Синдром интраабдоминальной гипертензии 11 страница



1.Обзорная рентгенография брюшной полости на предмет свободного газа и чаш Клойбера.

2.Сонография брюшной полости (состояние желчных путей, поджелу­дочной же­лезы, селезенки, жидкость в брюшной полости, состояние кишечных петель и перистальтики).

3.Фиброгастродуоденоскопия с последующей повторной обзорной рент­геногра­фией брюшной полости (на предмет свободного газа).

4.Лапароскопия.

 

В ряде случаев при дифференциальной диагностике разлитого пери­тонита возникают трудности, особенно в реактивной фазе его раз­вития. Сходная клиническая картина нередко наблюдается при остром панкреатите, кишечной непроходимости, остром холецистите, почечной колике, базальном плеврите, пневмонии, абдоминальной форме ин­фаркта миокарда. Однако следует иметь в виду, что при прогрессирова­нии некоторых из этих заболеваний развивается пе­ритонит.

Острый панкреатит начинается внезапно с резкой ин­тенсивной боли в эпигастральной области, левом подреберье, иррадиирующей в поясницу, левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона), в ле­вую лопатку и руку, шею слева. Заболеванию предшествуют по­греш­ности в диете. Боль при остром панкреатите в отличие от боли при ост­ром перитоните не усиливается при кашле, перемене поло­же­ния тела. Одновременно с болевым симптомом появляется неод­нократная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения. При объективном ос­мотре находят положитель­ный симптом Вос­кресенского для pancreas (отсутствие пульсации брюшной аорты выше пупка и наличие ее ниже пупка), Керте (зона поперечной болезненности и напряжение передней брюшной стенки в эпигаст­ральной области), желтушность кожных по­кровов и склер. В моче повышена диастаза, в крови - амилаза. Отсутст­вует симптом Щет­кина–Блюмберга.

Наиболее характерными симптомами быстро-развивающейся ки­шечной непрохо­димости являются боль в животе, задержка газов, отсут­ствие де­фекации, вздутие живота, усиление перисталь­тики. Схваткообраз­ная боль локализуется в брюшной по­лости в области пре­пятствия. Усиленная перистальтика может быть слышна на расстоянии. При объективном осмотре отмеча­ется асимметрия живота, видны на глаз перистальтические волны. Их начало совпадает с усилением схваткооб­разных болей, а конец с прекращением. Положительны симптомы Валя (местный метеоризм), Склярова (шум плеска жид­кости, скопившейся в просвете перистальтирующей ки­шечной петли), Спасокукоцкого (звук падающей капли). На обзорной рент­генограмме брюшной полости видны ча­ши Клойбера, поперечная исчерченность раздутой тонкой кишки.

Острый холецистит сопровождается внезапным появле­нием бо­лей в правом подреберье, иррадиирующих в пра­вую лопатку и надло­паточную область, тошнотой, рвотой. Для заболевания типичны сим­птомы Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря), Мюсси–Георгиевского (бо­лезненность при пальпации места прикрепления кивательной мышцы к грудине). В пра­вом подреберье может пальпироваться увеличенный желчный пузырь. При сонографии находят признаки воспалительных изменений в желч­ном пузыре, конкременты в его полости.

У больных с приступом почечной колики (дифференциальная ди­агностика) боль локали­зуется пре­имущественно в поясничной об­ласти, носит приступообразный ха­рактер, иррадиирует в бедро, поло­вые ор­ганы, не связана с изме­нением положения тела. Боль­ные ведут себя бес­покойно. В моче определяются гематурия, лей­коцитурия. Диагноз почеч­нокаменной болезни подтверждается во время сонографии, внутривенной уро­графии.

Гемоперитонеум различного происхождения (травма, нарушенная внематочная беременность) характеризуется не только симптомами раз­дражения брюшины, но и клиникой ост­рой анемии (снижение артериаль­ного давления, показателей коли­чества эритроцитов, ге­моглобина, кол­лапс). Брюшная стенка при этом довольно долго может оставаться мяг­кой. В сомнительных случаях поставить ди­агноз помогает сонография, трансвагинальная пункция и лапаро­скопия.

