Вопрос 2. Отогенный абсцесс мозга
Отогенный абсцесс мозга — гнойник веще-ства мозга, имеющий отогенное происхождение. Клиническая характеристика.развивается на стороне пораженного уха. В обычном течении среднего отита наступают изменения. Общее состояние ребенка постепенно ухудшается, он становится вялым, безраз-личным к окружающему, перестает играть, у него ухудшается аппетит, появляется неко-торая заторможенность, кожные покровы становятся бледными. Высокой температуры обычно нет, беспокоит головная боль, иногда односторонняя, чаще по ночам, в связи с чем наступает бессонница. Вследствие внутриче-репной гипертензии наблюдаются тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.Картина крови нехарактерная, чаще нейрофильный лейкоцитоз, некоторая гипохромная анемия.Наиболее яркий и патогномоничный симптом возникает у правшей при локализации абсцесса в левой височной доле мозга. Это так называемая амнестическая афазия — ребенок называет функцию предмета или как-то его характеризует, а назвать не может. Реже встречается сенсорная афазия, когда у больного затруднено понимание обращенной к нему речи. Обычно в этих случаях абсцесс располагается в верхнезадних отделах височной доли. Однако при локализации абсцесса в правою височной доле мозга у правшей, т.е. у большинства детей, такой патогномоничный симптом отсутствует. В связи с этим правое ухо является как бы немым и диагностика в этой ситуации всегда вызывает большие затруднения.При расположении абсцесса ближе к лобно-теменной области или перифокальном отеке возможны явления моторной афазии, скандированная речь.Другим очень важным симптомом абс-цесса височной доли является гемиа нопсия. Она связана с вовлечением в процесс зри-тельного пути, проходящего через височную долю к затылочной.В отдельных случаях у детей появляются и локальные симптомы — судорожные припадки, парезы конечностей, нарушения чувствительности, двигательные нарушения на стороне, противоположной абсцессу. Диагностика. Спинномозговая пункция показана, но анализ спинномозговой жидкости дает мало информации для диагностики абсцесса. Особое внимание при спинномоз-говой пункции обращают на повышение внутричерепного давления. В спинномозговой жидкости обнаруживается некоторое повышение количества белка и иногда лей-коцитов.Жидкость обычно прозрачна, но выделяется частыми каплями, иногда даже струей. Большое количество лейкоцитов, отсутствие прозрачности (мутная спинномоз-говая жидкость) могут свидетельствовать о периодическом опорожнении абсцесса в желудочек мозга. В этих случаях пункция опасна, так как возможны прорыв абсцесса в желудочек и мгновенная смерть.В последние годы для окончательного уточнения диагноза проводится компьютерная томография (определить локализацию абсцесса, его размеры, глубину расположения, перифо-кальный отек мозговой ткани, перивентрику-лярный отек). Эхоэнцефалография основана на использовании эффекта высокоточных звуковых колебаний, отражающихся от поверхности раздела образований с разным акустическим сопротивлением. Смещение срединных структур больного с абсцессом височной доли достигает 10—13 мм. Опре-деленную информацию, позволяющую опре-делить расположение абс. в полушариях по характерному рисунку сосудов, дает контра-стная ангиография, хотя этот метод довольно опасен и у детей используется только витальным показаниям. Используют совре-менные радионуклидные методы (в зоне гнойникапроисходит интенсивное накопление радионуклидов). Лечение. При установлении диагноза отогенного абсцесса мозга больному производится срочная радикальная (об-щеполостная) операция на ухе с широким обнажением мозговой оболочки средней черепной ямки.После этого через обработан-ную спиртовым раствором йода твердую мозговую оболочку выполняют диагностиче-скую пункцию мозга на глубину 2-3 см, иногда в различных направлениях.Найденный абс-цесс вскрывают по игле, в его полость вводят резиновый дренаж. Если абсцесс найден, состояние больного обычно быстро улучша-ется.
