Синдром интраабдоминальной гипертензии 8 страница
| Показатели / Баллы | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| Ректальная температура,Сº (на 1Сº больше Т Сº тела) | ≥41 | 39-40,9 |
| 38,5-38,9 | 36-38,4 | 34-35,9 | 32-33,9 | 30-31,9 | ≤29,9 | |||
| Среднее артериальное давление, мм Hg | ≥160 | 130-159 | 110-129 |
| 70-109 |
| 50-69 |
| ≤49 | |||
| Частота сердечных сокращений в 1 минуту | ≥180 | 140-179 | 110-139 |
| 70-109 |
| 55-69 | 40-54 | ≤39 | |||
| Частота дыхательных движений в 1 минуту | ≥50 | 35-49 |
| 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 |
| ≤5 | |||
| Оксигенация А-а DО2 , мм Hg | ≥500 | 350-499 | 200-349 |
| <200 |
|
|
|
| |||
| Оксигенация Ра О2 , мм Hg |
|
|
|
| >70 | 61-70 |
| 55-60 | <55 | |||
| рН артериальной крови | ≥7,7 | 7,6-7,7 |
| 7,5-7,59 | 7,33-7,49 |
| 7,25-7,32 | 7,15-7,24 | <7,15 | |||
| Na+ сыворотки крови, (ммоль/л) | ≥180 | 160-179 | 155-159 | 150-154 | 130-149 |
| 120-129 | 111-119 | ≤110 | |||
| К+ сыворотки крови, (ммоль/л) | ≥7 | 6-6,9 |
| 5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3-3,4 |
| 2,5-2,9 | <2,5 | |||
| Креатинин сыворотки крови (мг/дл) (удвоить при ОПН) | ≥3,5 | 2-3,4 | 1,5-1,9 |
| 0,6-1,4 |
| <0,6 |
|
| |||
| Гематокрит, % | ≥60 |
| 50-60 | 46-49,9 | 30-45,9 |
| 20-29,9 |
| <20 | |||
| Лейкоциты, кл/мкл | ≥40 |
| 20-39 | 15-19,9 | 3-14,9 |
| 1-2,9 |
| <1 | |||
| NB! Если острая почечная недостаточность есть, то балл 1, если острой почечной недостаточности нет, балл 0. | ||||||||||||
| Glasgow coma score (GCS)Словесная реакция | Балл | Возраст (APACHE II Score) | Балл | |||||||||
| Ориентирован | 5 | ≤44 | 0 | |||||||||
| Заторможен | 4 | 45-54 | 2 | |||||||||
| Ответ невпопад | 3 | 55-64 | 3 | |||||||||
| Невнятные звуки
| 2 | 65-74 | 5 | |||||||||
| Ответа нет | 1 | ≥75 | 6 | |||||||||
| Glasgow coma score (GCS)Двигательная реакция | Балл | Glasgow coma score (GCS)Реакция глаз | Балл | |||||||||
| Выполняет команды | 5 | Спонтанная | 4 | |||||||||
| Указывает локализацию боли | 4 | На голос | 3 | |||||||||
| Сгибательная реакция на боль | 3 | На боль | 2 | |||||||||
| Подкорковые движения | 2 | Нет | 1 | |||||||||
| Разгибательная реакция на боль | 1 |
|
| |||||||||
| Если в анамнезе у больного имеются данные о тяжёлых нарушениях функций внутренних органов или нарушениях иммунитета, его состояние оценивают следующим образом: | ||||||||||||
| Пациент, которому оперативное вмешательство не было выполнено или после экстренной операции. | Пациент после проведения плановой операции. | |||||||||||
| 5 баллов | 2 балла | |||||||||||
| Необходимы доказательства наличия нарушений функций внутренних органов или иммунодефицита до поступления в клинику согласно следующим критериям: | ||||||||||||
| Печень: морфологически доказанный цирроз печени, верифицированная печёночная гипертензия, эпизоды кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с портальной гипертензией, предшествующие эпизоды печёночной недостаточности, энцефалопатии, комы. | ||||||||||||
| Дыхательная система: хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания лёгких, приводящие к значительному ограничению физической нагрузки; доказанная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжёлая лёгочная гипертензия (>40 мм Hg), зависимость от ИВЛ.
