Синдром интраабдоминальной гипертензии 9 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 23Следующая ⇒

Критическое ухудшение состояния пациентов и возникновение летальных исходов неразрывно связаны с прогрессированием полиорганной дисфункции [Гостищев В.К., 1994]. Термин «полиорганная дисфункция, недостаточность» (multiple organ failure) вошел в клиническую практику после публикации работы N.L.Tilney Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care (Последовательная системная недостаточность после разрыва брюшной аорты: нерешенная проблема послеоперационного лечения, 1973). Позднее основные положения на тему полиорганной недостаточности и дисфункции были сформулированы A.E.Baue (таблица 4.9) в концептуальной работе Multiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970-s (Множественная прогрессирующая системная несостоятельность: синдром семидесятых, 1975) [Tilney N.L., 1973; Baue A.E., 1975; Goris R.J., 1985; Fry D.E., 1992].

Таблица 4.9.

Критерии органной дисфункции при сепсисе [A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000]

Система / Орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система	Систолическое АД ≤90 мм рт. ст. или среднее АД ≤70 мм рт. ст. в течение одного часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение одного часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения.
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO₂/FiO₂) ≤250
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы.
Свёртывающая система	Число тромбоцитов <100000 / мм³ или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней.
Метаболическая дисфункция	pH≤7,3; дефицит оснований ≥5,0 мЭкв/л; лактат плазмы в 1,5 выше нормы.
Центральная нервная система	Балл по шкале Глазго менее 15

Для решения конкретных клинических вопросов необходима достоверная информация о вовлечении в патологическую цепь систем органов, оценка влияния изучаемых явлений на прогноз развития осложнений и негативных исходов [Гологорский В.А., 1988]. В ходе развития учения о полиорганной дисфункции обсуждались критерии для констатации органной дисфункции, их число, соотношение сателлитные факторы [Fagon J.Y., 1993; Гологорский В.А., 1988; Федоровский Н.М.,1995].

В период осмысления новых подходов к оценке полиорганных нарушений были разработаны ряд классификаций, служащих ориентирами для уточнения представлений о клинических проявлениях сепсиса при хирургических инфекциях.

Borzotta A.P. и Polk H.C. (1983) разделяли полиорганную недостаточность на латентную стадию (2-3 дня после хирургической травмы с минимальными клинико-лабораторными изменениями); стадию, характеризующуюся гипердинамическими реакциями сердечно-сосудистой системы, тахипноэ на фоне гипоксии и гиперкапнии, желтухой, слабой азотемией при постоянной или неадекватной продукции мочи; стадию декомпенсации со снижением сердечного индекса, возникновением выраженной гипоксии и метаболического ацидоза, высокой азотемии, коагулопатии, желтухи, энцефалопатии; стадию латентную с декомпенсацией функции всех систем.

Таблица 4.10. Вероятностная модель летальности MPM II

Номер (i)	Признак	Весовой коэффициент (β_i)
1	Количество дней, проведённых в ОРИТ 1	-5,64592
	Количество дней, проведённых в ОРИТ 2	-5,392
	Количество дней, проведённых в ОРИТ 3	-5,238
2	Возраст	0,03268 × [Возраст]
3	Была экстренная операция	0,83404
4	Клинически и бактериологически подтверждённая инфекция	0,49742
5	Имеется цирроз печени или портальная гипертензия	1,08745
6	Внутричерепной абсцесс, опухоль, кровоизлияние (на КТ)	1,16109
7	Метастатический рак	1,68790
8	Глубокий сопор или кома (балл шкалы Glasgow 3-5)	1,68790
9	Вазотропная поддержка более 1 часа	0,71628
10	Применение ИВЛ	0,80845
11	PaO2 менее 6- мм Hg	0,46677
12	Креатинин сыворотки крови более 177 мкмоль/л	0,72283
13	Диурез менее 450 мл/сут	0,82286
14	ПТИ менее 75%	0,55352

А.В.Конычев (1988) делил полиорганную недостаточность на: латентную стадию, когда клинические данные нормальны или минимально изменены; стадию слабо выраженных клинических проявлений; стадию выраженных клинических проявлений; стадию истощения компенсаторных механизмов.

