расстроенного сознания больные обычно забывают. Чувствительность и рефлексы сохранены. Степени оглушения: обнубиляция, сомноленция, собственно оглушение. При оглушении выявляется обеднение психики.
Сопор - более глубокая степень расстройства сознания. Больные реагируют только на сильные внешние раздражители. Рефлексы сохранены.
Кома - выражает самую глубокую степень расстройства сознания. Больные не реагируют на болевые раздражители, рефлексы отсутствуют, выявляются патологические.
Абсанс, обморок - кратковременные выключения сознания. Эти состояния встречаются при различных заболеваниях: интоксикациях, сосудистых заболеваниях мозга, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, уремии, сахарном диабете и др.
Качественные нарушения сознания:
Делирий - характеризуется яркими зрительными галлюцинациями, эмоциями страха, психомоторным возбуждением, ложной ориентировкой в окружающем и во времени. Сопровождается выраженными соматическими и неврологическими расстройствами. Делирий наблюдается при острых и хронических экзогенных интоксикациях и инфекциях.
Онейроид - сновидное помрачение сознания. Больной заторможен, испытывает яркие фантастические сноподобные переживания сценического характера. Ориентировка в месте, времени и собственной личности двойственная. Этот синдром встречается при шизофрении, органических психозах.
Аменция - острая спутанность сознания с неспособностью оценивать и связывать окружающее, с дезориентировкой, последующей амнезией пережитого. В характеристике состояния подчеркивается бессвязность мышления с неспособностью к синтезу переживаний, и растерянность. Продолжительность аменции - от нескольких недель до многих месяцев. Этот синдром наблюдается при длительных соматогенных психозах, затяжных постинфекционных психозах и энцефалитах.
Сумеречное помрачение сознания - кратковременное сужение сознания на ограниченном круге переживаний. Больные аффективно напряжены, агрессивны. При этом состоянии встречаются галлюцинации. Начало и конец его внезапные, с последующей амнезией. Сумерки встречаются при эпилепсии, травматическом поражении мозга, истерическом психозе.
Разновидности эпилептического сумеречного помрачения сознания: транс или амбулаторный автоматизм, фуги, сомнамбулизм или лунатизм.
Тема: Шизофрения. Клинические формы, типы течения.
Лечение, реабилитация больных.
Общая цель: уметь диагностировать шизофрению.
Конкретные цели:
1. Уметь выявить при помощи беседы и наблюдения ядерные и факультативные симптомы шизофрении.
2. Уметь оценить анамнестические сведения и синдромокинез при шизофрении
3. Уметь правильно описать выявленные расстройства и оформить историю болезни.
Шизофрения
Шизофрения - тяжелое психическое заболевание, сущность которого определяется сочетанием основных симптомов и прогредиентным течением, приводящим к специфическому дефекту психики. Название заболевания было предложено швейцарским психиатром E.Bleuler в 1911 году. В переводе оно означает расщепление души. Шизофренией заболевают преимущественно в молодом возрасте, она поражает как мужчин, так и женщин. Заболеваемость шизофренией в населении колеблется от 5 до 8 на 1000 человек.
При шизофрении наблюдается расщепление единства, утрата последовательности и целенаправленности психических процессов, логическая разобщенность ассоциаций. Расщепление целостности психики проявляется в виде нарушения взаимосвязи между психическими процессами и несоответствием их друг другу, например, смех больного при высказывании бреда неприятного содержания; отщепление психических процессов от личности, выражающееся в психических автоматизмах, раздвоении личности.
К основным симптомам шизофрении, определяющим диагноз заболевания, но не всегда четко выявляющимся на всех её этапах, относят:
· расщепление (схизис) - в виде разорванности мышления, амбивалентности и амбитендентности в эмоциях и воле, раздвоении сознания;
· аутизм - уход в себя, складывающийся из направленности интересов личности на свои внутренние переживания с созданием оторванного от реального мира, а часто и противоречащего ему круга представлений и понятий, при стремлении ограничить контакты с окружающими людьми;
· расстройства эмоций в виде их апатического притупления, опустошения, неадекватности. Обычно эмоциональные расстройства сопровождаются и нарушением волевых побуждений в виде гипобулии, абулии и извращения произвольной деятельности (парабулии).