Базальный плеврит, помимо боли и напряжения мышц в верхнем отделе живота, сопровождается болью в грудной клетке, пояснице, уси­ливающейся при дыхании, сухим кашлем. Объективно находят типичные болевые точки: между ножками грудино-ключично-сос­цевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отрост­ках первых шейных позвонков. Рентгенологический контроль ор­ганов грудной клетки в динамике позво­ляет уточнить диагноз.

Боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, ме­теоризм, болез­ненность во время пальпации подложечной области отмечаются и при абдоминальной форме инфаркта миокарда. В отличие от раз­литого гнойного перитонита за­болевание сопровождается кратко­временным увеличени­ем, а затем падением артериального давле­ния, тахикардией, ослаблением тонов сердца, соответствующими изменениями на ЭКГ в ди­намике, повышением активности КФК, ЛДГ, ЛДГ1.

В редких случаях приходится дифференцировать перитонит от проявлений отравления экзогенными токсинами, медикаментами, со­лями тяжелых металлов, заболеваниями аорты. При дифферен­циальной диагностике перитонита следует помнить и о таком за­болевании, как ге­моррагический вазкулит (болезнь Шенлейна-Ге­ноха), возникающем пре­имущественно у лиц молодого возраста, проявляющемся множествен­ными мелкими подкожными кровоиз­лияниями, кровоизлияниями в сли­зистые и серозные оболочки, в том числе брюшину. Вследствие этого воз­никает синдром, напо­минающий картину перитонита, а в редких слу­чаях действительно возникает флегмона кишки. Диффе­ренцировать эту патологию можно при подробном изучении анам­неза, дополнительном ос­мотре кожных покровов и доступных сли­зистых оболочек. В кар­тине крови, как правило, наблюдается тромбоцитопения без выра­женного воспалительного компонента.

Ещё одним редким заболеванием является туберкулёз брюшины, клинические проявления которого маскируются стёртой клиникой ки­шечной непроходимости, реже аппендицита или холецистита (клиниче­ская картина псевдовоспаления).

Для оценки интоксикации можно применять клинико-лабораторные индексы (на основе относительных показателей лейкоцитарной формулы и других параметров):

Ø ЛИИ [Кальф-Калиф Я.Я., 1941]; норма 0,3-1,5 ед.

ЛИИ=((СЯН+2×ПЯН+3×Юн+4×МИЦ)´(ПЛК+1)) / ((ЛФЦ+МНЦ)´(ЭФ+1));

Ø ЛИИМОД Кальф-Калифа модифицированный [Савельев В.С., 2006]; норма 1,08±0,45 ед.

ЛИИМОД=(32×ПЛК+СЯН+2×ПЯН+4×Юн+8×МИЦ)/(16×ЭФ+2×БФ+ЛФЦ+МНЦ).

Ø ЛФИ (лимфоцитарный индекс) [Гостищев В.К., 2002]; норма 2,5 ед.

ЛФИ=(СЯН)+ПЯН)/ЛФЦ.

Ø ММИ (микро-макрофагальный индекс) [Мустафина Ж.Г., 1999]: норма 17 ед.

ММИ=(СЯН+ПЯН)/МНЦ.

Ø ТИ – температурный индекс; составляет 1 при tC°=37°С; при увеличении tC° на 0,1C° нужно прибавить 0,01. ПК – пульсовой коэффициент; составляет 1 при 70 /мин; при увеличении пульса на 1 удар нужно прибавить 0,1.

Ø ПЛТИ пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс [Химичев С.Д., 1992]: ПЛТИ=ЛИИ+ТИ+ПК; где ТИ - температурный индекс; ПК - пульсовой коэффициент.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 401; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!