ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПОДРОСТКОВ 3 страница

Комментарий к данному случаю. Здесь злой гном — это дед, за­претивший ей говорить об автомобильной аварии и жестоко по­давлявший любые проявления женственности у внучки, лебедь — психотерапевт, работавший с ней.

После определения «мишеней» психотерапии наибо­лее подходящие приемы для работы с подростками возни­кают по ходу дела. Это зависит от опыта психотерапевта.

Для молодых, начинающих психологов мы предлагаем ис­пользовать «решетку Лазаруса» или разделять приемы, ко­торые в большей степени влияют на одну из сфер лично­сти подростка (эмоциональную, когнитивную или поведенческую).

Приемы интегративной психотерапии основаны на изменении неадекватных стереотипов поведения, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией, представлений, которыми личность реагирует на внешние события.

Кроме того, одна из принципиальных задач каждой техники — изменить дисфункциональное мышление. На­пример, если в начале терапевтического вмешательства клиент сообщает, что его ничто не радует, а после прове­дения курса занятий меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена.

Остановимся на наиболее часто применяемых приемов для работы с подростками, имеющими эмоциональные и поведенческие расстройства.

11

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ И ПРИЕМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Поведенческие и когнитивные приемы

Каждый психотерапевт, работающий в интегративной модели, использует свои излюбленные приемы и технику. Остановимся на наиболее распространенных приемах, хо­рошо зарекомендовавших себя у российских подростков.

> Поведенческие приемы, усиливающие или ослаб­ляющие проблемное поведение, см. в табл. 8 и 9.

Таблица 8

Методы редукции поведения

Название метода		Описание
\		2
Погашение		Отказ в подкреплении, следующий за несо­ответствующим поведением
Смена стимула		Изменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего по­ведение предшествующего стимула)
Наказание		Предоставление мягкого аверсивного сти­мула (aversio — отвращение), следующего после неадекватного поведения
Выключение пози­тивного подкрепле­ния (тайм-аут)		Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного пове­дения
1	2
Сверхкоррекция	Восполнение клиентом потери и внесение дополнительной платы
Дифференцирован­ное положительное подкрепление	Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемым
Постепенная подго­товка к аверсивному стимулу (десенсиби­лизация)	Постепенное погружение в псйхотравми-рующую ситуацию в состоянии безопасно­сти и релаксации
Скрытое моделиро­вание, реципрокная ингибиция	Предоставление в воображении избегаемого объекта и противоположного по вызывае­мой эмоции
Моделирование	Демонстрация поведения для копирования
Ролевая игра	Проигрывание соответствующего поведе­ния, ситуации, конфликта с альтернатив­ными вариантами

Таблица 9

Методы, усиливающие поведение

Название метода	Описание
Позитивное под­крепление	Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желае­мым поведением
Негативное под­крепление	Удаление стимула (аверсивного или угрожаю­щего события), следующего за желаемым пове­дением
Планируемое иг­норирование	Терпеливое игнорирование родителями «пло­хого» поведения подростка
Жетонная систе­ма	Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое — штрафуется
Моделирование	Нахождение кого-либо, на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверен­ного поведения	Уверенность обладает, противообусловливаю-щим характером пассивному поведению
Когнитивные методы	Обучение рациональным, альтернативным спо­собам восприятия действительности и решения проблем

> Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несо­вместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несо­вместимы, они не могут возникать одновременно, и один уступит дорогу другому. К такому методу относится сис­тематическая десенсибилизация Волъпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.

Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широ­кое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое пове­дение чаще всего определяется тревогрй. Действия, со­вершаемые в воображении, можно приравнять к действи­ям человека в реальности. Вооображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например, гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.

Эмоционально-стрессовыми методами работы с фо­биями являются следующие поведенческие техники: на­ воднение, . имплозия, парадоксальная интенция, методика вызывания гнева. В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использовании техники наводнения существует такая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование принципов терапии, ознакомление со скрытыми уходами При тренинге, погружение в реальную ситуацию, повтор­ные погружения в реальную ситуацию в соответствии с

программой, закрепление позитивных стереотипов пове­дения.

Репетиция поведения. Психолог воспроизводит с кли­ентами альтернативные способы поведения в определен­ных ситуациях. Работу можно записать на аудио- или ви­деомагнитофоны, дома рекомендуется прослушать или просмотреть запись еще раз. Закрепить на практике при­обретенные навыки в реальных ситуациях.