Wang S. (1990) предлагает деление ПОН на стадию компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

По определению согласительной конференции ACCP/SCCM (1992), которое утверждено на конференции РАСХИ (2004), синдром полиорганной дисфункции определен, как наличие острого нарушения органной функции у больного, при котором поддержание гомеостаза невозможно без внешнего вмешательства. В российской литературе для градации синдрома полиорганной недостаточности наиболее часто используется классификация В.В.Чаленко (1998), которая в каждой системе органов различает несколько степеней повреждения: компенсированную и декомпенсированную недостаточность, органную несостоятельность. Аналогичные подходы к оценке тяжести полиорганных нарушений имеются в классификации Д.Н.Сизова (1998) и А.Л.Левита (2000). Исследования, построенные на основе градации критериев, неизбежно привели к определению балльной оценки изменений. Несмотря на универсальность патологического процесса, для различной патологии характерна индивидуальная «конструкция» полиорганной дисфункции [Сизов Д.Н., 1998; Чаленко В.В., 1998; Левит А.Л., 2000].

Глава V

Классификации перитонита

Разработанные классификации перитонита раскрывают новые принципы и подходы к лечению этой патологии, однако, углубление понимания всё-таки не позволяет приблизиться к постоянно ускользающему удовлетворению от результатов лечения этих больных [Lenzmann R., 1909; Шлапоберский В.Я., 1958; Белокуров Ю.Н., 1987].

История систематизации перитонита является примером поэтапного развития и усложнения понимания законов развития этой патологии. Принципы, заложенные в основу каждой классификации, основывались на клинически значимых параметрах и определяли отношение к диагностическим и лечебным мероприятиям.

Определение перитонита: перитонит - это воспаление брюшины, сопровождающееся не только местными изменениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма, обусловленной конфликтом патогенного агента с брюшиной. Практически всегда перитонит развивается как осложнение воспалительного заболевания какого-либо органа брюшной полости, его перфорации или травмы.

Подходы к классификации знаний о перитоните начали рассматриваться в конце XIX века в работах русских и зарубежных авторов. M.Kirschner, J.Miculicz, H.Kümmel, В.А.Оппель, И.И.Греков, С.И.Спасокукоцкий были едины в хирургическом подходе к лечению перитонита. В дальнейшем вплоть до 40-х годов прошлого века активно обсуждался вопрос о целесообразности дренирования и промывания брюшной полости в ходе операции по поводу перитонита (С.П.Фёдоров, (1901); С.И.Спасокукоцкий, (1924); H.A.Ch.A.Hartman (1927); M.Kirschner (1929); В.С.Левит (1932); В.Н.Шамов (1936)). Вслед за изобретением A.Flemming пенициллина (1944), давшим начало эре антибиотиков, последовали многолетние обсуждения эффективности этой группы препаратов, результаты которых подвёл В.С.Левит (1958) на I Всероссийском съезде хирургов. Признав эффективность антибактериальных средств, он акцентировал внимание на постепенном снижении эффекта пенициллинов и на необходимости более глубокого изучения патогенеза перитонита [Lenzmann R., 1909; 1912; Савчук Б.Д., 1979].

Большинство клинических классификаций перитонита построены на основе этиологического фактора, интраабдоминальных проявлений инфекции и стадии (или фазы) развития патологического процесса [Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996]. Наиболее известная историческая классификация перитонита была предложены J.Mikulicz (1886), который выделял септическую, гнойную, прогрессирующую фибринозно-гнойную и местную (ограниченную) формы заболевания, и А.Д.Павловским (1887), который, основываясь на характере экссудата, выделял сухую, серозно-кровянистую, серозно-гнойно-фибринозную, чисто гнойную и переходные формы перитонита. Разделение перитонита по степени распространения гнойного экссудата в брюшной полости впервые было предпринято в немецкой литературе Sprengel (1906), который выделил «свободные» и «местные» формы. Понятие о стадийности перитонита ввел И.И.Греков (1912), который выделил в течении заболевания три стадии: раннюю, позднюю и конечную. Наиболее простой критерий для классификации перитонита, который учитывался в классификации И.И.Грекова (1912, 1914), - это фактор времени. Эта классификация явилась результатом сопоставления визуальной оценки состояния брюшной полости и времени развития перитонита и имела три градации: до 12 часов; 3-5 суток; 6-21 сутки. Но изолированным фактором времени трудно объяснить все особенности развития заболевания, что и явилось поводом для поиска дополнительной информации, характеризующей его патологические звенья. Поэтому уже в работах начала XX века обсуждались термины «разлитой», «диффузный» [Греков И.И., 1912].