К дополнительным симптомам шизофрении относят следующие.
· Расстройства восприятия при шизофрении имеют свои особенности. Зрительные галлюцинации для неё не характерны. Чаще встречаются слуховые, обонятельные, тактильные и галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они неопределённы, странны, вычурны, изменчивы и житейски малопонятны. Преобладают псевдогаллюцинации, из них наиболее часты вербальные («голоса»). Голоса «узнают», повторяют, комментируют мысли и желания больного, иногда приказывают. Нередко одни «голоса» противоречат другим, рассуждают с больным на отвлеченные темы, имеют символическое значение.
· Наиболее частым бредом является бред преследования и воздействия. В начальных стадиях болезни характерна бредовая интерпретация отношения окружающих к больному. Бредовая настроенность может быть весьма длительной, и тогда больные очень нечетки и туманны в своих высказываниях, в последних удается только уловить какие-то намеки, но не яркий бред. В конце концов формируется обычно стойкий бред. Бредовые идеи при шизофрении мало связаны с реальными жизненными отношениями, психологически не обоснованны. Они становятся всё более нелепыми, паралогическими, резонерскими, эмоционально выхолощенными - то есть отражают всю специфику шизофренического мышления. Ещё одна особенность шизофренического бреда состоит в том, что он охватывает чрезмерно широкий и невероятный круг событий, действующих лиц и проблем.
· К дополнительным симптомам относятся кататонические нарушения, а также дурашливость в поведении.
В эпоху E.Bleuler не было создано учение о шизоаффективных психозах, которые в настоящее время диагностируются очень часто. С учетом таких данных теперь в дополнительных симптомах шизофрении фигурируют апатичные мании и депрессии.
Формы шизофрении
1. Простая форма. В клинической картине этой формы выражены все основные симптомы. «Дополнительных» может не быть совсем, но если они появляются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Таким образом, клиника этой формы состоит из нарастающих проявлений аутизма, апатии вместе с абулией и нарушением логической стройности мышления. Эта форма наиболее часто начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность больного. Реже бывает острое начало с растерянностью, чувством надвигающегося «сумасшествия», отсутствием возможности управлять своей психикой. Ориентировка в этих случаях сохраняется, появляются неадекватное отношение к близким и резонерское «философствование». Течение простой формы - непрерывно-прогредиентное, вялое. Как раз на этой форме шизофрении легко уяснить сущность прогредиентности в целом при этом заболевании. Как видно, она заключается в нарастании основных симптомов шизофрении.
К вяло текущим формам относится также неврозоподобная шизофрения. При этом варианте на первом плане в клинике в течение длительного времени обнаруживается неврозоподобная симптоматика. Она проявляется в навязчивостях, ипохондричности с сенестопатиями, истероидных реакциях без достаточного повода, необычной астеничности с желанием «отдыхать» без объективных признаков усталости. Диагностика такой шизофрении уточняется при постепенном появлении основных шизофренических симптомов и перерастании отдельных навязчивых мыслей в идеаторный автоматизм, ритуалов - в стереотипии, исчезновении критики к навязчивостям, особого вычурного характера сенестопатий, замене истероидной демонстративности необычной вычурностью и манерностью поз и движений.
Психопатоподобность при простой шизофрении обычно проявляется периодами злобности к родственникам, непослушанием и немотивированной конфликтностью.
2. Гебефреническая форма. При ней поведение больных нелепо-дурашливое, манерное, утрированно-инфантильное на фоне пустой непродуктивной эйфории. Среди основных симптомов выделяются разорванность, вычурность и странность в мышлении и речи, выраженная неадекватность эмоций. Течение такой формы непрерывно-прогредиентное, быстро приводящее к глубокому дефекту.
При другом варианте - гебоидофрении (термин введён K. Kahlbaum) в поведении больных обнаруживается необычная психопатоподобность, которая проявляется в расторможении импульсивных и формировании разного рода странных влечений. Больные становятся необычно жестокими к своим близким, животным; посещают морги и похороны, драки и пожары. Они убегают из дома, совершают кражи и поджоги, становятся сексуально распущенными и извращенными, социально неадаптированными, ведут асоциальный образ жизни. На этом фоне возникают острые психотические состояния полиморфного содержания с дурашливостью, или одно из таких состояний затягивается и как бы завершает процессуальность гебефрении, приводя к глубоким шизофреническим изменениям личности.