> Моделирование. Этот прием используется в поведен­ческой психотерапии с 50-х годов и заключается в предос­тавлении клиенту фигуры,'модели, которая отсутствует в его поведенческом репертуаре. Модель может помочь про­явить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает клиенту воз­можность научиться поведению, которого ему недостает. Репетируя поведение, можно спросить другого человека, что он чувствует по поводу поведения его клиента. Этот аспект моделирования отражает поведенческую функцию приобретения. Моделирование помогает клиенту распо­знавать, где и как можно применять новые способы пове­дения (поведенческая функция различения и облегчения). Следующей особенностью моделирования является способность уменьшать тревогу и страх и в конечном ре­зультате — повышать уверенность (дезингибиторная функ­ция). Например, тревожные клиенты очень боятся воспро­извести определенные виды поведения (позвонить в какое-нибудь учреждение по телефону). Моделирование помогает им поупражняться в таком поведении в менее стрессовой обстановке и с поддержкой психотерапевта. В последние годы для целей моделирования стали использо­ваться клинические ролевые игры.

Жонтроль стимула. Отсутствие   или присутствие

определенных стимулов определяет частоту, с которой встречается данный вид поведения у клиента. Учащимся, которые стараются улучшить результаты в учебе, рекомен­дуется устранить со своего рабочего стола отвлекающие стимулы и сидеть за ним только во время выполнения учебных заданий.

> Систематическая десенситизация. Психолог на фо­не предварительно проведенной релаксации постепенно погружает клиента в вызывающие страх ситуации. Для преодоления избегающего поведения можно использовать многие дополнительные методы, такие как репетиция це­ли или развитие копинг-воображения.

Применение метода редукции поведения — системати­ческой десенситизации — в рамках индивидуальной пси­хотерапии, где прогрессивная мышечная релаксация была первым элементом лечения, демонстрирует следующее на­блюдение.

-■

с> Учебный пример № 11.

Миша К., 13 лет.

Обратилась мать с жалобами на перепады настроения у сына, страх посещения школы, «пачкание штанишек».

Наследственность отягощена алкоголизмом по линии матери, психопатическими чертами характера по линии отца (дед умер от пневмонии, когда мальчику было 11 лет); бабушка и отец мальчи­ка заикались; отец до 22 лет состоял на учете в психоневрологиче­ском диспансере в связи с эпилепсией; по характеру требователь­ный, аккуратный, тревожный, контролирующий, работает часов­щиком.

Родители матери и отца были против их брака. Сначала моло­дожены жили со свекровью, которая работала воспитателем в дет-

ском саду. Хотела только внука («если не мальчик — выгоню из дома»).

Мальчик родился от первой беременности, вес при рождении — 4100 г, до 1 месяца ребенка кормили из рожка, мать лечилась в больнице по поводу сепсиса. По возвращении матери ребенок сра­зу перешел на грудное кормление. Мальчик рос спокойным. Свек­ровь следила, чтобы мать не давала ему плакать. В 11 месяцев по­казывал, что необходим горшок. Освоил навыки туалета к 3 годам. Речь — с запозданием, на 2-м году произносил слова. В 1 год 7 месяцев возник стеноз гортани, существовала угроза смерти. По­сле выписки из больницы сразу заговорил и повторял стихи. В возрасте 2 лет у ребенка возникла трещина заднего прохода, из-за чего стал бояться горшка. С 3°лет в течение нескольких месяцев молчал, затем стал заикаться. Заикание прошло к 5 годам после занятий аутогенной тренировкой. Мать вышла на работу, когда мальчику исполнился один год, с ребенком сидела свекровь, кото­рая опекала его от столкновения с реальной обстановкой: «не хо­ди, упадешь, разобьешься». Гулял отдельно от детей. Основное слово у бабушки — «должен». Мальчик был послушным. Один месяц перед школой посещал группу общего развития, свекровь считала мальчика «недоразвитым», боялась, что он попадет в спецшколу. К 6 годам мальчик знал много стихов, читал, считал. В школу пошел во время, первого сентября, и несколько последую­щих дней плакал, затем «долженствование» победило. Трудности возникали в общении с детьми, особенно на переменах. До 6 клас­са учился хорошо. В это время семья переехала в квартиру родите­лей матери.

С 6—7 класса стал больше уставать, не хочет ходить в школу, впервые появились «испачканные штаны». Любит быть один, за­нимается вырезанием из журналов картинок, танцует в одиночест­ве под старые пластинки, собирая их на помойке. В классе — оди­ночка, но его не обижают. Не любит мыть лицо. В ванной моется только сам. Протестует против новых вещей, новых мест и новых людей. В классе некоторые считают его умным, но он старается избегать деятельности, связанной с коллективной работой (напри­мер, совместный доклад). В этом был схож с отцом, с ним прово­дил воскресенья.

Характеристика из школы. «Мальчик очень тихий, самостоя­тельно инициативу не проявляет. Постоянно находится в состоя­нии тихой паники, что его могут вызвать, спросить, дать какое-либо задание. Год—два назад мог дойти до истерики, если ему не удавался ответ на заданный вопрос. Не смотрит собеседнику пря­мо в глаза, слегка отвернувшись, смотрит в сторону, плечи при­подняты, голова втянута. Общается с немногими одноклассника­ми, на переменах стоит около класса. На уроках физкультуры часто бывают сложности при выполнении упражнений.