| ||||||||||||
| Иммунодефицит: больному проводится терапия, снижающая сопротивляемость организма инфекциям (иммуносупрессивные препараты, химиотерапия, облучение, длительная терапия стероидами или их высокие дозы) или у пациента имеется тяжёлое заболевание, снижающее сопротивляемость организма инфекциям (лейкемия, лимфома, СПИД). | ||||||||||||
Таблица 4. 6. Simplified Acute Physiology Score - SAPS II
| Критерий | Значение / Балл | |||||||
| Возраст (годы) | <40 | 40-59 | 60-69 | 70-74 | 75-79 | 80 и более | ||
| Балл | 0 | 7 | 12 | 15 | 16 | 18 | ||
| ЧСС /мин | <40 | 40-69 | 70-119 | 120-159 | 160 и более | |||
| Балл | 11 | 2 | 0 | 4 | 7 | |||
| САД (мм Hg) | <70 | 70-99 | 100-199 | >200 | ||||
| Балл | 13 | 5 | 0 | 2 | ||||
| Температура тела (С°) | <39 | 39 и более | ||||||
| Балл | 0 | 3 | ||||||
| Если на ИВЛ или СРАР – PaO2/FIO2 | <100 | 100-190 | 200 и более | |||||
| Балл | 11 | 9 | 6 | |||||
| Диурез (мл/сут) | <500 | 500-999 | 1000 и более | |||||
| Балл | 11 | 4 | 0 | |||||
| Мочевина (ммоль/л) | > 10 | 10-29,9 | 30 и более | |||||
| Балл | 0 | 6 | 10 | |||||
| Лейкоцитоз ×109/л | <1 | 1-19,9 | 20 и более | |||||
| Балл | 12 | 0 | 3 | |||||
| Калий сыворотки (ммоль/л) | <3 | 3-4,9 | >5 | |||||
| Балл | 5 | 0 | 1 | |||||
| Натрий (ммоль/л) | <125 | 125-144 | 145 и более | |||||
| Балл | 5 | 0 | 1 | |||||
| Бикарбонат (ммоль/л) | <15 | 15-19 | 20 и более | |||||
| Балл | 6 | 3 | 0 | |||||
| Билирубин (мкмоль/л) | <68,4 | 68,4-102,5 | >102,5 | |||||
| Балл | 0 | 4 | 9 | |||||
| GCS | <6 | 6-8 | 9-10 | 11-13 | 14-15 | |||
| Балл | 26 | 13 | 7 | 5 | 0 | |||
| Хронические заболевания | Метастазы рака
| Гематологические опухоли | ВИЧ | |||||
| Балл | 9 | 10 | 17 | |||||
| Тип поступления | Плановая операция | Терапевтическое | Экстренная операция | |||||
| Балл | 0 | 6 | 8 | |||||
Возможности объективной оценки тяжести и индивидуального прогноза при РП были изучены при анализе течения РП у 171 больного. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные «групповому» прогнозу при перитоните [Гельфанд Е.Б., 2000; Светухин А.М., 2002; Брискин Б.С., 2004], в отечественной литературе мы не встретили ни одного исследования, посвященного реализации подходов к индивидуальному прогнозированию на основе дооперационных диагностических данных.
|
|
|
Связь SIRS (ССВР) и SPOD (СПОД) [Baue A., 2000] с летальностью была изучена путём определения специфичности и чувствительности, а также при помощи определения значения критерия χ2 с df=1. В группе исследования SIRS наблюдался у 71,9% пациентов; полиорганная дисфункция констатирована у 24% пациентов. Сопряжённость стандартной симптоматики SIRS и SPOD с летальностью указывает на наличие связи числа констатированных симптомов этих шкал с вариантами исхода [Маевский С.В., 2005].