3. Кататоническая форма. Здесь на первый план выступают явления кататонического синдрома. При этом ступор может сменяться внезапным возбуждением с импульсивными поступками. Более характерна «пустая» кататония, лишенная другого психопатологического содержания, однако в ряде случаев имеют место онейроидные (сновидные) переживания. Этим, а также выраженным негативизмом, стереотипностью и нецеленаправленностью она отличается от подобного же синдрома при других заболеваниях. Начало обычно острое, особенно, если болезнь дебютирует возбуждением. Течение приступа длительное, но возможны ремиссии. Хорошие ремиссии бывают при онейроидной кататонии, которая относится к так называемой периодической или рекуррентной шизофрении. Они могут длиться много лет, глубина же их близка к практическому выздоровлению. При люцидной («пустой») кататонии течение оказывается прерывисто-прогредиентным или непрерывно-прогредиентным, нередко таким же злокачественным, как при гебефрении.
4. Параноидная форма. При ней на первый план выступают галлюцинаторно-бредовые симптомы с характерными для шизофрении особенностями. Начало может быть как медленным, так и острым. Эта форма в своем развитии проходит ряд последовательных этапов:
a) паранойяльный, когда нет галлюцинаций, а бред носит интерпретативный характер - в виде неправильного толкования реальных фактов окружающей действительности;
b) параноидный, при котором бред теряет систематизированность, часто утрачивает связь с окружающей реальностью и определяется содержанием галлюцинаций и психических автоматизмов; идеи преследования, воздействия и др. постепенно становятся все более нелепыми;
c) парафренный, с сочетанием нелепо-фантастического бреда величия и бреда преследования, при наличии галлюцинаций и эйфорически приподнятого настроения.
Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах. Течение параноидной формы обычно приступообразное и непрерывно-прогредиентное. В приступообразном, хотя оно и относится к прерывисто-прогредиентному, прогредиентность проявляется в ряде случаев не в нарастании основных симптомов, а в постепенном перерастании параноидного синдрома в парафренный. Такие больные сохраняют длительное время (подчас многие годы) способность излагать свои мысли обычным языком, быть эмоционально живыми. При втором типе течения прогредиентность определяют основные симптомы шизофрении, притом опять же особенно ярко они выявляются в изменении характера самих бредовых переживаний, которые становятся разорванными, ещё более оторванными от реальности и эмоционально выхолощенными.
5. Циркулярная форма шизофрении, или шизоаффективный психоз характеризуется фазами атипичной мании и депрессии, которые сопровождаются галлюцинациями, бредом преследования и воздействия, кататоническими нарушениями, дурашливым оттенком поведения. Течение этой формы благоприятное, периодическое, как при онейроидной кататонии, в которую и может перерастать циркулярная форма. В целом следует отметить, что типы течения весьма относительны и довольно часто наблюдается переход благоприятных по течению случаев в неблагоприятные.
Исход шизофрении для неблагоприятных форм. Глубокий шизофренический дефект немецкий психиатр E.Kraepelin называл «апатическим слабоумием». В отличие от органического слабоумия (деменции) непродуктивность мышления объясняется не обеднением ассоциаций и затруднением абстрагирования, а уменьшением психической активности, нарушением логической стройности, последовательности ассоциаций, углублением апатико-абулического синдрома и нарастанием аутизма. Снижения памяти не отмечается. По данным исследований последних лет, катамнез многих случаев шизофрении показал не только остановку процесса, но и значительный регресс шизофренических симптомов в пожилом возрасте.
Лечение шизофрении.
1) Биологически активные методы лечения. К ним относятся инсулинокоматозная терапия и электросудорожная терапия.