В этом году значительно снижается успеваемость. По словам учителей-предметников, Миша успевает за счет системности имеющихся знаний, но запас сейчас почти не пополняется, учить­ся становится труднее».

Объективно: в контакт вступает настороженно; очень трево­жен, зажат; боится неизвестности, неопределенности. Пугается мысли, что его отрицательно оценят. Исполнителен, педантичен. Интеллект соответствует возрасту, образованию.

Результаты психологического обследования. Мальчик во время исследования собственной инициативы не проявляет, неуверен в себе, чувствителен к реакции взрослого: реагирует повышением интеллектуальной продуктивности на элементарную поддержку, поощрение. При обследовании на первый план выступает значи­тельное снижение функциональной активности внимания: время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, выявляются выраженные трудности концентрации внимания (в корректурной пробе 95 ошибок при норме — до 20), обнаружива­ется истощаемость психических процессов гипостенического типа. Отмечается также ослабление памяти (кривая запоминания: 5, 7, 7, 8, 9 слов из 10; отсроченное воспроизведение — через час — 5 слов).

Общий уровень интеллектуальных функций соответствует средней норме (109). Мальчику легче даются практические дейст­вия (невербальная оценка — 112), в то время как при выполнении вербальных заданий испытуемый менее успешен, структура интел-

лекта неравномерна. Причина этого кроется в суженном словар­ном запасе, заниженном объеме внимания и памяти.

Цветовой тест отношений. Имеет место блокировка потреб­ности в активных действиях и агрессии (отвержение красного цве­та в раскладке), отношение к себе — 12 баллов, к маме — 11 баллов, к дедушке — 26 баллов, к бабушке — 6 баллов, к папе — 7 баллов, к школе — 22 балла, к другу — 10 баллов, к семье — 7 баллов. При исследовании самооценки методом рангов себя в восьмицветной раскладке поставил на 6-е место.

Данные ЭЭГ. Регистрируются общие изменения электрической активности головного мозга, указывающие на снижение функцио- ,. нального состояния коры и подкорково-стволовых структур. Ло­кальные изменения по типу ослабления функции в подкорковых отделах правого полушария. Раздражение ствола мозга с преиму­щественным вовлечением центрально-теменных и височных отве­дений обоих полушарий. Под действием гипервентиляции эти из­менения приближаются к пароксизмальным (с большей выраженностью компонентов раздражения слева). Характер выяв­ленных изменений не исключает их органическую природу (с бо­лее давним и глубоким захватом правого полушария).

Подросток включен в процесс психотерапии. На первом заня­тии начато овладение методикой мышечной релаксации, упражне­ния рекомендовано закрепить дома. На втором занятии клиент со­ставил иерархию своих страхов.

1. Подходить к телефону, когда он звонит.

2. Разговаривать с незнакомыми людьми по телефону.

3. Звонить малознакомым людям по' телефону, даже многим одноклассникам.

4. Спрашивать у продавца ту или иную вещь.

5. Играть с одноклассниками, кроме Павлика.

6. Разговаривать с незнакомыми людьми.

7. Поехать куда-нибудь одному на транспорте.

8. Встречаться с хулиганами, задирами.

9. Купаться в канале, плавать в бассейне.

Каждое занятие включало в себя проработку одного из страхов в рамках систематической десенсибилизации по Вольпе с провер­кой in vivo; рассмотрение домашних заданий и работу с ними;

стимуляцию совместной деятельности отца и сына; самостоятель­ную стирку трусов и носков; производился поиск ресурсов и при­соединение к будущему.

Домашние задания включали в себя следующие темы: «Как распознать, что я хочу», «Что такое удовольствие», «Моя семья». Давались совместные задания сыну и матери, например, «Как я узнаю о своих чувствах, что происходит в моем теле». Предлага­лось также завести дома грушу или поролоновую подушку для выражения агрессивных эмоций, которые мальчик не умел вы­ражать.

Приводим пример домашнего сочинения мальчика.

«Живем мы в городе Санкт-Петербурге на проспекте Славы. Живем мы все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабушка с дедуш­кой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, ба­бушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вечером я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понравилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится: И петом это приходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раз­дражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть телевизор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка ни нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это пре­вращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно ма­ма, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят — отстань от нас — мы сами справимся без тебя. Б конце концов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них быва­ют частые, и продолжительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не бурная, а

средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабуш­кой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем».

В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повыси­лась самостоятельность. С клиентом всего проведено 12 занятий с периодичностью два-три раза в месяц.

> Методы самоконтроля. Методы самоконтроля ба­зируются на принципах оперантного обусловливания с использованием  других. когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту  удается использовать принципы теории научения для изменения поведения клиента, то предполагается, что и сам клиент в состоя­нии это сделать.

Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственно­сти за результат. Клиент развивает новые стратегии совла-дания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его пове­денческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать .учебу, повышать уверенность в себе и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы само­наблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепле­ния.

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 111; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!