|
|
|
|
|
|
Вопрос 3. Фурункул носа
|
|
|
Этиология и патогенез. Возникает преимущественно в результате внесения стафилококковой инфекции в волосяные фолликулы и сальные железы при ковырянии в носу, выдавливании угрей и других травмах.Фурункул преддверия носа может быть осложнением экземы и рожи преддверия носа. Увеличилось число воспа-лительных заболеваний околоносовых пазух, кот. способствуют инфицированию и мацерации кожи входа в нос, нарушающей целост-ность кожных покровов. Большую роль играют сниженная реактивность организма, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, авитаминозы, дистрофия в раннем детском возрасте.Первичная локализация воспалительного процесса — волосяные фолликл. и сальные железы на кончике носа, крыльях наружного носа и в преддверии носа в непо-средственной близости к перегородке или дну полости носа, Отмечается выраженная реактивная инфильтрация носогубной складки. Развитие фурункула носа сопровождается значительными изменениями коагулирующей активности крови. Альтерация в центре воспалительного инфильтрата сопровождается распадом эритроцитов, образованием экссудата, что обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и развитие I стадии коагулопатии — гиперкоагуляции и снижения фибринолитической активности.ние антистафи лококковой плазмы).На область носа накладывают пращевидную повязку с согревающим компрес-сом.Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) Выдавливание за-прещается. Вскрытие и дренирование фурункула показаны лишь при абсцедирова-нии. Лечение больных проводится в стацио-наре.При тяжелом осложненном течении фурункула носа в комплексное лечение включают следующие мероприятия: внутри-венную детоксическую терапию, «умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, увеличение доз I частоты инъекций антибиотиков. Назначают антикоагулянты, используется гепарин (до 40 000 ЕД/сут), из непрямых — дикумарин. Их действие связано с нарушением биосинтеза биотромбина и других факторов свертывания крови..При рецидивах фурункула применяют аутогемо-терапию, специфическую мунотерапию (антистафилококковые препараты, бакте-риофаг, анатоксин). Осложнения. Возможно распространение инфекции по венам лица с развитиемтромбофлебита и сепсиса, фле-ботромбоза глазных вен и кавернозного синуса,флегмоны глазницы и крылонебной ямки, рожистого воспаления лица Воспаление стенки венозных сосудов сопро-вождается замедлением кровообр. С образо-ванием тромбов, кот. Инфицируются, под-вергаются протеолизу, распавшиеся части всасываются в кровь и способствуют разви-тию септического процесса Клиника. Обычно первыми симптомами являются локальная боль в области повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недом, головная боль. Кожа кончика или крыльев носа становится красной, отечной, болезненной при прикосновении. Определя-ется резко болезненный ограниченный вос-палительный инфильтрат конусовидной или округлой формы, резко суживающий просвет преддверия носа. Реактивный отек может распространяться на носогубную область, верхнюю губу, спинку и скат носа, нижние веки Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные и подчелюстные) увеличиваются, становятся болезненны-ми.Сначала на вершине фурункула, в центре, вследствие некроза формируется стержень, а после прорыва образуется углубление, из которого выделяется гной. Иногда процесс достигает только стадии инфильтрата и затем начинается его обратное развитие. После созревания и вскрытия фурункула температура снижается, состояние улучша-ется.В тяжело протекающих случаях воспалительный инфильтрат распространя-ется на окружающие ткани с последующим нагноением клетчатки и образованием абсцесса.Лечение. Фурункул носа лечат по возможности консервативным путем. Проводят антибактериальную и ипо-сенсибилизирующую терапию. Местное лечение (турунды с гипертоническим раство-ром, раствором фурацилина, линиментом по Вишнев, желтой ртутной мазью, синтомици-новой и стрепт эмульсией).
|
|
|
Билет 24.
Вопрос 1. Строение глоточной миндалины. При патологии глоточную миндалину называют аденоидами. Глоточная миндалина располагается на своде носоглотки. Она имеет складчатую поверхность. Борозды идут в сагиттальном направлении. В отличие от нёбных миндалин, покрытых многослойным плоским эпителием, имеет реснитчатый мерцательный эпителий с большим количеством желёз. Глоточная миндалина имеет единую венозную систему с внутричерепными сосудами и позвоночными венами.Регионарными лимфатическими узлами для глоточной миндалины являются передне-верхнешейные, затылочные.В 2-4 года отмечается физиологическая гиперплазия глоточной миндалины.Строение язычной миндалины. Язычная миндалина располагается в корне языка. Она может быть сплошной или может быть представлена отдельными узлами. Имеет глубокие лакуны, на дне которых имеются слизистые железы. Слизь содержит большое количество неспецифических факто-ров защиты.В молодом возрасте ангина языч-ной миндалины встречается редко.Язычная миндалина покрыта многослойным плоским эпителием. Венозный отток осуществляется в лицевую вену.С возрастом размеры язычной миндалины могут увеличиваться, что будет затруднять акт глотания и дыха-ния.Особенности миндалин:1. щелевидный просвет крипт нёбных миндалин заполнен кле-точным детритом из отживших и отторгнутых клеток плоского эпителия. Содержимое крипт при глотательном движении продвигается наружу и смывается слюной, т.е. происходит дренаж. При его нарушении развивается патология.2. крипты язычной миндалины практически свободны от клеточного детрита, т.к. в дно этих крипт открываются протоки малых слюнных желёз, секрет которых вымы-вает погибшие клетки.3. глоточная и 2 ту-барные миндалины покрыты многослойным многоядерным мерцательным эпителием респираторного тракта, в состав которого входят мерцательные и бокаловидные клетки. Последние являются одноклеточными желе-зами и обеспечивают обильную слизистую секрецию при реактивных состояниях.
Вопрос 2.Отогенный абсцесс мозжечка. Клиника и характер атаксии. Тактика, лечение.
