Синдром интраабдоминальной гипертензии 10 страница

Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и на­слоения на них симптомов воспаления брюшины. Симптомы пери­тонита во мно­гом определяются причиной перитонита, локализа­цией его причины и сроками заболевания. Развитию перитонита предшествует воспалитель­ное заболевание или травма брюшной полости с присущими им клиниче­скими проявлениями. Описание последовательно развивающихся сим­птомов наиболее удачно со­ответствует стадийности перитонита, описан­ной в классификации К.С.Симоняна.

Боль в области живота – самый ранний и постоянный симптом пе­ритонита. В начале заболевания боль локализуется в зоне источ­ника перитонита. При перфорациях боль характеризуется внезап­ностью и ин­тенсивностью (кинжальная боль). Нередко отмечается иррадиация боли в плечо или надключичную область, что связано с раздражением оконча­ний диафрагмальных нервов излившимся со­держимым желудочно-ки­шечного тракта (симптом Элеккера).

При воспалительно-деструктивных процессах боль развивается по­степенно. С течением времени боль распространяется по всему жи­воту, становится постоянной и нелокализованной. По мере на­рас­тания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брю­шины, приво­дящий к уменьшению интенсивности боли.

Напряжение мышц брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного. По словам Г.Мондора (1937), во всей патологии трудно найти более верный, более точ­ный и более спа­сительный симптом. Напряжение брюшных мышц - это «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф».

Симптомы раздражения брюшины являются наиболее специфич­ными симптомами перитонита.

Ø Симптом Щеткина-Блюмберга. Если, пальпируя живот, резко от­вести руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль. При доскооб­разном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен.

Ø Симптом Менделя – выявление при перкуссии болезненности пе­редней брюш­ной стенки. Когда врач согнутыми пальцами последо­вательно поколачи­вает по брюшной стенке и по реакции больного отмечает не только факт, но и локализацию болезненности.

Ø Симптом Воскресенского. При быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль.

Ø Симптом Бернштейна. В результате сокращения мышцы, подни­мающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахо­вого канала.

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный харак­тер. Рвота ограничивается содержимым желудка.

В дальнейшем на смену напряжению приходит расслабление мышц. Болезненные ощущения в животе притупля­ются, ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки, хотя при пальпа­ции по-прежнему определяется болезненность, сим­птомы Менделя, Вос­кресенского, Щеткина-Блюмберга. Тош­нота и рвота становятся следст­вием пареза кишечника; присоеди­няется примесь желчи, а далее – со­держимого тонкой кишки. Пара­литиче­ская непроходимость кишечника возникает как следствие нарас­тающей интоксикации. При перкуссии жи­вота у больного перито­нитом могут быть выявлены важные длядиагно­стики при­знаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появле­ние высо­кого тимпанита над печенью (симптом Спижар­ного). Объясня­ется это тем, что газ, поступающий в брюшную по­лость через пробод­ное отверстие, обычно распространяется в под­диафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над пе­ченью определяется тимпанит. При аускультации - отсутствие ки­шечных шумов (симптом гробовой тишины), шум плеска, симптом падающей капли.

Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает вы­соких цифр, но не даёт типичной кривой. В этот момент характерен сим­птом токсических ножниц – несоответствие между температу­рой тела (субфебрилитет) и частотой сердечных сокращений (вы­раженная тахи­кардия). Для пневмококкового перитонита харак­терна лихорадка до 40°С. По­ложение больного обычно вынужден­ное – на спине или на боку, с приведёнными к животу ногами. Больной малоподвижен; окраска кож­ных покровов бледная; акро­цианоз.

Иногда отмечается желтушное окрашивание кожи, появление пе­те­хий. В начале заболевания язык, как правило, обложен налётом, но мо­жет оставаться влажным. С течением времени сухость языка прогрес­сивно нарастает, язык становится шершавым.

Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого на­полнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях раз­вития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Сниже­ние артери­ального давления до 100мм Hg и ниже - достоверный признак наступив­шей сердечно-сосудистой декомпенсации. Рек­тальное и влагалищное исследования позволяют выявить выражен­ную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов вла­галища (симптом Куленкампффа или крика Дугласа), что объясня­ется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

В стадию полиорганных нарушений субъективные ощущения бо­лей в животе, как правило, не выражены, сохраняется тошнота, нередко заканчивающаяся рвотой застойным содержимым. Больной адина­мичен, безучастен, черты лица заострены, кожные покровы блед­ные. Нарастает тахикардия, артериальное давление резко снижено. Живот вздут, разли­тая болезненность во всех отделах, перисталь­тика не выслушивается. В крови можно наблюдать так называемый феномен потребления: нор­мальное или даже сниженное количество лейкоцитов на фоне резко вы­раженного нейтрофильного сдвига.

Рис. 6.1. Рентгенологический контроль за пассажем бария

при перитоните и паралитической кишечной непроходимости

Инструментальные методы исследования позволяют не только диагностировать перитонит и связанную с ним паралитическую кишеч­ную непроходимости (ПКН), но и выявить признаки причин, его вы­звавших. Рентгенологическое исследование позволяет обнару­жить сво­бодный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов. Чаши Клойбера, ки­шечные аркады, значи­тельно расширенные петли кишечника при непроходимости последнего. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограниче­ние экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плев­ральных синусах.

Паралитическую кишечную непроходимость обычно рассматри­вают как закономерное проявление распространённых форм перитонита и не учитывают как отдельную нозологическую единицу. Необходимо отметить, что причины ПКН разнообразны, что, несомненно, усложняет дифференциальную диагностику в наиболее сложных клинических слу­чаях. Однако, специфичность и чувствительность констатируемой ПКН в отношении перитонита надо считать высокими. ПКН является симпто­мом, определяемым достоверно рентгенодиагностическими методами, в том числе в ходе динамического наблюдения и серии рентгеновских ис­следований (рис.6.1).

Рис. 6.2. Ультразвуковое исследование при перитоните и ПКН

Причинами ПКН являются заболевания органов брюшной по­лости и их осложнения: перитонит, гемоперитонеум, панкреатит, сосу­дистая недостаточность, тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, дли­тельно существующий послеоперационная парез кишечника (как сим­птом послеоперационного перитонита); заболевания органов забрюшин­ного пространства: флегмоны, гематомы, печеночная и почечная колики, повреждение позвоночника; заболевания органов груди: пневмония, ин­фаркт миокарда, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; заболевания и травмы головного мозга: травмы головного мозга, энце­фалит, арахноидит, опухоль головного мозга; другие причины: уремия, метаболический ацидоз, нарушение водно-электролитного состояния (гипокалиемия, гипокальциемия), гипопротеинемия, авитаминоз (недос­таточнось тиамина, пантатеновой кислоты), стресс.

Среди основных рентгенодиагностических симптомов можно вы­делить: распространение вздутия на тонкую и толстую кишку, большую часть содержимого кишечника составляют газы, меньшую – жидкость, рентгенологическая картина статична, неизменна в течение суток.

Кроме того, отсутствует перистальтическая активность, не отме­чается смещения уровней и переливания жидкости, уровни жидкости в аркадах располагаются на одной высоте, количество чаш невелико и кон­туры их нечеткие, ширина петель тонкой кишки превосходит в 2–3 раза диаметр толстой кишки, свободная жидкость в брюшной полости отсут­ствует, высокое расположение диафрагмы с ограниченной подвижностью [Пчелина Е.А.,1960; Петров В.И., 1964].

Сонография брюшной полости позволяет оценить наличие рас­ширения петель кишечника, характер перистальтической активности, толщину стенки кишки, наличие свобод­ной жидкости, абсцессов (рис.6.2). Цен­ность исследования повышается при динамическом наблюдении. Ком­пьютерная томография может ис­пользоваться как «метод ре­зерва» при стертой клинической кар­тине и неоднозначных данных различных мето­дов обследования. Метод имеет преимущества при диагностике глубоких абсцессов брюшной полости, патологии за­брюшинного пространства и при выявлении ранних послеопераци­онных осложнений (несостоятель­ность анастомозов, формирую­щиеся свищи).