Классификация перитонита по И.И.Грекову
Перитонит
СУХОЙ (перитонеальное гнилокровие)	ГНОЙНЫЙ (фибринозно-гнойный)
Ø Ранняя стадия
Ø Поздняя стадия
Ø Конечная стадия

Н.И.Напалков (1927) предложил различать стадии перитонита в зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта, как системы органов, принимающей первый удар инфекции. В первой стадии, по мнению Н.И.Напалкова, наблюдаются спазмы привратника и усиление сокращений тела желудка, что проявляется многократной рвотой. Во второй стадии возникает парез и паралич желудочно-кишечного тракта. При этом интоксикация, источником которой является как перитонеальный экссудат, так и содержимое кишечника, приводит к срыву детоксикационной функции печени, нарушению водно-электролитного обмена, а в конечном итоге к срыву сердечно-сосудистой деятельности, функции дыхания, к нарушениям свёртываемости крови [Шлапоберский В.Я., 1958]. Фактор времени, как наиболее чётко коррелирующий с результатами лечения, присутствует в публикациях Б.А.Петрова и А.А.Беляева (1958), В.Я.Шлапоберского (1958), В.С.Левита (1961). Наряду с временным фактором развития перитонита эти авторы придают большое значение фактору распространённости и отграниченности перитонита. Б.А.Петров и А.А.Беляев разделяют течение перитонита по времени на три стадии: 12-72 часов, 73 часа – 5 суток, 5-10 суток, что соответствует, по мнению автора, стадиям компенсации, субкомпенсации и декомпенсации защитных механизмов [Петров Б.А., Беляев А.А., 1959].

Классификация перитонита по В.А.Попову
Гнойный перитонит
МЕСТНЫЙ	РАЗЛИТОЙ
Ограниченный (перитонит, абсцесс)
Неограниченный (локализация в одной анатомической области)

В.Я.Шлапоберский разделяет течение болезни на четыре стадии: на первых этапах возникает реакция брюшины при сохранении её всасывательной способности и интоксикация; в дальнейшем происходит генерализация инфекции брюшной полости, снижение её всасывательной способности, нарушение венозного оттока в портальной системе, парез кишечника и соответствующая симптоматика.

Классификация перитонита по Б.Д.Савчуку
Гнойный перитонит
МЕСТНЫЙ		РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Ограниченный		Диффузный
Неограниченный		Разлитой
Стадии перитонита
(по аналогии с классификацией К.С.Симоняна, 1971г.)
Реактивная стадия Первые 24 часа	Токсическая стадия 24 часа – 72 часа		Терминальная стадия более 72 часов

Третья и четвёртая стадии являются отражением фактора исхода заболевания – обратного развития, отграничения перитонита и, как альтернативы, критическим прогрессированием ухудшением состояния, заканчивающимся летальным исходом. В.С.Левит считал важным фактор отграничения (или неотграничения) перитонита вне зависимости от его первичной распространённости и доказывал применимость термина «диффузный перитонит», не отрицая влияния характера экссудата брюшной полости [Шлапоберский В.Я., 1958; Савчук Б.Д., 1979].