Как отогенный абсцесс мозга (Билет 24), но особенности:
– смещения М-эхо нет, есть ликворная гипертензия (на ЭхоЭГ)
– двигательные нарушения на стороне абсцесса
Клиника: рвота вследствие прямого раздражения стволовых отделов мозга. Вынужденное головы: резко откинутая кзади при отсутствии ригидности (при начинающемся отеке мозга). Головная боль:
- в затылочной области иногда с иррадиацией по задней поверхности шеи
- лобная область (орбитальные и ретроорбитальные боли) - раздражение мозжечкового намета. Патогмонично: приступообразная головная боль во второй половине дня или ночью.Очаговые симптомы:
- головокружение
- нарушения мышечного тонуса
- нарушения координации (всегда на стороне поражения: мимопопадание, промахование при пробах, адиадохокинез, нарушения походки - расставляют ноги, уклонение в сторону больного уха)
- появление спонтанного нистагма (горизонтальный, крупноразмашистый, реже мелко- и среднеразмашистый, редко вертикальный - неблагоприятный симптом = вовлечение в процесс стволовых структур, ротаторный)
- дизартрия
- парезы конечностей (в терминальной стадии)
- парезы взора, нарушения остроты зрения, застойные соски, неврит зрительного нерва, из-менение полей зрения
- вовлечение в процесс отводящего и лицевого нервов: раздражение - гиперестезия соответствующей половины лица, симптомы выпадения - снижение роговичного рефлекса и гипестезия соотв. половины лица.
Тонические судороги, нарушение пульса и дыхания в терминальных стадиях.
К офтальмологическим изменениям следует отнести. Наиболее часто исследуется глазное дно, тогда как исследование остроты и полей зрения бывает затруднено из-за тяжести состояния больных.
(см. учебник стр.544-553)
Вопрос 3. (учебник стр.648)
Билет 25.
Вопрос 1. Распространение инфекции из полостей среднего уха на содержимое мозгового черепа осуществляется в следующих направлениях: 1. Через верхнюю стенку барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка в среднюю черепную ямку. У грудных детей здесь имеется не закрытая костная щель — между пирамидой и чешуей височной кости. 2. Из клеток сосцевидного отростка, среди которых особое значение приобретают угловые, выдвинутые между средней череп-ной ямкой и сигмовидной бороздой. На всем своем протяжении клеточная система сосцевидного отростка близко подходит к содержимому задней и частично средней черепных ямок.3. Через нижнюю стенку барабанной полости, имеющей иногда отверстия в костной пластинке, покрывающей луковицу яремной вены. 4. Из внутреннего уха по водопроводам улитки и преддверия, по внутреннему слуховому проходу в заднюю черепную ямку. Пути распространения инфекции из полости носа, пазух носа на содержимое глазницы, мозгового черепа следующие: 1. Анастомозы между кровеносными и лимфатическими сосу-дами.2. Тесное взаимодействие между фолликулами зубов и основанием глазни-цы.3. Слезно-носовой канал.4. Контактный путь посредством разрушения кости.
Вопрос 2. Трахеостомия
Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею. Показания для трахеостомии: II и III стадия острого стеноза гортани. ,травмы грудной клетки и черепа;при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;для длительного аппаратного дыхания:при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.Виды трахеостомии 1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают: Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колеи; Среднюю трахеостомию - после рассечения связки , соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают; Нижнюю трахеостомню -Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) коль-ца.Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только меж-кольцевой мембраны.Техника трахеостомии по В.И.Воячеку Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад го-ловой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.* Строго но средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-ностной фасции шеи длиной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстневидного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вка-лывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети' окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахео-стомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфизе-мы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через трахеостомическую трубку.В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выполнена атипичная трахео-стомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокину-той назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномоментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.Трахеотомия — один из самых распространенных методов, обеспечивающих проходимость дых.путь в стадиях де-компенсированного стеноза и асфик-сии..Техника проведения трахеотомии осуществляется у больного, лежащего на спине, с подложенным под плечи валиком После анестезии, если позволяет состояние больного (5—10 мл 0,5% раствором новокаина) делается срединный разрез кожи, отступя от вырезки щитовидного хряща примерно на 2—2,5 см, что определяется пальпаторно. Длина разреза 4—5 см, который делается послойно После рассечения фасции действуют только тупым путем до обнажения трахеи. Сущест-вуют несколько вариантов трахеотомии Выбор же верхней или нижней обусловливается анатомией шеи (длинная, короткая), лока-лизацией стеноза, возрастом (детям чаще делают нижнюю трахеотомию). Вскрытие трахеи также имеет различные варианты: продольное рассечение 2—3 колец трахеи или П-образное или поперечное, между кольцами трахеи После трахеотомии необходимо тщательно отсосать содержимое трахеи, дабы избежать аспирации крови, что может привести к пневмонии, с этой же целью осуществляется тщательный гемостаз в ране. Кожные края лучше не сшивать, так как при кашле воздух через трахеостому может попасть в рану и вызвать подкожную эмфизему. При разрезе трахеи,< особенно в порядке реанимационных показаний, возможно ранение пищевода, когда трав-мируется задняя стенка трахеи, или при поперечном разрезе вы- L_ ступающая часть его слева (о чем писали в предыдущей главе) . Поэтому, если больной при питье поперхи-вается и кашляет, то это должно насторожить врача и заподозрить ранение пищевода.Трахеостома с первых часов требует ухода и наблюдения. Необходимо очищать внутреннюю трубку отсосом или после извле-чения просто мытьем ее с помощью ершика.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 388; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!