Рис. 6.3. Продольное сканирование при перитоните и ПКН.

Наблюдается внутрипросветное депонирование жидкости,

расширение просвета тонкой кишки, утолщение складок

Недостаточная информативность метода отмечается лишь в реактивную стадию перитонита (до 50%); достоверность со­нографии возрастает при водно-электролитных расстройствах [Сологуб М.А., 2000; Двойников С.Ю., 2003].

Рис. 6.4. Поперечное сканирование при перитоните и ПКН

При развитии паралитической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просвете. Только наличие симптома внутрипросветного депонирова­ния жидкости позволяет при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, ви­зуализировать складки слизистой, судить о характере перистальтических движений, подвижности кишечных петель.При продольном сканировании (рис.6.3) петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контурами стенок и неоднородным жидким содер­жимым в просвете. Складки слизистой определяются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишечника представляют собой округлые образования с четкими конту­рами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются (рис.6.4).

Клинические проявления ПКН характеризуются постоянными, ноющими, тупыми болями, имеющими распирающий характер, локали­зующимися по всему животу и не имеющими четкой локализации. Ост­рых схваткообразных болей не бывает. Наблюдается стойкая задержка стула и газов. Рвота присоединяется на более поздних этапах развития заболевания и является важнейшим симптомом нарастания ПКН. Взду­тие живота равномерное, перистальтическая активность отсутствует. Пе­редняя брюшная стенка мягкая, не напряжена и малоболезненна. В зави­симости от локализации причины перитонита преимущественная болез­ненность при пальпации определяема. Удлинение догоспитального пе­риода при наличии ПКН и перитонита приводит к наиболее существен­ной разбалансировке всех компенсаторных механизмов.

Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в слож­ных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной трав­мой, находящихся в бессознательном состоянии) или при наличии проти­вопоказаний к лапаро­скопии (обширный спаечный про­цесс в брюшной полости из-за опасности повреждения внутрен­них органов). Прогресси­рование эндотоксикоза на фоне напряжения и болезненности брюшной стенки, при положительных симптомах раздражения брюшины, обычно, не требует дополнительных мето­дов исследования. Однако, при стертой клинической картине, для уточнения диагноза необходимо выполнить диагностическую ла­пароскопию, которая практически всегда позволяет визуализиро­вать признаки перитонита (мутный экссудат в брюшной по­лости, наложения фибрина на висцеральной брюшине, истечение желчи, наличие кишечного содержимого) и другие патологические изме­нения. Лапароскопия даёт наиболее ценную информацию о состоя­нии ор­ганов брюшной полости и распространённости воспалитель­ного процесса. По нашим наблюдениям, на основании результатов лапароскопии при со­мнении в наличии перитонита в 67% случаев была подтвер­ждена необхо­димость в экстренной лапаротомии, а в 33% удалось аргументированно избежать операции, уточнив причину болевого синдрома в животе. В условиях пареза и пневмаитизации кишеч­ника, при наличии выражен­ного спаечного процесса в брюшной полости (оперативные вмешатель­ства в анамнезе) и на поздних сроках беременности при введении троа­кара существует опасность повреждения внутренних органов, а сам ос­мотр брюшной полости существенно затруднён. Техника выполнения лапароскопии при перитоните имеет свои особенности. Безопасному проведению данной манипуля­ции препятствуют вздутие живота за счет расширения просвета кишеч­ника, но, на сегодняшний день, такие ограничения не являются значи­мыми противопоказаниями для выполнения лапароскопии. Современный диагностический алгоритм при подозрении на пери­тонит неясного генеза может варьироваться и выглядит следую­щим образом:

Мы поможем в написании ваших работ!