К.С.Симонян доказывал, что распространённость перитонита не играет существенной клинико-диагностической и прогностической роли и предложил идею стадийности перитонита и разделение его течения на три стадии – реактивную, токсическую и терминальную, временные характеристики которых, соответственно, до 24 часов, 24-72 часа, более 72 часов. Сейчас можно сказать, что временные критерии далеко не всегда соответствуют предложенным стадиям перитонита. Кроме того, так как первые две формулировки имеют отношение к патофизиологии перитонита, а последняя – к его прогнозу, классификацию нельзя назвать идеальной, однако следы этого подхода можно наблюдать и сейчас, в том числе в работах, посвящённых классификациям. Необходимо отметить, что понимание стадийности развития перитонита способствовало выбору правильного направления исследований, а сама классификация К.С.Симоняна является точкой отсчёта в современном понимании проблемы перитонита [Симонян К.С., 1971].

Классификация перитонита по В.Д.Фёдорову
Распространённость перитонита
МЕСТНЫЙ	РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Ограниченный	Диффузный
Неограниченный	Разлитой
	Общий
Характер экссудата
Серозный Серозно-фибринозный Гнойный

В классификации В.Д.Фёдорова (1974) предпринята попытка уточнения критериев распространённого перитонита, который разделён на «диффузный» - менее двух этажей брюшной полости, «разлитой» - более двух этажей брюшной полости и «общий» - тотальное воспаление брюшины [Фёдоров В.Д., 1974].

Классификация М.И.Кузина (1978) отличается от предыдущей классификации не только объединением разлитого и диффузного перитонита в одну группу, но и определением стадии развития болезни, определённой по ряду клинических и лабораторных маркеров. Данная классификация имеет серьёзную клиническую аргументацию, тесно смыкающуюся с учением об абдоминальном сепсисе.

Б.Д.Савчук не смог полностью отойти от элементов классификации К.С.Симоняна, но особое значение придавал принципу распространённости гнойного воспаления брюшной полости [Савчук Б.Д., 1979]. Деление перитонита на местный и распространённый действительно стоит признать тактически целесообразным, так как более детальное деление на практике часто носит субъективный характер. Отсутствие общепризнанных критериев понимания терминов «диффузный» и «разлитой» несколько уменьшают ценность данных классификаций. Последний аргумент явился поводом для упрощения классификаций В.Д.Фёдорова и Б.Д.Савчука, что и было выполнено В.А.Поповым. По мнению этого автора, этиологический фактор вместе с видом перитонеального экссудата в значительной степени определяет характер и течение перитонита. Кроме этого важным критерием течения перитонита В.А.Попов считал наличие компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функции органов – без дисфункции систем органов, с моноорганной дисфункцией, с полиорганной (две системы и более) дисфункцией [Попов В.А., 1985].

Классификация перитонита по М.И.Кузину
Перитонит
МЕСТНЫЙ	РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Ограниченный	Разлитой или Диффузный
Неограниченный	Общий (тотальный)
Стадии перитонита
Реактивная стадия Токсическая стадия Терминальная стадия
Первая 24-48 часов Вторая 12-72 часа Третья более 24 часов

Попытки классифицировать перитонит по степени тяжести (эндо)токсикоза имеют свою объективную основу; они предпринимались на разных этапах исследований [Гостищев В.К., 1992]. Степени тяжести в этих классификациях зависели от количества поражённых систем органов. В классификации В.К.Гостищева (1992) наравне со стадией заболевания и временным критерием за основу взяты: распространённость перитонита, характер экссудата, источник перитонита. Несогласованность терминологии в отношении распространённости и характера экссудата оставляет поле для доказательного обоснования других критериев. Существенной составляющей классификации является привязка времени развития перитонита к симптомокомплексу абдоминального сепсиса и важным клиническим рекомендациям по хирургической тактике и формулировке диагноза [Гостищев В.К., 2002].

Классификация перитонита по В.К.Гостищеву
Распространённость перитонита
ОГРАНИЧЕННЫЙ	РАСПРОСТРАНЁННЫЙ
Характер экссудата	Источник перитонита
Гнойный	Острые воспалительные заболевания
Желчный	Травма органов брюшной полости, забрюшины
Каловый	Послеоперационные осложнения
Смешанный	Неустановленная причина
Стадии перитонита
Первая 6]-8] часов Вторая 8]-24] часа Третья 24]-48] часов Четвёртая 48 ] -96] часов

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 424; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!