Инсулинокоматозная терапия заключается в постепенном введении больного в состояние гипогликемической комы. Делается это путем ежедневного наращивания дозы инсулина на 4-5 ед. до коматозной (60-100 ед.). В коме больной пребывает не больше 20 - 30 минут. Купирование производят внутривенным введением глюкозы, затем дачей сахарного сиропа и углеводистого по продуктам завтрака. Курс лечения составляет 20 -30 шоковых состояний. Опасны осложнения в виде затяжной или повторной гипогликемических ком. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Метод инсулинокоматозной терапии относится к патогенетическим, хотя вопросы этиологии и патогенеза при шизофрении пока не уточнены и интенсивно изучаются. Значительные обменно-вегетативные сдвиги при этом методе и дают основание называть его «активным». В настоящее время практически не применяется.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) применяется редко, в основном при кататоническом субступоре и тяжелых депрессиях, показана она и при фебрильной кататонии - варианте кататонической формы с гипертоксичностью и высокой температурой, что приводит нередко к смерти от самой шизофрении (единственный вариант заболевания с таким исходом). При ЭСТ путём пропускания через головной мозг электрического тока напряжением от 80 до 120 вольт при экспозиции долей секунды вызываются судорожные припадки. В практике отечественной психиатрии курс лечения ЭСТ редко превышает 10 сеансов. Это брутальный метод терапии с активным воздействием на головной мозг. После сеансов ЭСТ наблюдается ретроградная амнезия, которая затем проходит.
2) Психофармакотерапия.
Продолжительность курса и дозы препаратов зависят от состояния больного. Как правило, после обычного курса необходимо продолжительное поддерживающее лечение малыми дозами. В настоящее время используется несколько десятков видов различных нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов. Из наиболее часто применяемых нейролептиков следует отметить аминазин и тизерцин, которые обладают общим антипсихотическим свойством с седативным оттенком и показаны при психомоторных возбуждениях и острых психотических состояниях в больших дозах (300 - 500 мг), при затяжных же расстройствах как подсобный, вспомогательный препарат в сочетании с другими нейролептиками в значительно меньших дозах. Галоперидол хорошо купирует психомоторные возбуждения. Кроме того, он относится к лучшим антигаллюцинантам и показан при галлюцинозах и галлюцинаторно-бредовых синдромах. Доза его составляет 15-30 мг в сутки. Трифтазин (стелазин) наиболее эффективен при нарушениях мышления, он чаще применяется при бреде, особенно затяжного характера. Мажептил - препарат как общего антипсихотического действия, так и воздействующий на двигательно-волевые нарушения. Он показал себя одним из лучших при лечении кататонической формы шизофрении, притом и при ступоре, и при возбуждении. Осложнение от нейролептиков избирательного действия - паркинсонизм.
Из антидепрессантов, которые при циркулярной шизофрении обычно даются в сочетании с нейролептиками, широко применяют амитриптилин и мелипрамин. Эти трициклические антидепрессанты имеют средние дозы от 100 до 150 мг. При этом амитриптилин хорошо действует при тревожных депрессиях, мелипрамин же при заторможенных. Комбинация с нейролептиками необходима для снятия дополнительных симптомов в аффективных синдромах и во избежание их появления при учёте активирующего действия антидепрессантов в целом.
Транквилизаторы (элениум, триоксазин, тазепам, мепробамат и др.) применяются в основном при неврозоподобной симптоматике, обычно как дополнительные к нейролептикам препараты, и эффект их при шизофрении незначительный. Следует отметить, что аффекты страха, тревоги и связанные с ними состояния психомоторного напряжения и возбуждения хорошо купируются внутривенным введением седуксена (10-20 мг в 10 мл физиологического раствора). Транквилизаторы же лучше других помогают при сенестопатиях.
3) Трудовая терапия.
Она применяется в настоящее время очень широко и относится одновременно к методам социальной реадаптации и реабилитации психически больных. Применяют её дифференцированно, поэтапно, с постепенным усложнением условий труда. Такая терапия отвлекает больных от болезненных переживаний и позволяет переквалифицироваться при невозможности оставаться после приступа психоза на прежней высококвалифицированной работе.
Тема: Аффективные расстройства. Клинические варианты.
Вопросы терапии.
Общая цель: уметь диагностировать аффективные расстройства.
Конкретные цели:
1. Уметь выявить при помощи беседы и наблюдения основные и дополнительные симптомы аффективных расстройств.
2. Уметь оценить анамнестические сведения при аффективных расстройствах.
3. Уметь правильно описать выявленные расстройства и оформить историю болезни.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 907; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!