Таблица 4.7
Сопряженность частот исходов при наличии или отсутствии SIRS или SPOD
| Количество выживших | Количество умерших | ||
| Нет SIRS | SIRS | Нет SIRS | SIRS |
| 44 | 96 | 4 | 44 |
| χ2 = 4,31 p = 0,0378 df = 1 | |||
| Нет SPOD | SPOD | Нет SPOD | SPOD |
| 111 | 29 | 19 | 12 |
| χ2 = 4,51 p = 0,0337 df = 1 | |||
Для оценки прогностической способности данных синдромов, были построены таблицы сопряженности, в которых определялся критерий χ2 (таблица 4.7). В результате уровни p в каждом случае были ниже 0,05, что свидетельствовало о достоверных различиях частот исходов перитонита и статистически обоснованном применении SIRS и SPOD в качестве критериев увеличения тяжести состояния больного при данном заболевании.
При изучении возможностей интегральных шкал для объективной оценки тяжести и прогнозирования оценивалась дискриминационная и прогностическая способность универсальных систем APACHE II, SAPS II, MPM II, шкалы оценки органной дисфункции LODS и Мангеймского индекса перитонита - IPM. Все оценочные системы достоверно (p<0,05) повышали свои значения при увеличении тяжести перитонита.
Прогнозы летальности по системам APACHE II и LODS были значительно завышенными, а SAPS II – несколько заниженными. Такое несоответствие ожидаемой и наблюдаемой летальности при перитоните у этих шкал, вероятно, объяснялось их универсальностью и их низкой чувствительностью у данной категории больных (рис.4.1).
Рис. 4.1. Наблюдаемая и прогнозируемая летальность
при распространённом перитоните
Установлены прогностические возможности изученных интегральных шкал. При превышении порогового уровня p=0,05 констатировалась достоверная прогностическая способность в группе больных с перитонитом. В результате установлено, что данному условию соответствовали системы MPM II и IPM (рис.4.2), за которыми по убывающей следовали SAPS II, LODS, APACHE II.
Наилучшие дискриминационные свойства имела шкала органной дисфункции LODS: площадь под ROC-кривой у нее была максимальной и составляла 0,815. Показатели чувствительности и специфичности у этой интегральной шкалы также были наибольшими среди других систем оценки тяжести больных – 87,7% и 79,6% соответственно. Минимальными дискриминационными возможностями обладала шкала MPM II: площадь под ROC-кривой у нее составляла 0,694, но при этом наблюдалась достаточно высокая чувствительность метода (80,6%) на фоне низкой специфичности (57,2%). Что касается шкал APACHE II, SAPS II и IPM, то их дискриминационная способность находилась на промежуточном уровне: ROC-кривые у них имели сходный вид, а площадь под графиком была приблизительно одинаковой и составляла 0,781 - 0,790. Показатели чувствительности и специфичности у APACHE II и SAPS II также были сходными. Маннгеймский индекс перитонита отличала весьма низкая чувствительность (65,4%) на фоне высокой специфичности (80,9%) (таблица 4.8).
Рис.4.2. Сравнительные возможности систем прогнозирования
при распространенном перитоните
В ходе ROC-анализа были получены оптимальные точки разделения (cut-off point), позволявшие с наибольшей эффективностью выделять с помощью изученных шкал наиболее тяжелый контингент больных с перитонитом. Показатели интегральных шкал, превышающие данные уровни, с высокой долей вероятности классифицировали пациентов с неблагоприятным исходом заболевания.
Таблица 4.8
Показатели дискриминационной способности исследуемых шкал
| Шкала | Cut-off point | ROCAREA | Sensitivity | Specifity |
| APACHE II | 24 | 0,790 | 69,8 % | 74,3 % |
| SAPS II | 31 | 0,785 | 67,7 % | 73,1 % |
| MPM II | -0,3 | 0,694 | 80,6 % | 57,2 % |
| LODS | 6 | 0,815 | 87,7 % | 79,6 % |
| МИП | 26 | 0,781 | 65,4 % | 80,9 % |
Применение шкалы органной дисфункции LODS, вероятностной модели летальности MPM II и индекса IPM перитонита с целью объективизации состояния больных и прогнозирования исходов лечения при перитоните представляется наиболее целесообразным. Несколько отличающиеся друг от друга показатели дискриминационной и прогностической способностей у них, по-видимому, являются следствием различной методологии сбора исходных данных (интраоперационные данные, показатели гомеостаза и органной дисфункции).
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 412; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!